誘導排卵 – 謝宜庭中醫師

在不孕的夫婦中有18-25％與排卵障礙相關，世界衛生組織（WHO）將不同種類的排卵障礙分為三類：（整理在圖一）

排卵障礙.png

圖一　排卵異常的分類　由UpToDate－Overview of ovulation induction整理

有些學者除了這三類外另外將高泌乳素血症造成的無排卵（Hyperprolactinemic anovulation）列為第四類，佔無排卵婦女的5％至10％，因為高催乳素血症抑制促性腺激素分泌，可使用多巴胺激動劑（dopamine agonists），Bromocriptine，進行治療，起始劑量為每日1.25mg，使用劑量可每周以1.25mg往上加，直到正常月經來潮，血清中泌乳激素（Prolactin）濃度在2-3週內顯著降低。副作用會有噁心，嘔吐，頭痛，姿勢性低血壓等。

如何誘導排卵（Ovulation Induction）？

可分為口服藥物與非口服藥物兩種。

口服藥物治療

Clomiphene citrate（商品名Clomid快樂妊錠每顆50mg）

選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulators (SERMs)），與雌激素受體結合的競爭性抑製劑，具有混合性激動劑（agonist）和拮抗劑（antagonist）活性。作用在下視丘，結合下視丘雌激素受體，阻斷雌激素的負回饋作用，使GnRH分泌增加，FSH與LH分泌增加，促進濾泡群發育。
通常在月經週期的第五天，50％的患者以每天50mg的劑量進行5天，若在第一個治療週期中不發生排卵，則劑量增加至100mg。此後，劑量以50mg的增量增加至150mg的最大每日劑量（100mg是美國食品和藥物管理局（FDA）批准的最大劑量，美國生殖醫學學會（ASRM）表明劑量> 100mg對臨床妊娠率幾乎沒有影響），若加到150mg，應進一步評估，最後一劑投藥後的五到十天排卵，可於投藥後的六到七天進行超音波監測。作用時間短，口服後51%會在5天之後排出。
副作用包含熱潮紅，腹脹，噁心嘔吐，乳房痛，頭痛，掉頭髮，造成卵巢過度刺激（OHSS）的情況不多，治療週期會導致子宮內膜薄，會影響胎兒著床。

Metformin

透過對高胰島素血症的修正，對PCOS的婦女可增加月經週期性和改善自發排卵。

Aromatase inhibitors (letrozole)

芳香酶抑制劑，阻斷雄性素轉成雌激素的過程（testosterone and androstenedione to estradiol and estrone），進而減少雌激素對垂體的負回饋機制，增加FSH分泌
於PCOS（BMI≥30kg / m2）的肥胖婦女，會將其作為第一線用藥（BMI <30 kg / m2以Clomiphene citrate做第一線用藥）

非口服藥物

脈衝式GnRH治療（PULSATILE GnRH THERAPY）

使用輸注幫浦（infusion pump）可以刺激內源性促濾泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）的產生（連續釋放則會降低其產生），靜脈注射（IV）途徑優於皮下途徑。為了模擬GnRH的正常脈衝釋放，脈衝間隔為60〜90分鐘。
IV給藥每一脈衝5-10mg，注射部位要小心腫脹，疼痛或紅斑。

促性腺激素治療（GONADOTROPIN THERAPY）

從絕經後婦女的尿液中提取促性腺激素（人類絕經期促性腺激素human menopausal gonadotropins，hMG），其中黃體生成激素（LH）與促濾泡激素（FSH）的生物活性比例為1 ：1，以及純化的重組人類FSH（recombinant human FSH，rhFSH）
建議劑量頭五天以150IU肌肉注射或皮下注射之後依個別反應處理，若是有先使用GnRH促效劑做處理起始劑量為225IU，每日投予直到雌激素濃度超過100pg / mL，之後以相同劑量，並用超音波監視濾泡大小及數目，濾泡每天以2-3mm速度成長，當濾泡直徑為18mm或血清雌激素濃度為200pg / mL（734pmol / L），可給予hCG作為排卵觸發劑。(重組hCG的劑量為250 mcg似乎與標準劑量的尿液提取的hCG（5000〜10,000IU）相當。
如果存在三個或更多個大於15mm的卵泡，應停止刺激，以防止卵巢過度刺激症候群（Ovarian Hyperstimulation Syndrome）。