十二月 2017 – 謝宜庭中醫師

此篇文章內容為106/12/16 早上中國醫藥大學附設醫院中醫健康講座整理

（感謝護理師明玉姐姐的攝影）

為甚麼會選擇這個主題呢？

主要是因為身邊的長輩們，或是門診碰到的姊姊媽媽們，都對這個時期有些許的懼怕，有些人會擔心停經後變老變醜，肥胖還是線條的改變；另外這個時期剛好孩子們長大，較早工作的人，遇到退休，空巢期等心理和生活腳步的調適，另一方面荷爾蒙的缺乏也會影響生理與情緒上的調控。

另一方面這次演講很重要的一點是探討男性更年期，與比較男女之間的差異，讓夫妻叔叔阿姨們能夠更了解彼此面臨的下一個階段！

更年期的定義？

女性更年期稱作「Perimenopause」Peri有周圍的意思，menopause是絕經的意思，也就是圍繞絕經周圍的時期；另外還有也稱作「Climacteric!」也就是重要轉折點的意思，可見這個時期相當重要！對女性而言這個時期是從具有生殖能力逐漸進入不能生育的過渡時期，並非單點！

女性更年期的機轉

（正常女性內分泌的調控部分可以參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育）

停經前的2-8年女性卵巢會不規則的排卵，加速卵泡流失，此時無法分泌足夠的黃體素導致月經縮短；卵巢所分泌的動情素少不足以刺激月經生長以致停經，從更年期症狀到停經平均長達四年。

女性更年期機轉.png

圖一　女性更年期的機轉　由更年期醫學整理

男人也有更年期？

一般人都認為更年期是婦女獨有，因為女性有月經較容易發現變化，但事實上，因為年紀造成體內荷爾蒙的改變，不單只有女性才有，男性也是會有的。

男性更年期又稱作「ADAM ，Androgen decline in the aging men」指的是在男性40歲開始，睪固酮下降的狀態。

（可參考：中年男子危機　體力身材性致差－談男性更年期（上）與中年男子危機　體力身材性致差－談男性更年期（上））

男v.s女更年期

男性更年期相對女性而言是比較漸進性的，盛行率也相對稍低，大約佔百分之二十到三十五的男性；另外不同於女性受孕能力會下降得很快，男性仍稍維持生殖能力。

男女更年期症狀有哪些？

可以分成，新陳代謝變化，自主神經變化，神經精神系統變化，泌尿道症狀四個層面。

另外也可以分成急性與慢性症狀：

急性症狀.png

男性方面：

男性方面1.png

男性方面2.png

男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加，使體內的二氫睪固酮（DHT）濃度升高，攝護腺因長期受到刺激，因而產生良性攝護腺增生。

部分圖片來源自：https://www.medpartner.club/benign-prostate-hyperplasia-cause-treatment/

男女症狀比較：

男女症狀比較.png

西醫的診斷？

女性：抽血 : Estradiol數值：< 30 pg/mL ，但此值在完全停經後才會有改變。 FSH：一般而言，在進入更年期會有大大的提升（> 40 IU/L）
男性：抽血：於早晨進行抽血檢查：當患者的睪固酮濃度過低（濃度低於10.5 nmol/L ( 300 ng/dL)），即可診斷病人罹患睪固酮缺乏。問卷篩檢：利用問卷量表，評估是否出現男性更年期的老化症狀、男性荷爾蒙低下症，老年男性症狀評分表（Aging male symptoms score）。

西醫的治療？

女性：荷爾蒙補充療法：單獨使用雌激素（Estrogen alone）; 週期性使用雌激素與黃體素（E + 12 d/ m P）;連續性使用雌激素與黃體素（E + P）
男性：睪固酮替代療法。

不論男性女性，改變生活型態，心理調適，健康飲食，攝取纖維素，運動，補充鈣質都是很重要的！

可以攝取含有植物性雌激素的營養補充品，植物性雌激素總共有三大類成份，第一為大豆異黃酮，其餘兩類為香豆雌酚與木酚素。

男性在攝護腺方面也可以使用鋅（補充攝護腺與精液微量元素，像是南瓜子），茄紅素（番茄、木瓜、西瓜、葡萄柚、芭樂），硒（協助攝護腺荷爾蒙代謝，大蒜、洋蔥、鮪魚、綠花椰菜、香菇）等。

中醫觀點？

生殖方面

中醫對於生殖方面的論述來自黃帝內經，可以看到男性與女性稍有不同。

中醫生理.png

整個性腺軸的機轉與中醫生理的比較可以由上圖顯示（由中醫婦科學整理）

由於腎精匱乏，腎氣日衰，天癸漸竭，氣血由盛而枯，形體由強而弱，生育能力由旺而衰，生命即從壯年步入老年。氣血之充盛，陰陽之協調，又有賴於心、肝、脾諸臟的功能，功能失常促使更年期綜合徵的發生。

常見的證型有：

心腎不交：腎水虧虛於下，不能上濟於心火，心火亢於上，不能下交於腎，臨床表現為心煩，失眠，多夢，遺精，腰痠腿軟，潮熱盜汗，目眩耳鳴，或心悸，或咽乾，常使用天王補心丹加減，養心安神、滋陰清熱。
腎陰不足：腎陰液虧損，或有虛火上亢，臨床表現為五心煩熱，失眠盜汗，口乾咽燥，足跟痛，腰膝酸軟，遺精，女子崩漏，常使用六味地黃丸加減，滋補肝腎。
肝陽上亢：陰不涵陽以致陽不潛或肝氣升發太過，陽氣浮動於上，臨床表現為頭暈，頭微脹、痛，目眩畏光或視物不清，泛泛欲嘔，喜靜，或兼見面紅、耳鳴、口舌乾燥等症，常使用天麻鉤藤飲加減，平肝潛陽。
腎陽不足：元陽不足、氣化無權而出現的溫煦失職、水濕內盛以及性機能衰弱等，臨床表現為畏寒，面白、腰膝酸冷、小便清長或遺尿，浮腫以腰以下為甚、陽萎滑精等，常使用右歸丸加減，溫補腎陽、填精補血。
脾腎陽虛：腎虛衰，不能溫養脾陽，導致脾陽亦虛；亦有脾陽久虛，不能運化水谷精氣以充養腎，遂致腎陽亦虛，臨床表現為面色白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腹中冷痛，腹部脹，久瀉久痢，甚或五更泄瀉，下利清谷，小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓；或見小便頻數，餘瀝不盡，或夜尿頻，常使用四神丸，溫補脾腎，澀腸止瀉。

更年期養生可使用：

以浮小麥 60 公克泡茶，可改善血管收縮失調症狀。
泌尿生殖器的萎縮症狀：可食黑豆核桃粥，用黑豆 30公克、黑芝麻 30公克、黑精米 60公克、百合 10片、薏苡仁 30公克、核桃 2顆、臼米 60公克全部浸泡 4 小時，蒸煮成粥切忌憋尿預防感染、食用冰品; 輔以凱格爾運動以訓練骨盆底肌肉收縮，亦可雙手摩擦生熱按摩背後腎俞部位。
骨鬆症狀：採低鹽低脂飲食、少喝咖啡，多攝取含鈣食物，需減輕腰部負擔，盡量不要彎腰工作，保持正確姿勢，食療可選巴戟杜仲排骨湯，巴戟天、杜仲、核桃肉、排骨，燙 2小時，食肉飲湯。

Reference：

更年期醫學李奇龍教授主編合記出版社
UpToDate—Overview of testosterone deficiency in older men
UpToDate—Male reproductive physiology
男性更年期—家庭醫學會
台灣男性學醫學會
男性更年期的中醫療法傳統醫學雜誌第18卷第一期
男性更年期症候群的中醫診治北市中醫會刊70期
男性更年期之中西醫文獻回顧北市醫學雜誌　第 6卷　第4期，2009
更年期綜合徵林秀娟；中醫婦科醫學雜誌 16期 ( 2012/06) , 89-94
更年期之中醫調理郭惠雯；中醫婦科醫學雜誌 21期 ( 2017/06) , 77-82
更年期症候群之中醫治療病案報告吳宜芳(Yi-Fang Wu) ；陳怡如(I-Ju Chen) ；楊素卿 (Yang-Su Ching) ；廖麗蘭(Li-Lan Liao) ；許中華(Chung-Hua Hsu) ；中醫內科醫學雜誌 11卷1期 ( 2013/06) , 61-71

全身的器官都有可能影響性功能，且其表現在心理上與大腦息息相關，因此在治療時需要考慮到患者的背景，心理及身體機能狀態。

性器官的解剖

陰莖本身包含兩根陰莖海綿體（corpus cavernosa）與一個尿道海綿體（corpus spongiosum）海綿體，前者附著於骨盆骨有固定的作用，後者容納尿道進入生殖橫膈，兩者外包著緊密的白膜（tunica albuginea）內層為環狀走向，外層為縱向，使得陰莖在平時柔軟有彈性，但充血後又可以堅挺不拔。白膜到尿道海綿體時是比較薄的，到龜頭的地方更沒有包覆。

陰莖.png

圖片來源：http://www.phallosan-forte-review.com/wp-content/uploads/2014/10/

圖片來源：https://anatomytopics.wordpress.com/2009/01/07/37-the-anatomy-histology-and-development-of-the-penis/

陰莖動脈來源為內陰動脈（internal pudendal artery），分支為：caverneousal artery， dorsal artery及bulbourethral artery，前者為最主要進入海綿體的充血來源。靜脈方面則為兩個途徑回流：deep dorsal vein與cavernosal vein。因為類似心臟血管系統的一部分，高血脂，抽菸等皆為危險因子，很有可能影響性功能，另外骨盆腔中器官發生感染或是惡性腫瘤手術，也可能引起永久或暫時性的勃起障礙。

動靜脈.png

圖片來源：http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=9&cat2=44&cat3=0&cat4=11&stype=n

圖片來源：https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwjHy6Wg4vHXAhUKFpQKHTpeB40QjxwIAw&url=http%3A%2F%2Fwww.jelendemofest.org%2Fcold-fx-erectile-dysfunction%2Ferectile-corpora.php&psig=AOvVaw0X6aRK7YW5HEPI2Sd_GGh_&ust=1512525177835772

正常的性功能

（可參考：從行房到受精一文）

牽涉到神經生理學包括三個路徑：

神經路徑.png

勃起的形式也有三種：

Psychogenic erection：由性幻想，視覺，嗅覺經由中樞所引起的。
Reflexogenic erection：經由觸摸外生殖器所引起的。
Nocturnal erection：中樞控制的夜間勃起，正常人睡眠中會有四到五次，可做為心因性的診斷根據。

平滑肌內部因為神經末端釋放出NO進入細胞，增加guanylate cyclase的活性使GTP轉變為cGMP使鈣離子由細胞內部排除，引起肌肉放鬆達到勃起。

什麼是勃起功能異常？

勃起功能異常（Erectile dysfunction），無法達到或維持適當的勃起狀態以達到滿意的性行為。
早洩（Premature ejaculation, PE），指的是陰道內射精完成時間（Intravaginal ejaculatory latency time,IELT）變短，90%的病人會在一分鐘之內，腦部管理射精的神經傳導物質為血清素（Seroronin），使用SSRI藥物可以延長時間。其他也可以藉由多層保險套以降低敏感度，或是性交前先手淫射精，可延長二度時間。
逆行性射精（Retrograde ejaculation）精液逆行通過膀胱頸進入膀胱而導致的完全性或部分性射精，可能與糖尿病引起的神經病變，或是前列腺切除術，或是a-blocker有關。

如何評估？

評估勃起功能的問診用以判斷是否有持續性的問題存在，或是為藥物或酒精等造成的短暫性障礙。

病史詢問會包括：

一般病史：糖尿病，三高，是否曾動過骨盆腔的手術（高血壓佔此類患者41.6%，高血脂佔此類患者42.4%，周邊血管疾病，糖尿病則佔20.2%，粥狀動脈硬化，缺血性心臟病，憂鬱症佔11.1%，這些都與此疾病相關）甚至是工作職業等。
性生活史：發生多久？頻率？有性刺激的狀況下堅硬的程度？晨勃？性致如何？與性伴侶的關係？是否是過其他成藥或方法？
藥物服用史：可能影響的藥物如下：ACEI, Antidepreesant, Antifugals, Antiulcer, Beta-blocker, Diuretic, Anti-epileptic,攝護腺藥物, 抗腫瘤藥物等。

理學檢查則包括：外觀體型毛髮分布（像是男性女乳），陰莖外型是否有硬塊或纖維化，包皮是否有包莖結痂，睪丸大小，陰囊水腫，精索靜脈曲張，副睪與輸精管情況，血壓，周邊脈搏（若下肢或是股脈搏缺乏可能與動脈阻塞有關），腹部檢查是否有肝脾腫大（可能與肝硬化等病相關），肛門指診則可排除是否有攝護腺疾病，同時擠壓龜頭看肛門括約肌收縮狀況檢查是否有bulbocavernousus reflex。

實驗室檢查包括：尿液檢查，內分泌檢查（看是否有睪固酮過低的情況），並且藉由LH來判斷是原發性或是續發性，也可以看是否有高泌乳激素的情況，甲狀腺功能異常的情況。

陰莖海綿體藥物注射檢查：一般注射PGE1藥物血管正常者約莫在10-15分鐘後勃起，另外可以搭配都普勒超音波檢查測量動脈的管徑，流速，舒張期的壓力，是否有硬塊。
夜間陰莖試驗：正常男性在每天睡眠時間會有4-6次持續20分鐘的勃起發生在快速動眼期，可區分心因性或是器質性。

問卷評估：

勃起硬度指數(erectile hardness score, EHS)：也就是依硬度分為: 1 分(陰莖有膨脹, 但無硬度)，2 分(有硬度, 但還未達可插入陰道之硬度)，3 分(達可插入之硬度，但並不是完全堅硬)，4 分(達完全堅硬的程度)四個等級。為方便與受試者溝通，還分別用大家熟悉的水果來譬喻，分別以蒟蒻(1 分)，去皮香蕉(2 分)，帶皮香蕉(3 分)，小黃瓜(4 分)為代表。4分屬於正常，3 分及 3 分以下都屬勃起功能有問題。
國際勃起功能指標：您對自己整體性交行為滿意嗎？您嚐試性交時，陰莖勃起的堅硬度可以讓您順利進入女性陰道嗎？性交中，未射精前您可以維持陰莖的堅硬度嗎？從性交開始到結束，您覺得維持陰莖勃起很困難嗎？您對自己整體性交行為滿意嗎？每個問題回答為1-5分當總分低於21分時，可能已有勃起功能障礙的困擾來這裡試試看：http://sdact.tand.org.tw/test/index.asp

如何診斷？

器質性的常為漸進式發生，突發性的與心因性較有關係尤其容易在換新伴侶或是服用新藥時發生，另外若與心因性相關可能在入陰道前突然軟化，因此何時能完全勃起在判斷時非常重要，若有晨勃且自慰時無問題也可能與心因性相關。勃起時若有彎曲變形或是遠端軟弱的問題，可能與peyronie’s disease相關一般彎曲角度在30-45度才會影響。陰莖外傷在外觀上可能顯示瘀青瘀傷或是立即性的軟化。