月份: 七月 2018

婦科

經前好「阿砸」－經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）的中醫觀點之月經週期療法（3）

由謝宜庭中醫師撰寫經前好「阿砸」－經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）的中醫觀點之月經週期療法（3） 有 4 則迴響

（可參考：月經來前好「阿砸」－認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1）與月經來前好「阿砸」－經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）的西醫診斷與治療（2））

（可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育與（續）中老年危機－男女更年期內女性荷爾蒙的機轉）

中醫在對婦科疾病的處理上，常有不錯的療效，相信常常看中醫的女生，應該對於月經週期療法並不陌生，這篇我們講討論一下關於月經在中醫生理當中的意義。

古人有一句話說：婦女首先問經，一月一行，其常也；或先或後，或通或塞，其病也，月經與女生整體的臟腑經絡，氣血，陰陽有密切的關係。

 生殖觀點.png圖一　中醫對生殖的觀點　整理至黃帝內經

 腎主藏系胞主生殖，女子腎氣盛至十四歲左右便促使天癸產生，任脈通，太衝脈盛，月事得以時下，腎氣－天癸－衝任－子宮，這一個軸也就與我們性腺生殖軸所要表現的類似。

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圖二　月經的中醫機轉 圖片來源：https://ppt.cc/fyNaKx

 另外在這一過程中脾主運化生血統血與肝主藏血以維持滋養的功能皆能始子宮之血蓄積以養胎，若未有育孕則透過肝氣的以疏泄，使月經來潮。

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圖三　月經的中醫生理

月經週期的變化也與人體陰陽的轉化有密切關係，陰極陽生，陽極陰生，由滿而溢，定期藏瀉。

 月經週期療法.png圖四　月經週期與月經周期療法　圖片來源：https://ppt.cc/fFvLox

臨床上我們也常根據基礎體溫做藥物的調整

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圖五   月經的陰陽轉化 圖片來源：羅元愷　婦科經驗集

下一篇我們再來討論根據月經週期如何調整不同的經前症候群症狀唷!

Reference：

  1. UpToDate－Epidemiology and pathogenesis of premenstrual syndrome and prementrial dysphoric disorder
  2. UpToDate－Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder
  3. 經前症候群　顏兆雄　當代醫學　第三十二卷　第四期
  4. 經前症候群與經前不悅症　家庭醫學會
  5. 經前症候群　基層醫學　第二十二卷第七期
  6. PMS(經前症候群)與PMDD(經前不悅症)之華人跨文化分析
  7. 羅元愷 婦科經驗集
  8. 夏桂成 中醫婦科學講稿

 

 

婦科

經前好「阿砸」－經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）的西醫診斷與治療（2）

由謝宜庭中醫師撰寫經前好「阿砸」－經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）的西醫診斷與治療（2） 有 6 則迴響

（可參考：月經來前好「阿砸」－認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1））

前面已經說明經前症候群的症狀發生的原因，接下來會在西醫的診斷與治療（2）以及後續中醫的觀點作更深入的討論唷！

西醫如何診斷

首先經前症候群必須與憂鬱跟焦慮症去做鑑別診斷，因為患有憂鬱與焦慮的族群在經前情緒也較容易惡化，但症狀並不會在濾泡中期（經期第六到十天消失），有些症狀嚴重的病人也會請她做症狀日記去評估與判斷月經週期中各個症狀的嚴重程度。

如何處置

在認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1）我們有提到高達百分之八十的女性表示曾在月經前經歷多個生理、心理、或行為上的症狀，另外也有研究顯示出經前症候群的盛行率約佔停經前婦女20-32%，又有百分之5%的女性症狀特別嚴重。

這些人中其中一半輕微可容忍，其餘35-40%為中度或嚴重的症狀，治療目標在於緩解症狀減少對日常或人際所造成的困擾，治療上可分為藥物與非藥物治療經（參考圖一　經前症候群的處置）。

PMS-2

圖一　經前症候群的處置

非藥物治療

  • 飲食與保健營養品：避免精製甜食，高脂肪，與生冷食物，多攝取富含B6（鮪魚，鮭魚，堅果，牛肉，豬肉）；若有身體腫脹的情形要低鹽，避免水分滯留；避免咖啡因，與節制飲酒。
  • 藉由放鬆訓練或是症狀紀錄維持身心穩定度。
  • 小型的研究顯示B6可緩解PMS的症狀，Ｅ可改善乳房疼痛，鈣的補充也有整體狀況改善的研究。

藥物治療

在認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1）我們也有提到說此類症狀與神經傳導物質有關。

  • 可藉由一些抗焦慮憂鬱藥物幫助調節神經傳導物質的分泌與釋放：像是：血清素抗憂鬱劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI)：可能副作用頭痛、性功能障礙、活動力旺盛、無法靜坐、磨牙、跌倒機率上升、消化道出血、失眠、噁心嘔吐、骨質流失、體重增加，腎上腺素再回收抑制劑(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRI)：可能副作用：高血壓、尿液滯留、頭痛、性功能障礙、活動力旺盛、無法靜坐、失眠、噁心嘔吐。需吃二到四周才會發揮藥效。
  • 口服避孕藥改善較多身體症狀而非情緒問題。
  • 促性腺釋放激素促進劑(GnRH agonist)用來抑制排卵達到治療效果
  • 手術治療為不可逆需要再病人不需要生育或是合併癌症的情況下使用。

 

Reference：

  1. UpToDate－Epidemiology and pathogenesis of premenstrual syndrome and prementrial dysphoric disorder
  2. UpToDate－Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder
  3. 經前症候群　顏兆雄　當代醫學　第三十二卷　第四期
  4. 經前症候群與經前不悅症　家庭醫學會
  5. 經前症候群　基層醫學　第二十二卷第七期
  6. PMS(經前症候群)與PMDD(經前不悅症)之華人跨文化分析
婦科

經前好「阿砸」－認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1）

由謝宜庭中醫師撰寫經前好「阿砸」－認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1） 有 8 則迴響

28歲的小雯月經規律，但月經來前常讓她很不舒服。

「醫生，我經痛也不是很嚴重但是就是經前情緒感覺很阿砸，前一個禮拜就會開始腰痠乳脹，渾身不舒服。」

根據統計高達百分之八十的女性表示曾在月經前經歷多個生理、心理、或行為上的症狀，另外也有研究顯示出經前症候群的盛行率約佔停經前婦女20-32%，又有百分之5%的女性症狀特別嚴重。

 甚麼是經前症候群

經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS），相信對許多女生皆不陌生，常常發生在月經週期後半，黃體期時出現生理、心理、或行為及認知功能的症狀，這些症狀會隨著濾泡期與月經來後獲得改善。

（可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育與（續）中老年危機－男女更年期內女性荷爾蒙的機轉）

造成可能的原因與機轉（參考圖一）

這些患者在生理上對月經周期內的雌激素與黃體素波動較敏感，正常卵巢功能周期性引發中樞神經統或其他組織的生化物質分泌，神經傳導物質相互作用引起的

目前與PMS最相關的神經傳導物質為血清素（Serotonin）；內啡肽（Beta-endorphin），GABA和自主神經系統。另外也有發現說鈣質的調節異常也可能在其中扮演重要角色。

這些情況發生在有排卵功能的女性，若子宮切除，卵巢仍存在，仍然會感受到月經週期的症狀。

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圖一 　月經週期　圖片來源：https://medium.com/@bicspuc/menstrual-cycle-an-important-process-of-human-reproduction-e22a4abce2e2

神經傳導物質的功能

  • 血清素（Serotonin）：前驅物質是色胺酸（tryptophan），人體無法自行合成色胺酸，必須由食物中攝取（例如豬肉與雞肉），它通常並不直接刺激別的神經元，反而是調節目標神經元對其他神經傳導物質的反應。
  • 內啡肽（Beta-endorphin）：又叫腦內啡，它能與嗎啡受體結合，產生跟嗎啡、鴉片劑一樣有止痛和欣快感。等同天然的鎮痛劑。
  • GABA：為 γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyric acid）之簡稱，是一種抑制型神經遞質，能阻斷神經細胞間的信息交流，能削弱神經細胞對來自其他神經細胞的興奮信號的反應能力，維持神經系統的總體平衡。

經前症候群常見的症狀有哪些（參考圖二）

臨床上症狀超過150種，這些狀況可能會影響工作或學校平時的活動及表現。

通常每個月會持續平均約六天，常在月經前四天是症狀最嚴重的時候，多數在初經後有輕微的症狀，但隨症狀逐漸加重才就醫，通常在生育晚期會更嚴重，也有發現說有經前症候群的女性在更年期有相對較高比例會有情緒障礙的問題唷！

PMS

圖二　經前症候群症狀　由家庭醫學會資料中整理

Reference：

  1. UpToDate－Epidemiology and pathogenesis of premenstrual syndrome and prementrial dysphoric disorder
  2. UpToDate－Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder
  3. 經前症候群與經前不悅症　家庭醫學會
  4. 經前症候群　基層醫學　第二十二卷第七期
  5. PMS(經前症候群)與PMDD(經前不悅症)之華人跨文

 

內科、婦科

抗賀爾蒙藥物的煩惱，潮熱盜汗不要來－乳癌的中醫輔助治療（1）

由謝宜庭中醫師撰寫抗賀爾蒙藥物的煩惱，潮熱盜汗不要來－乳癌的中醫輔助治療（1） 有 1 則迴響。

48歲黃小姐來診間，做完右側乳房保留手術與前哨淋巴結切除，使用Tamoxifen和zoladex。

「醫生，罹病後，使用這些藥物之後開始覺得出現潮熱汗出，胸悶，需要深呼吸，心悸的情況，而且好疲累。」

「大概多久發生一次？」

「一天會從早上開始會發生三四次的時間。」

乳癌是現代婦女最關心也最害怕的疾病，現在文明的進步，女性月經較過去提前，生活工作壓力大，加上飲食攝取脂肪類的增加，增加雌激素對乳腺細胞的刺激。乳癌的成因常與女性荷爾蒙相關，上述這些情況皆會使乳腺細胞提早暴露於雌激素，增加癌變機會。

現今乳癌的治療也因考量病人體力期別（腫瘤的大小、淋巴腺的轉移），腫瘤的病理特性，有否賀爾蒙接受器 (Estrogen receptor 或progesterone receptor)為陽性反應，是否停經、年齡以及身體狀態，在治療上日漸趨於個人化。

甚麼是抗荷爾蒙類藥物

抗荷爾蒙藥物，顧名思義就是為了阻斷荷爾蒙對組織的刺激，尤其是雌激素對癌細胞的刺激，抑制癌細胞的生長，以達到治療的效果。

對賀爾蒙接受器為陽性反應者（ER+ 及 PR＋佔乳腺癌 75%），使用抗荷爾蒙治療的效果越好。(ER＋PR＋)治療緩解率 75～80%；（ER＋PR－），則緩解率約為 25～30%；（ER－PR＋）則約為 40～45%；（ER－PR－），仍有小於 10%之病人可達到緩解。

下視丘會分泌許多GnRh等釋放因子(gonadotropic-releasing hormone例如FSHRH、LHRH)，來刺激腦下垂體前葉( Anterior pituitary)釋放FSH(follicle-stimulating hormone促濾泡成熟激素) 和LH ( luteinizing hormone 促黃體生成素)，而導致卵巢Ovarie中的濾泡顆粒細胞（Follicle granulosa）分泌Estrogen動情激素(estradiols)雌激素，和黃體（Corpus luteum）分泌黃體素（Progesterone）。

（可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育一文）

 對抗雌激素造成的刺激有幾種方式

  • 直接減少女性荷爾蒙的製造：如卵巢切除直接永久破壞，內科去勢，利用性腺釋放激(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)，間接達到抑制卵巢功能，即一般所謂停經針。芳香環酶抑制劑：停經後卵巢失去功能，雌激素的主要來源便靠芳香環酶將周邊組織雄性素轉換為雌激素，芳香環酶抑制劑的機轉便是將芳香環酶抑制，使周邊組織無法產生雌激素。
  • 利用藥物佔住女性荷爾蒙接受體：使其無法與接受到女性荷爾蒙的刺激，如泰莫西芬(Tamoxifen)，泰莫西芬(Tamoxifen)：選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen-receptor modulator, SERM)，也就是說它在骨骼、脂肪代謝、子宮內膜增生方面是類似雌激素的作用，而在乳房則為拮抗雌激素的作用，因而可以抑制乳癌細胞。

常用乳癌賀爾蒙藥物整理

  •  Tamoxifen(泰莫西芬)：臉潮紅、發熱、月經不規則、血栓、子宮內膜病變
  • Arimidex(亞美達錠)：腹瀉、噁心、腹痛、骨質疏鬆症。
  • Femara(復乳納)：腹瀉、噁心、腹痛、骨質疏鬆症。
  • Aromasin(諾曼癌素)：熱潮紅、噁心、疲勞、流汗增加。
  • Zoladex(Leuplin)：心悸、熱潮紅、視力模糊。
  • Megace：輕微水分鬱積、體重增加、食慾增加。
  • Farlutal(福祿多)：輕微水分鬱積。

中醫輔助治療的想法

上述這些藥物皆會擾亂荷爾蒙的情況產生類似停經症候群的狀況，《素問‧上古天真論》：“女子…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”說明婦女進入更年期腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧損，精氣精血不足。中醫在探討性腺生殖軸時常考慮到心，肝，腎等情況。

（可參考：中老年危機－男女更年期一文）

因此針對患者的情況以給予不同面向的治療，像是熱潮紅、盜汗、疲倦失眠等，予以清熱養陰；情緒緊張焦慮、沮喪眠差，佐以疏肝解鬱；陰道萎縮或乾澀感，予以滋陰清熱潤燥；腰痠背痛及出現骨鬆等症狀時，則以補養肝腎，強筋壯骨之法輔助；患者除了滋陰清熱有時可能還要考慮其內熱虛火，濕痰或是瘀阻的情況，另外也可能間夾著氣陽的不足。

也可以建議平時於食物當中加入像是枸杞，銀耳，百合等藥物滋陰潤燥，並且規律運動。

經治療後，患者潮紅偶發由一天三到四次，慢慢減到一次，偶爾發作，並持續中藥輔助治療。

 

Reference：

  1. 和信治癌中心醫院
  2. 乳癌的化學及荷爾蒙治療　林口長庚紀念醫院 一般外科系乳房外科　腫瘤中心乳癌治療小組
  3. 嘉義長庚一般外科　乳癌荷爾蒙治療
  4. 乳癌荷爾蒙治療中醫輔助療法　黃升騰　腫瘤護理雜誌　第十二卷第一期　中華民國一○一年六月
  5. 乳癌中西醫療法的探討　廖麗蘭　許中華　中醫內科醫學雜誌第15卷第1期
  6. 中醫治療乳癌賀爾蒙療法副作用之病例報告　陳安履 陳朝宗　中醫內科醫學雜誌第15卷第1期
內科

中醫巧相助－傷口修復不留疤

由謝宜庭中醫師撰寫中醫巧相助－傷口修復不留疤 有 4 則迴響

（本文同步刊載與中國醫訊180期7月出刊 p36-39）

29歲王小姐，騎摩托車閃車，一不小心造成「犁田」，導致右手腕背部(2cmx3cm 1處，1cmx1cm 2處)，右膝破皮(3cmx3cm)多處擦傷沾滿沙粒，下巴著地產生大片挫傷，當天至急診就醫後，排除骨折，進行傷口護理後，患部紅腫發熱，加上受傷部位位於膝蓋關節活動處，疼痛難耐，來到中醫尋求幫忙。

傷口癒合機轉

傷口癒合是一連續性、動態的生理過程，傷口癒合分成四個階段牽涉到許多不同細胞與組織之間的合作。

傷口修復過程

(圖片整理至Pathology of sport injury-Chap 10 Tissue response to injury)

  1. 血液凝固期（Haemostasis）：受傷後幾秒到幾分鐘內反應，受傷部位組織會血管痙攣造成血管壁收縮，防止出血減少血益流失，血小板與血管壁中膠原蛋白纖維黏黏結凝血止血。
  2. 發炎期（Inflammatory response）：通常發生在組織受創四天到一周，受損部位釋放出組織胺等媒介物，導致血管擴張，微血管通透性增加，使蛋白質、液體由血管內滲出，造成局部腫脹與分泌物形成，也誘導白血球趨化，從血管到達病灶區進行吞噬，之後巨噬細胞會釋放出生長因子，以促進新血管與膠原蛋白的形成。
  3. 增生期（Proliferative phase）：通常發生於受傷後1週至幾個月，微血管內皮細胞進入受損組織中形成微血管網與纖維母細胞的形成鬆軟的肉芽組織，纖維母細胞不斷產生纖維細胞，製造膠原蛋白進行修復與填補傷口。生長因子也會促進微血管芽床由傷口邊緣生長，組織為鮮紅色。表皮由傷口周邊，向中心移進增生。肌纖維母細胞向整個傷口周圍移動收斂，促使肉芽組織收縮，傷口範圍逐漸減小。
  4. 成熟期（Maturation phase）：受傷後1個月到幾個月或幾年，新的膠原蛋白會取代舊的進行重組，增加整齊度，彈性和韌度，使瘢痕變軟變平及變淺，傷口癒合後，微血管組織也會減少，血流變少，表皮顏色會逐漸趨近於膚色。

對於傷口中西醫的觀察

西醫對於傷口的觀察與發生的原因，涉及皮膚解剖的深淺，持續時間等作考慮，而傷口在中醫屬於中醫外科的範疇，局部病灶的辨證佔有一席之地，配合中醫望聞問切四診以區分病證的陰陽虛實，根據損傷的型態區分為疽、癰、瘡、金瘍、折瘍等等的情況。

西醫對於急性傷口基本處理原則為避免感染，防止二度創傷以及提供最佳修復環境，受傷的部位需以無菌水或是生理食鹽水仔細沖洗乾淨，或是使用針頭予以高壓沖洗沾黏於傷口的泥沙異物，將傷口周遭以紗布或棉棒按乾，塗抹抗生素軟膏並覆蓋上敷料保持封閉濕潤的環境，除了避免細胞脫水，刺激膠原蛋白增生與血管新生，加速傷口癒合，也可以減少傷口的感染率。外在因素（傷口長期受壓影響血循、重複受損、細菌感染或不當的處理）與內在因素（年老、疾病像糖尿病、長期使用藥物、不良生活習慣：吸煙（破壞血管）、酗酒（影響營養吸收）），皆為影響傷口癒合的因子。

中醫傷口的階段治療方式

《正體類要》：「肢體損於外，則氣血傷於內，榮衛有所不貫，臟腑由之不和。」外傷損傷後，能引起氣血瘀阻，經絡阻塞而導致臟腑不和，中醫除了使用外治法針對局部病灶給與外用藥物進行治療之外；也搭配內服藥則由傷者整體的情況進行氣血經絡臟腑的調理，與西醫改善影響傷口癒合的因子不謀而合。

氣血凝滯之初，壅塞不通會導致疼痛腫脹，初期用藥調整活血化瘀與行氣理氣之間的比重；中期當發炎反應發生，組織胺等媒介物釋出，血管通透性改變，蛋白質、液體滲出，造成局部腫脹與分泌物形成導致津液瘀滯不通，濕痰局部的形成，導致紅腫熱痛，清熱利濕，涼血散淤為主；隨後瘢痕形成，壓痛消失，腫脹消退，但瘀未盡去，毛細血管進入傷口生長此時以和營生新，生肌歛瘡為主，後期由於由於氣血消耗往往出現虛象，補氣養血為主。外用藥物貫串整個病程以清熱利濕，生肌斂瘡的原則保持傷口濕潤封閉。

傷口癒合實錄

外用藥物修復特攻隊

Reference：

  1. Attempts to accelerate wound healing. Kasuya A, Tokura Y. J Dermatol Sci. 2014 Dec;76(3):169-72.
  2. 急性表淺性傷口的處理原則 石博元 ； 簡再興 ； 周國燊 ； 江憲一 ； 黃駿豐 ；家庭醫學與基層醫療 25卷10期 ( 2010/10) , 374-378
  3. 外傷傷口癒合與慢性傷口 郭緒東 ； 張天長 ；家庭醫學與基層醫療 27卷12期 ( 2012/12) , 414-421
  4. 中國醫藥大學附設醫院 中醫常備藥品手冊 第七版 藥劑部編
  5. 中醫外科講義 中國醫藥大學及長庚大學編印
  6. 中醫傷科學 知音出版社