月份: 十一月 2017

「醫生，我月經來時總是好痛好痛喔……。」

經痛在門診是一個非常非常常見的問題，讓每個月要感受一次的女生們非常困擾。

經痛的分類

經痛主要有分成原發性經痛與繼發性經痛兩種。

• 原發性經痛是生殖器官無明顯病變所導致的月經。
• 繼發性經則痛是由於生殖器官病變像是子宮內膜異位、子宮腺肌病、盆腔炎等病變引起。

為什麼會造成原發性痛經？

• 子宮部分：

子宮頸狹窄，子宮過度屈曲，都可能使經血流出不暢，以致經血瀦留宮腔，刺激子宮收縮而引起痛經；子宮發育不良致子宮收縮不協調，可導致血管供血異常，子宮肌層組織缺血缺氧，引起子宮異常收縮而致痛經。

• 內分泌部分：

排卵後在孕激素的作用下，子宮內膜合成和釋放PGs明顯增加，誘導子宮收縮。這些收縮是無節律的或不協調的，發生頻率很高（每10分鐘超過4或5次），通常從基礎張力（超過10mmHg）然後增強到高的子宮內壓力（經常超過150-180mmHg有時超過400mmHg）。當子宮壓力超過動脈壓力，發生子宮缺血與厭氧代謝物積累，刺激type C疼痛神經元導致痛經。

痛經患者子宮內膜和經血中的PGs含量較正常婦女明顯增高，此外在都普勒超音波下也可以見到原發性痛經患者與正常婦女相比子宮動脈血流阻力較高。

子宮內膜分泌PGs正常會呈週期性變化，增生晚期和分泌期前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2a(PGF2a)有2次峰值，月經期達高峰。

原發性經痛的風險因子有哪些？

風險因子包含年齡<30歲，BMI<20 kg / m2，吸煙，初經小於12歲，月經週期較長/出血時間較長，月經量不規則或過重，以及性侵犯史。分娩次數多或是分娩的年齡較早則會降低原發性痛經的發生率。

原發性月經的臨床表現

疼痛發生在1-2天之前，或隨著月經出血開始，然後在12到72小時內逐漸減少。反覆性發生在大部分月經週期中。疼痛表現常是痙攣和間歇性強烈的，但可能是一種持續的鈍痛。通常局限於下腹部和恥骨上區域。常在中線疼痛最強烈。

那繼發性痛經發生的原因又是哪些？

當有明確的器質性異常時，且疼痛由該原因引起時，這種痛經稱為繼發性痛經。

原因常見的有：子宮內膜異位、盆腔感染性疾病、宮內節育器、子宮腫瘤和卵巢囊腫等等。

大約有5％的育齡婦女患有子宮內膜異位，是繼發性痛經最常見的婦科原因之一。疼痛不局限於經期，疼痛性質可為非週期性或慢性疼痛，亦可有性交疼痛。

盆腔炎在15至25歲的女性中最常見。特點是下腹部疼痛，通常是雙側的，輕度至重度都有可能。疼痛的發作通常是在經期或不久之後，在性交或動作刺激時可能會惡化。有時會發生異常子宮出血，陰道分泌物增加，尿道炎，直腸炎，發熱和寒顫等情況。

子宮腺肌症則通常在35歲以後出現痛經（原發性痛經的女性通常在25歲之前出現症狀）。疼痛常常局限於月經，但也會發生非循環性慢性盆腔疼痛。

圖一　造成繼發性經痛的原因　圖片來源：UpToDate

圖二　月經疼痛的診斷流程　圖片來源：家庭醫學會

經痛的西醫治療

• 原發性經痛：目前NSAID為最主要治療的藥物，口服避孕藥有效率達到90％以上，鈣離子通道阻滯劑、解痙鎮靜劑、受體激動劑、維生素E等均是有效的治療藥物。
• 繼發性經痛：治療主要在於改善原發病。對於痛經通常為對症治療。

Reference：

1. UpToDate－Primary dysmenorrhea in adult women: Clinical features and diagnosis
2. UpToDate－Treatment of primary dysmenorrhea in adult women
3. 原發性經痛的診斷與治療－台灣家庭醫學醫學會
4. 痛經中西醫研究概況　李翠容(Chuei-Rong Lee) ； 羅頌平(Song-Ping Luo) ；臺灣中醫科學雜誌 5卷1期 ( 2010/08) , 24-31

 

 

（可參考：圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（上）西醫觀點）

中醫典籍並無多囊性卵巢症候群病名，根據臨床症狀，一般歸屬於「月經後期」、「閉經」、「不孕」、「癥瘕」的範疇。

相關常見中醫論述

《聖濟總錄》：女子無子，由於沖任不足，腎氣虛弱故也。

《醫學正傳》：月水全借腎水施化，腎水既乏，則經血是以乾涸。

《女科切要》：肥人經閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故。

《醫宗金鑒‧婦科心法要訣》:女子不孕之故由傷其沖任也…或因體盛痰多、脂膜壅塞胞中而不孕。

中醫的病因病機

從《內經》：腎主蟄，封藏之本，精之處也。女子七歲腎氣盛，二七天癸至等論述，許多病人在青春期即有月經失調的狀況，大多數醫家以腎虛為主軸，兼夾寒、熱、虛、實、瘀的處理。

有些醫家則認為此病與腎虛不能蒸騰下焦津液，脾虛不能不能運化水濕，聚濕成痰相關，病位在脾腎，痰濕阻滯造成兩側卵巢囊性增大，包膜增厚，體型肥胖，痰濕阻滯沖任以致月經不行。

有些醫家則將卵泡自然閉鎖，與長期不排卵，包膜增厚歸類於夾有血瘀一類。

此病月經稀少，部分醫家歸因於陰虛以致沖任氣血滯澀不通，陰虛日久生虛火鬱火，以致口乾，痤瘡等症狀。

陳榮洲老師在著作中提及相當有趣的多囊性卵巢疾病的中西醫結合理論，認為：

1. 多囊性卵巢疾病近代研究與遺傳基因有關，依明朝張景岳陰陽命門學說，乃先天稟賦不足，腎陰陽失衡，腎陽不足，致後天脾陽亦不足。
2. 以體陰用陽的概念，脾陽主四肢肌肉，對胰島素的利用有缺陷，脾陰主胰臟細胞分泌功能，胰島素為胰臟細胞所分泌。脾陽虛日久，必損及脾陰，導致脾陰虛肝旺，即脾陰分泌胰島素代償性增加，刺激卵泡分泌雄激素增加，而抑制卵泡發育形成多囊卵巢。
3. 血中雄激素增加，形成肝旺血熱，而證見青春痘及多毛症。肝旺血熱又反過來耗損卵巢真陰致使雌激素分泌減少，而血清泌乳激素（prolactin, 簡稱 PRL）濃度相對 高，通過回饋調節作用，泌乳激素促進下視丘多巴胺(dopamin)分泌，而抑制下視丘促性腺釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的分泌。
4. GnRH分泌減少，導致垂體促性腺激素（gonadotropin）分泌異常，即LH大量分泌，濃度高於FSH，引起卵巢排卵功能障礙，月經失調或稀發月經（並月或居經），嚴重引起經閉、不孕。
5. 分泌異常的LH促性腺激素，促使卵泡膜細胞增生及黃體化，使囊性增大，由於裡面含有液體，中醫稱為「痰瘀窠囊」病變。另一方面，高胰島素血症引起醣類代謝及脂肪代謝異常，產生高血脂及脂肪囤積而引起肥胖。

也不失為一個論點與方向！

常見的辨證證型

根據統計：臨證往往腎虛為本，但單純腎虛患者較少，複合兼夾 證候多見，以腎虛與痰濕、肝鬱、血瘀和痰瘀互結較常見。

其中分類：腎虛痰濕型，肥胖的發生率較高；腎虛肝鬱型，多毛、 痤瘡發生率較高； 腎虛血瘀型，病程 較長、閉經以及卵巢多囊樣變化是其重要特徵。

在治療上則是依據辨證論治而選用不同的方藥：

腎陽虛常使用右歸丸，腎氣丸等；腎陰虛常使用知柏地黃丸，二至丸，或是一貫煎等；肝鬱化火：面部痤瘡、多毛、乳脹、 心煩，可酌加牡丹皮、柴胡、鬱金、 青皮、皂角刺等；痰濕阻滯：多毛、肥胖、胸悶多痰、 舌淡胖，可酌加浙貝、 蒼朮、膽南星、姜半夏等。 瘀血阻絡：如月經後期、閉經、肥 胖、不孕，舌黯紅或有瘀點，可酌加 三稜、莪朮、皂角刺、穿山甲、王不 留行、桃仁、紅花、澤蘭等。

可選用的食療也會根據不同的辨證而有不同偏性的食物選擇：

補腎或健脾的溫性食物，溫腎常見食物有：黑豆、黑芝麻、胡桃仁、韭菜、桂圓、茴香、肉桂、羊肉； 健脾袪濕常用食物有：米飯、番薯、南瓜、淮山藥、雞肉、鯽魚。但要排除便祕、口渴，等體內有熱的情況。

容易出現情緒煩躁易怒或青春痘增加的病人，因內熱較盛，應選擇平性食物像是：豬肉、雞肉、蘋果、葡萄、芭樂，且避免烤、炸、辣。

因為多囊性卵巢的病人常常為無排卵的狀況，也可以使用中藥人工周期療法配合基礎體溫進行治療，經淨后至排卵期前，補腎活血養陰，稍佐補陽。補腎養陰的目的在於促進卵泡發育，使之盡早成熟；排卵期前后，疏 肝理氣、活血通絡；排卵後至經行前，補陽疏肝、理氣調經；經期時釆活血化瘀、引血下行。

Reference：

1. 多囊性卵巢症候群病例報告暨中西醫典籍期刊文獻固顧　廖芳儀(Fang-Yi Liao) ；中醫藥研究論叢 13卷2期 ( 2010/09) , 7-22
2. 建構多囊性卵巢疾病中西結合理論與治療方案　陳榮洲(Jung-Chou Chen) ；中西整合醫學雜誌 16卷3期 ( 2014/09) , 1-10
3. 初探腎虛痰濕與台灣地區多囊卵巢症候群臨床表現特點的相關性　徐明義(Ming-Yi Xu) ； 朱妍樺(Yan-Hua Zhu) ； 林吟霙(Yin-Ying Lin) ； 李靜姿(Jing-Zi Li) ；中醫藥研究論叢 15卷1期 ( 2012/03) , 121-130
4. 多囊性卵巢症候群的中醫證型與自律神經系統的關係（綜述）　郭哲彰(Che-Chang Kuo) ； 曹羅悌(Lo-Ti Tsao) ；臺灣中醫科學雜誌 2卷1期 ( 2007/03) , 28-37
5. 中醫治療多囊性卵巢症候群合併不孕症之病例報告　王淑秋(Shu-Chiu Wang) ； 林炳煌(Bing-Huang Lin) ；臺灣中醫科學雜誌 6卷1期 ( 2011/09) , 27-36
6. 中醫治療多囊性卵巢症候群－以BBT爲佐證　黃月嬌(Yue-Jiao Huang) ；傳統醫學雜誌 19卷2期 ( 2008/10) , 1-11

 

 

多囊性卵巢症候群（Polycystic Ovanian Syndvome, PCOS）是一種涵蓋生殖、內分泌與新陳代謝的候群，代表可能有不同的發病原因與發病機轉，臨床上常會因臨床上常因無排卵性不孕、月經不規則及雄性素過高（如多毛症、青春痘、肥胖）的症狀而到門診接受治療。

圖一　多囊性卵巢症候群的臨床表徵　圖片來源：UpToDate

圖二　多囊性卵巢徵候群的不同表型　圖片來源：UpToDate

致病機轉

多囊性卵巢症候群目前病理機轉不明，有兩項因素是PCOS患者所共通的異常：

1. 不適當的性腺刺激素釋放激素(gonadotropin- releasing hormone，GnRH)分泌頻率異常所誘發持續性的黃體激素(leuteinizing hormone，LH)上昇，LH / FSH比率升高。
2. 胰島素阻抗(insulin resistance)增加。

圖三　多囊性卵巢症候群病理生理學小模型　圖片來源：UpToDate

遺傳分析表明，PCOS婦女FSHβ鏈基因相關，這與LH濃度升高有關，另外排卵減少導致黃體素分泌不足，因此對子宮內膜可持續有絲分裂刺激，導致間歇性突破性出血和異常子宮出血（頻繁或特別嚴重的月經出血，通常與無排卵有關）也有研究顯示PCOS慢性非對抗性雌激素暴露可能導致子宮內膜增生和子宮內膜癌的產生。

胰島素阻抗可能與患者身體細胞對胰島素的利用有缺陷有關，胰島細胞因此代償性的分泌更多的胰島素，造成患者血中胰島素濃度比正常人高，而此類患者的卵巢濾泡細胞對胰島素特別敏感，胰島素會促使周圍濾泡細胞分泌更多雄性荷爾蒙。同時血中胰島素濃度增加也會使肝臟分泌性荷爾蒙結合蛋白減少，相對的使血液中游離狀態的雄性荷爾蒙增加。雄性荷爾蒙會抑制濾泡的長大及排卵，以小囊濾泡的型式存在卵巢中，形成多囊性卵巢。

除此之外這類患者也被觀察到其罹患糖尿病及早發性冠狀動脈疾病的危險性有日益增加的趨勢，有將近40％患者會出現葡萄糖耐性不良及糖尿病的症狀，也比較容易出現胰島素抵抗、雄性肥胖、脂質代謝障礙等問題。

如何診斷

一、美國衛生研究院(National Institutes of Health, NIH)標準：

1. 由於寡經或無排卵導致之月經不規則。
2. 具高雄性素血症（臨床上或/和生化上）。
3. 排除其他造成高雄性素和月經不規則的原因，如先天性腎上腺增生、雄激素分泌腫瘤、 高泌乳激素血症⋯等。

二、鹿特丹(Rotterdam)標準：標準涵蓋範圍更廣，以下三項必須符合兩項：

1. 不排卵或排卵次數減少。
2. 臨床上或/和生化上有高雄性素症狀多毛症的診斷必須考慮到不同種族的毛囊和雄性素關聯性多寡不同)。
3. 具多囊性卵巢（超音波下看到囊泡超過12個以上），每個直徑約2~9毫米，或卵巢體積增加（>10毫升，計算公式為5X長度X寬度 X厚度），只要有一個卵巢有就符合。除符合上述條件，且須排除其他造成高雄性激素和月經不規則的原因。

三、AES雄性素過多學會(Androgen Excess Society)標準：

1. PCOS的診斷須符合下列三種狀況：
2. 雄性素過多（臨床上或 /和生化上）。
3. 卵巢功能異常（寡經或不排卵或/和超音波看見有多囊性卵巢的表徵）。
4. 排除其他造成高雄性激素和異常排卵的原因。

評估方式

1. 慢性不排卵是最常見的症狀，可能導致不孕或月經不規則。
2. 抽血可見男性荷爾蒙過高，如多毛症(東方人 少見)、青春痘。
3. 超音波可以看到珍珠項鍊一般的多囊性卵巢的症狀，濾泡數目增加，卵巢的體積也比較大。
4. 血清中的黃體激素LH上升與濾泡刺激素(FSH)的濃度比值LH/FSH通常會超過三倍。
5. 肥胖。
6. 產生周邊組織的胰島素抗拒性及高胰島素血症。

圖四　評估多毛的Ferriman-Gallwey量表　圖片來源：UpToDate

圖五　超音波下多囊性卵巢　圖片來源：http://learningradiology.com/archives06/COW%20190-Stein-Leventhal%20Ovaries/steinleventhalcorrect.htm

治療方式

減重：體重平均減輕5%以上，就有機會恢復正常排卵功能，改善多毛和痤瘡，降低胰島素抗性並改善代謝異常。

針對不同的症狀給予適當的藥物治療：

1. 月經不規則及不孕：未婚女性 或是尚未有懷孕計劃的婦女， 可投予口服避孕藥來調整經 期；若有計畫懷孕的婦女，可使用口服排卵藥 Clomiphene 來 刺激排卵。
2. 多毛症及青春痘：對無懷孕壓力的患者可考慮口服避孕藥的治療。
3. 胰島素抗性：可使用口服降血糖藥物(Glucophage，Metformin)來治療。

 

Reference：

1. UpToDate-Definition, clinical features and differential diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents
2. UpToDate-Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults
3. UpToDate-Epidemiology and genetics of the polycystic ovary syndrome in adults
4. 家庭醫學會－多囊性卵巢之診斷與治療