分類: 婦科

上上週在親子教室應婦產科衛教師學姊邀約，講了「孕期到產後：中醫智慧守護媽咪」。每個小主題其實可以延伸很多個子題，在更新演講內容的時候也浮現很多個案跟想法，也整理了一些念書筆記跟心得。

一、 關於《妊娠嘔吐》NVP
Nausea and Vomiting of Pregnancy (NVP) 即懷孕期間的噁心嘔吐，俗稱「孕吐」或「害喜」，是 80% 孕婦在第一孕期（約 6-12 週）常見的生理反應。根據研究數據，高達 70% 的孕婦會受到 NVP 的困擾，而其中約 0.3% 至 3% 的人會演變成病理性的懷孕劇吐，甚至需要住院治療。

孕吐的主要成因

孕吐的主要原因與荷爾蒙變化和基因敏感度有關，目前醫學上公認的關鍵因素包含：

1. 激素水平急遽上升：
   • 人類絨毛膜促性腺激素 (hCG)： 這種激素在懷孕前三個月會達到高峰，且其濃度與孕吐嚴重程度成正比（例如懷雙胞胎的孕母，hCG 較高，通常吐得更厲害）。
   • 雌激素 (Estrogen)： 雌激素增加會改變消化系統的運作，並可能使味覺和嗅覺變得異常靈敏。高濃度的 hCG 和雌二醇會干擾胃腸蠕動，導致胃排空延遲。
2. 科學新發現：
   • GDF15 蛋白：最新的研究指出，孕吐的核心機制與一種叫 GDF15 的荷爾蒙有關，屬於一種胎盤衍生蛋白。
   • 作用機制： 由胎盤產生並釋放到母體血液中，透過血腦屏障結合於腦幹的腦後區 (AP) 及孤束核 (NTS)，進而影響食慾、噁心感及體重。
3. 母體敏感度： 如果孕婦在懷孕前體內的 GDF15 水位較低，懷孕後突然面對大量增加的 GDF15，就會引發嚴重的噁心嘔吐。
4. 消化系統變慢：
   • 懷孕期間產生的 黃體素 (Progesterone) 會使全身的平滑肌放鬆，包含了腸胃道。
   • 胃排空延遲： 食物在胃部停留的時間變長，容易導致胃酸逆流或脹氣，進而引發嘔吐感。
5. 進化心理學觀點：有一種理論認為孕吐是身體的自我保護機制。透過對特定味道（如肉類、苦味食物）感到噁心，引導孕婦避開可能含有病原體或毒素的食物，以保護胚胎發育。
6. 嗅覺極度靈敏：懷孕後，腦部處理氣味的區域變得異常活躍。原本平常的味道（如油煙味、香水、甚至老公的汗味）在孕婦聞起來可能會被放大數倍，直接觸發嘔吐反應。

二、 如何有效預防與應對？

1. 孕前預防：補充綜合維生素
   • 研究顯示，在受孕前及受孕初期規律服用「孕婦綜合維生素」（包含葉酸及維生素 B 群），能顯著降低嚴重孕吐的風險。
   • 關鍵成份： 維生素 B6 被證實具有止吐效果。
   • 建議： 若有懷孕計畫，可提早 1-3 個月開始補充。
2. 飲食策略：穩定血糖、避開誘因
   • 預防空腹： 空腹時胃酸過多最容易引發噁心。建議在床頭準備蘇打餅乾或乾吐司，早上起床前先吃一點，緩解「晨吐」。
   • 高蛋白飲食： 研究發現高蛋白食物比高碳水化合物或高脂肪食物更能預防嘔吐感。
   • 避開觸發氣味： 觀察並記錄哪些味道會讓你反胃（如油煙、特定香料），預先保持室內通風或遠離廚房。
3. 生活型態調整
   • 少量多餐： 將三餐改為五至六小餐，讓胃部始終有一點食物，但不要過飽。
   • 乾濕分離： 這點非常重要！吃飯時不喝湯水，兩餐之間（餐後半小時）再補充水分，能預防胃部過度膨脹引發的嘔吐。
   • 充足休息： 疲勞和壓力會加劇症狀。確保睡眠充足，能提高身體對荷爾蒙變化的耐受力。

三、 現代研究與止吐機轉

1. 生薑 (Ginger) 的第一線建議
   美國婦產科醫學會 (ACOG) 在其針對 NVP 的實證臨床指引中明確指出，生薑是一種非藥物的有效療法，可顯著減輕噁心症狀，與維生素 B6 同被列為第一線建議。其緩解機轉如下：

• 拮抗血清素受體： 生薑活性成分（薑辣素 Gingerols 與生薑酚 Shogaols）能競爭性地結合在胃腸道的 5-HT3 受體上，阻斷嘔吐信號傳遞到腦部。此機轉與常見止吐藥（如 Ondansetron）相似，但較少中樞神經副作用。
• 促進胃部動力： 生薑能加速胃內容物排空，並與胃部的 M3 乙醯膽鹼受體互動，增強胃部張力，減少因食物堆積引起的噁心感。
• 抑制中樞嘔吐路徑： 可能拮抗 P 物質 (Substance P)；根據 NIH 最新研究，薑辣素能抑制多巴胺 (DA) 信號通路。
• 安定胃黏膜： 中醫稱生薑為「嘔家聖藥」，能溫暖脾胃、祛除寒氣，並刺激消化液分泌以緩解脹氣。

2. 針灸、艾灸、耳穴的應用
   根據多項系統性回顧與統合分析，生薑灸配合穴位貼敷、耳穴貼壓配合溫灸等皆有不錯效果。

• 核心穴位： 內關 (PC6)、足三里 (ST36)、中脘 (RN12)。
• 配穴： 公孫 (SP4，針對脾胃虛弱者)；太衝 (LR3，針對肝火犯胃、情緒焦慮者)。
• 治療機轉： 涉及神經調節（協調交感與副交感神經）、胃腸動力（透過體神經-內臟反射）以及神經內分泌（內源性鴉片系統及 5-羥色胺調節）。

3. 迷走神經研究新熱點
   最新研究指出，GDF15 激活腦幹後會透過迷走神經傳遞抑制信號，導致胃動力停滯。

• 電針 (EA)： 可抑制向大腦背側運動核 (DMV) 傳遞的抑制性遞質 GABA。
• 創新刺激模型： 雖然刺激內關與足三里有效，但科學家正關注更直接的耳部（耳支）與頸部迷走神經刺激 (VNS/nVNS)，因其位置比四肢更能直達大腦嘔吐中心。

四、 中醫體質與《金匱要略》解析

1. 孕期體質偏性研究

研究顯示，除了「平和質」外，最常見的失衡體質為：陽虛質 (20.4%)、陰虛質 (11.5%)、氣鬱質 (9.8%)。

• 嚴重孕吐： 失衡體質者發生嚴重嘔吐的可能性是平和質的 2.58 倍。
• 睡眠困擾： 失衡體質風險為平和質的 2.24 倍。
• 註：體質與妊娠高血壓、糖尿病、流產等無顯著統計學關聯。

2. 永明老師「《金匱要略》婦科學 22 堂課」心得筆記

中醫認為病機在於「衝脈氣盛」與「胃失和降」。衝氣上逆犯胃，若加之脾胃虛弱，則發生嘔吐。針對條文「妊娠，嘔吐不止，乾薑人參半夏丸主之」之解析：

1. 藥材選用： 此處嘔吐建議以 吉林參 養陰（高麗參多用於益氣）。
2. 臨床開立技巧： 若乾薑、人參、半夏比例為 1:1:2，療效可能不佳（因古方是以生薑汁糊丸）。科中建議兌入生薑汁，或改用「小半夏湯」加乾薑、人參。
3. 體質加減法：
   • 若患者肥胖、脈濡多濕（痰濕），以 小半夏加茯苓湯 為基本方。
   • 中焦脈虛塌陷、下腹涼感怕冷者：加入 乾薑。
   • 嚴重嘔吐傷陰者：加入 人參。
   • 吐酸水有虛熱者：加入 竹茹；胃熱更盛者加入 黃連。
4. 注意： 乾薑劑量拿捏很重要，以防止口味過辣導致患者難以入口。

參考文獻

• Hu, Y., Yang, Q., & Hu, X. (2024). The efficacy and safety of acupuncture and moxibustion for the management of nausea and vomiting in pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Heliyon, 10(1), e24439.
• Liu, H., Liao, C., Deng, J., Yang, Y., Yang, Y., Guo, X., Liu, C., & Tang, C. (2025). Efficacy of acupoint-related therapies for nausea and vomiting in pregnancy: a Bayesian network meta-analysis. Frontiers in Medicine, 12, 1589950.
• Lu, H., Zheng, C., Zhong, Y., Cheng, L., & Zhou, Y. (2021). Effectiveness of Acupuncture in the Treatment of Hyperemesis Gravidarum: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2021, 2731446.
• Jiang, Q. Y., Li, J., Wang, G. H., & Wang, J. (2016). The relationship between constitution of traditional Chinese medicine in the first trimester and pregnancy symptoms: A longitudinal observational study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2016, Article ID 3901485.
• Zhang, S., He, H., Li, X., & Guo, Y. (2025). Electroacupuncture and vagus nerve stimulation are emerging therapies for hyperemesis gravidarum management. Frontiers in Neurology, 16, 1615635.
• 永明老師，《金匱要略》婦科學 22 堂課從教室走向臨床之路。

還記得上次分享好孕的 39 歲 D 小姐嗎？上次提到她的先生也來調身體。先生主要是尿酸高、痛風的患者，雖有服用西藥且認真控制飲食，但仍時不時小腿跟足踝疼痛，就診時近一個月甚至幾乎天天發作，嚴重影響走路。

一、 痛風的定義與診斷標準

• 高尿酸血症 (Hyperuricemia)： 當血尿酸 $> 7.0 mg/dL 時即可診斷。這是痛風的生化基礎，但僅約 10% 患者會發展為痛風。
• 痛風 (Gout)： 屬於代謝性疾病，特徵為尿酸鹽（MSU）晶體在關節、軟組織及腎臟沉積。
• 確定診斷： * 急性期抽取關節液，觀察到「針狀負雙折光」尿酸鈉鹽結晶。
  • 若抽取困難，臨床常輔以骨骼肌肉超音波觀察到 “double-contour sign＂現象。
  • 重要提醒： 痛風急性發作時，約 30% 的病人血清尿酸值是正常的，容易被誤診為退化性關節炎或受傷。

二、 疾病發展的四個階段

無症狀高尿酸血症期: 僅表現為血尿酸升高，無臨床症狀，但可能有單鈉尿酸鹽晶體沉積。血清中尿酸濃度上升且超過正常範圍(>7 mg/dL) 時，多數的情況下並不會立即出現痛風

急性痛風性關節炎期: 關節突然紅、腫、熱、痛，24 小時內達到高峰。

痛風間歇期: 兩次急性發作之間的緩解階段，症狀暫時消失。

慢性痛風性關節炎期: 關節持續疼痛、血尿酸波動，伴隨痛風石（Tophus）形成、關節畸形或骨侵蝕。

痛風是體內的「警報器」： 長期高尿酸與心血管疾病、慢性腎臟病及壽命縮短密切相關。

三、 尿酸代謝：精密的「捕獲與釋放」系統

尿酸水平取決於生成（攝入與細胞周轉）與排泄（腎臟與腸道）的平衡。

• 攝入: 大量攝取高普林食物(如：海鮮，紅肉，香菇，啤酒，動物內臟等)的結果，目前原因還有可能是： 身體活動量不足
• 與細胞周轉: 一般在細胞中含有核酸，所以體內如果有大量細胞凋亡時，像是全身性疾病如：白血病，多發性骨髓瘤等，核酸釋出增加，其後又代謝成尿酸，使得體內的尿酸總量增加
• 重吸收轉運體 (Catch)： 如 URAT1, GLUT9，將尿酸「抓回」血液。
• 分泌轉運體 (Release)： 如 ABCG2，將尿酸「排出」體外。ABCG2 更是「腎外尿酸排泄」的核心。
• 沉積關鍵： 當尿酸飽和（$> 0.41$ mmol/L）便析出結晶。低溫環境、特定 pH 值、高鈉濃度是促進結晶生長的 3 個關鍵。
• 進入慢性期後，結晶與免疫細胞、纖維組織共同築成 痛風石 (Tophi)。其構造精密：核心是結晶區，中間是浸潤巨噬細胞的「細胞冠」，外圍則是纖維血管區。痛風石對關節的破壞是多方面的：直接抑制成骨細胞 (Osteoblasts) 的活性，使其無法修復骨組織。刺激破骨細胞 (Osteoclasts) 異常活躍，導致嚴重的骨侵蝕。「攻守失衡」最終導致軟骨退化與關節功能不可逆的損傷。

四、 中醫觀點：從「痺證」論治

中醫將痛風歸為「痺證」或「歷節病」，依證型採取不同方針：

• 濕熱蘊結： 關節紅腫熱痛、發病急、渴喜冷飲、苔黃膩。方劑：四妙散。
• 痰瘀阻滯： 病程長、關節變形、有痛風石結節、舌紫暗。方劑：身痛逐瘀湯。
• 肝腎虧虛： 慢性反覆、關節痠軟無力、腰膝痠軟、步履艱難。方劑：獨活寄生湯。
• 整合橋樑： 治療「濕熱」的本質在於平息的免疫反應；而針對慢性期的「補益肝腎」，則是為了恢復骨代謝平衡，減緩破骨細胞對關節的侵蝕。

中藥的現代藥理機制：

1. 調節代謝： 黃柏、土茯苓可抑制尿酸生成酶 (XOD)；車前子、澤瀉具利尿作用並保護腎功能；蒼朮則能促進尿酸排泄。
2. 抗炎免疫調節： 桂枝芍藥知母湯與四妙散能抑制 NLRP3 炎症小體；大黃則能減少炎症因子釋放。
3. 保護組織： 薏苡仁能調節嘌呤代謝並抑制環氧合酶-2 (COX-2)，緩解關節損傷。

回到這位先生身上，在針對其體質使用四妙散或是當歸拈痛湯的加減方後，從天天疼痛到重拾輕鬆步伐，近兩三個月都沒有再發作了！😊

Reference：

1. Chinese herbal medicine for gout: a review of the clinical evidence and pharmacological mechanisms ,Chin Med 2020 Feb 12:15:17. doi: 10.1186/s13020-020-0297-y. eCollection 2020.
2. Comprehensive Treatment of Gout with Traditional Chinese Medicine: A Modern Pathophysiological Perspective, International Journal of General Medicine 2025:18 6783–6801
3. 高尿酸血症—文獻回顧, 《臨床醫學月刊》 91卷4期 (2023 / 04) Pp. 259-265
4. 痛風及高尿酸血症, 《家庭醫學與基層醫療》 40卷1期 (2025 / 01) Pp. 18-25
5. 痛風及高尿酸血症最新各國指引比較, 《內科學誌》 33卷5期 (2022 / 10) Pp. 365-377
6. 血清尿酸值在中老年族群中與骨密度之相關性：一篇回溯性橫斷式研究, 《台灣家庭醫學雜誌》 32卷4期 (2022 / 12) Pp. 257-270
7. 痛風之探討回顧, 《臨床醫學月刊》 92卷4期 (2023 / 10) Pp. 673-682
8. 痛風的診斷和治療飲食控制, 《台北市醫師公會會刊》 66卷10期 (2022 / 10) Pp. 54-60

39歲的D小姐，8年前開始成為我的患者，當時嫁來從中國嫁來台灣的她，對台灣的稍微水土不服，月經前乳脹、情緒、水腫、腹脹都很明顯，調整了4年後隨著我離開了中國醫，她也搬去彰化，偶然聽到跟診的學弟妹說起我的消息，她剛又回到台中生活，這次又進了我的診間。

39歲的她，月經還算規則，想說順其自然，但一直沒有好消息，這次她踏入我的診間，她說：「宜庭(因為認識很久她都直呼我)，我這次想調一調我身體，你連我先生也順便調一調吧，這次想說就去試試試管唄，看看能不能成功。」於是我們從去年5、6月開始調整幾次月經，後就進入試管療程，尚未進入試管療程的時候主要還是以養卵，調整經前症候為主像是乳脹、水腫、情緒、白帶，以疏肝養陰、清熱利濕的方式為主。檢查後AMH很不錯，落在2.多左右，入療程後則以滋養肝腎為主，取了取卵27顆，顯微受精22顆，正常受精20顆，分裂胚胎20顆，冷凍胚胎5顆 (D5 2個 D6 3個)，之後植入後則配合針灸輔助，優化子宮環境 。

針對 AMH（抗穆勒氏管荷爾蒙）的正常值以及其對取卵數目的預估，醫學研究與臨床實務已有非常明確的數據模型。另外「IVF Funnel」（試管嬰兒漏斗）是生殖醫學中一個非常經典的概念，用來描述從原始卵泡到最後活產分娩過程中，數量不斷減少的現象。這並非單一的一篇研究報告，而是基於數十年臨床數據所形成的共識模型。形囊胚後，如何將它們轉化為成功的懷孕也有許多關卡整理在圖片當中。

真的很感謝她在年前捎來好消息: )

過去在飲食衛教中，我們經常使用 MyPlate（我的餐盤） 作為每日飲食配置的基本原則。然而，隨著美國政府正式發布全新的 《Dietary Guidelines for Americans 2025–2030》，這套長年熟悉的營養框架，正迎來一場不小的轉變。

這一版美國膳食指南，最大的改變之一，是從「熱量與比例計算」轉向「食物矩陣（food matrix）」的概念——不再只關心吃了多少，而是更在意「吃了什麼」、「食物從哪裡來」、「是否屬於加工程度低的真實食物（real food）」。

在蛋白質、乳製品、脂肪、穀物、蔬菜與水果的建議上，都出現了明顯調整（已整理於圖表中），其中幾項變化尤其引發廣泛討論。

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《Dietary Guidelines for Americans 2025–2030》的關鍵轉向

一、全脂乳製品強勢回歸，告別脫脂時代

新指南明確建議：選擇不含添加糖的全脂乳製品，重新評估「完整食物（whole food）」本身的整體營養價值。

全脂乳製品本身即是一個富含蛋白質、脂溶性維生素與礦物質的營養矩陣，而非單一脂肪來源。

這樣的轉向，也呼應了新版指南的核心精神：選擇加工程度低的真實食物，而非為了迎合低脂迷思而高度加工的脫脂產品。

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二、蛋白質成為每一餐的主角，而不再只是配角

新版指南將蛋白質推至飲食結構的核心，明確提出：

• 每一餐都應優先考慮高品質、營養密集的蛋白質食物

• 建議攝取量為 每日每公斤體重 1.2–1.6 克蛋白質

同時，指南也強調蛋白質來源的多樣性，鼓勵同時攝取：

• 動物性來源：雞蛋、禽肉、海鮮、紅肉

• 植物性來源：豆類、豌豆、扁豆、堅果、種子與大豆

這樣的建議，代表飲食重心從「以碳水化合物為主」逐漸轉向肯定蛋白質在身體中的多重角色——不只是肌肉修復，也包括提升飽足感、支持代謝與整體功能。

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三、正式向「高度加工食品」宣戰

新版指南傳遞出一個極其簡潔、卻非常強烈的訊息：Eat real food. 吃真正的食物。

高度加工、添加大量精製糖、精製澱粉、人工添加物的食品，被明確放在應該「大幅減少」的位置。

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四、對脂肪的全新視角：奶油與牛油重新被討論

指南中也坦言：「仍需要更多高品質研究，來確定哪些類型的膳食脂肪最能支持長期健康。」

營養科學正逐漸走出「某種脂肪是好、某種脂肪是壞」的二元對立框架，轉而關注 整體飲食型態與食物加工程度。

換句話說，少量、來自真實食物的奶油或牛油，可能比大量存在於高度加工零食中的工業化脂肪，更值得被重新評估其健康影響。

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當然，新指南也伴隨不少爭議：

1. 紅肉與全脂乳製品被納入蛋白質與脂肪來源

部分專家擔憂，這可能與過去以「降低飽和脂肪、預防心血管疾病」為核心的建議出現張力。

2. 對低熱量／無熱量甜味劑的態度較為保守

有聲音指出，低糖替代甜味劑在糖尿病與肥胖族群的實際管理中，仍具有一定角色，完全否定可能忽略臨床現實。

3. 蛋白質來源的健康差異未被充分區分

雖然提高蛋白質建議量，但指南並未清楚說明植物性與動物性蛋白在長期健康風險上的差異，可能導致部分族群過度集中於高飽和脂肪來源。

4. 飲酒建議改為「少喝」而非具體上限

取消過去男性每日 2 杯、女性 1 杯的明確數字，被公共衛生團體認為可能弱化酒精風險的警示。

5. 倒置營養金字塔的視覺設計

將肉類、乳製品與蔬果並列於上層，與 MyPlate 或傳統金字塔差異甚大，也引發是否容易造成民眾理解混淆的討論。

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整體來看，《Dietary Guidelines for Americans 2025–2030》在減少添加糖、避免高度加工食品、增加蔬果與真實食物比例這些大方向上，仍與循證營養科學高度一致；但在蛋白質與脂肪來源的細節拿捏上，確實仍留有討論空間。

台灣也預計於 2026 年第一季發布新版《每日飲食指南》。考量美國新指南與相關研究陸續出爐，相關單位已表示將重新納入專家討論，發布時程可能延至第二季。

最近看了蕭醫師的碳水循環的書，發現自己產後也逐漸調整成這樣的飲食跟運動步調，裏頭有蠻多很值得記錄的觀念，覺得受益許多。

📍如何較不會代謝適應?
👉減重速度維持體重的0.5-1% /wk 。
👉減重過程多攝取蛋白質可增加飽足感，提高食物熱效應，也能降低復胖的機率。
👉高纖食物的攝取延長飽足感也能夠穩定血糖(特別是可溶性纖維可以跟膽酸結合，阻止被重新吸收；纖維還可以藉由腸道菌生短鍊脂肪酸幫助調整腸胃健康)
裏頭也有說到間歇性熱量回補，能夠讓代謝率更高、更能維持好的肌肉量。

📍也有提到如何吃蛋白質？
👉一般人每天要吃0.8-1公克的蛋白質，減重時則建議要吃到1.2公克以上的蛋白質(瘦肉以手掌心扣掉手指大約為20g)。
👉蛋白質最好分段攝取：集中在某一段時間攝取容易對腸胃造成負擔，反而無法有效吸收，平均分配 於三餐不只對於增肌有幫助，也對減脂有幫助。
👉早餐吃高蛋白反而有助於穩定血糖，減少血糖波動。
👉用餐前先攝取蛋白質：蛋白質吸收消化速度慢於碳水化合物，可以增加飽足感也可以減少總攝取量，能降低飯後血糖跟胰島素。
👉運動前後吃蛋白質：運動前補充蛋白質與空腹相比，都能顯著增加熱量的消耗。

📍當減肥卡關就要在運動方式跟飲食策略上面做調整。

📍也有提到一些常見的日常生活如何影響生理時鐘
👉不吃早餐：會使胰島素反應延遲，長時間下來可能會導致血糖波動、胰島素抗阻。
👉午餐太晚吃：不規律的用餐反而會讓脂肪代謝系統紊亂，身體更容易囤積熱量。
👉晚上做劇烈運動：除了讓交感神經亢奮外，抑制退黑激素干擾睡眠外，也會影響胰島素代謝。
👉吃宵夜：睡前兩個小時進食會讓降低瘦素，饑餓感上升更想進食，脂肪堆積加劇，早晨熱量消耗減少，減重更困難。

書中也有提到高中低碳的飲食與運動搭配，以我為例，我一周大約兩天高碳日，搭配兩次的HIIT間歇性有氧運動，其餘的時間搭配中碳3天、低碳2天，這個狀況讓我體重能維持在一定的數字，波動也不太大，附圖是產後我持續運動跟飲控的狀況(很多患者以為我不會胖，實際上從產後52公斤後瘦下來花了一段時間，也不是什麼都不能吃而是怎麼吃、吃甚麼、什麼時間吃真的很重要)，也順手拍了一下患者減重的情況😊

我很喜歡書中一句話：「減重就像攀登一座山，減重不是一場短期衝刺，而是一種可持續的生活方式。」看起來體重控制是我們一直到老都要努力的目標。

上週三下午到臺中市到宅坐月子服務媒合平臺幫忙平臺人員進行教育訓練，對這個組織有深入的了解。

FB: https://reurl.cc/aM186Y
網站: https://reurl.cc/dq7lKz

這個平台是台中市社會局委託靜宜大學辦理媒合平臺，也在【臺中市114年度績優社政人員及團體】評等為優等，平台上除了承辦自費對象，也承辦一些弱勢家庭的媽媽，媒合服務的月嫂姐姐們除了需要有基本能力包含(坐月子服務基礎訓練70小時、基本烹煮能力)，還需要完成24小時職前必修課程、通過平台術科與學科測驗，平台人員也會不定時訪查。(真的是很紮實啊!!)，在訪視過程中常常遇到很多千奇百怪的問題。

當時廖督導經過學妹推薦，透過市醫的公關邀請，主要希望能針對訪視過程中遇到問題解惑、以及產後會遇到的問題做討論，於是內容就從自然產與剖腹產的差異、產後的自然生理、到中醫如何坐月子以及坐月子當中會遇到的問題：像是產後多汗、產後水腫、產後手麻、產後媽媽手、產後便秘、產後痔瘡、退奶、乳腺炎、乳量不足、產後掉髮、產後腰痠、產後恥骨痛，再帶到一些產後的運動，人員們也都很認真地聽提出自己在訪視過程中遇到的問題。

自己也更新了過去教學的投影片許多，沒想到Gemini、NotebookLM 實在太強大了，把自己的投影片丟進去，美編的超級漂亮的(雖然還有很多錯字><)，下次上課都要持續精進才行。

前情提要，不知道大家還記不記得前幾年
Ｘ性聯隱性帶因─恭喜懷孕
彌月分享的C小姐呢?

今年C小姐家的小姊姊快兩歲，C小姐也進入40歲，上次取卵療程後來取卵15顆，10顆囊胚送PGD，4顆沒有帶因，選擇兩顆4AA植入，取卵過程到植入過程，患者因為腰痠明顯、水腫等療程當中我持續使用補腎利水，再根據取卵或植入療程調整滋腎養血跟固腎安胎的中藥，也增加針灸的次數以及額外的雷射針灸，成功的產下家裡的小千金。

剛好發現我又重新回到中國醫體系，有想要懷二胎的打算，這次打算把剩下兩個BB、BC的沒有帶因的囊胚植入，產後照顧小孩、加上小夜班的狀況，腰部一直非常痠痛，也很容易感到水腫疲倦，所以進入療程前的用藥反而以緩急止痛、舒筋活血、利水消腫的處方為主，除了針灸、肌貼外，我們在過程還有使用浮針進行腰背部肌肉的鬆解。

進入植入療程，維持內膜穩定，先以滋補腎陰的方式，植入後選擇滋腎養血跟固腎安胎的中藥與煎劑，過程當中也有持續使用腹部針灸。

腰背痠痛源於下交叉症候群

下交叉症候群(lower crossed syndrome, LCS) 又稱為遠端交叉症候群 (distal crossed syndrome)或骨盆交叉症候群(pelvic crossed syndrome)，最早由捷克的神經科醫師 Vladimir Janda (1928-2002)於1979年提出此概念描述的是骨盆周圍的大肌群包括下背、臀部、腹部及腿部肌肉間肌張力強弱不平衡所導致之症候群。
C小姐懷孕後期，孕期腹肌因懷孕增大逐漸鬆弛，臀部也因為久坐久躺下逐漸為萎軟無力，因長時間維持在腰椎曲線弧度向前，造成骨盆前傾，使髖屈肌與腰椎旁的豎脊肌群緊繃縮短，加上腹部核心與臀部肌肉缺乏訓練，在不良姿勢下被拉長而無力，而這個狀況在回歸職場後因工作需求需要久坐、久站加重，因此導致導致腹部與臀部肌肉失衡，進而造成腰部與骨盆區域長期疼痛的現象。

緩解下交叉症候群的運動

1. 可以使用弓箭步舒緩過緊的髂腰肌。
2. 可以做嬰兒式或是屈膝抱胸來舒緩過緊的豎脊肌群。
3. 橋式跟死蟲式可以幫助訓練腹部肌群與臀部肌群。
4. 也可以平常多訓練腹式呼吸增加胸廓面積與腹內壓穩定骨盆結構。
   

Reference ：

1. 淺談下交叉症候群，《家庭醫學與基層醫療》 38卷12期 (2023 / 12) Pp. 362-367
2. 下交叉症候群（Lower crossed syndrome） – 汐止國泰綜合醫院 物理治療單

一直以來失眠問題的患者，都不算少，也算是門診中蠻大的族群。最近剛好看了蠻多睡眠的書，其中一本《為什麼要睡覺? 睡出健康與學習力、夢出創意的新科學》這本書用了大量的科學數據討論了關於睡眠的各個面向，非常好看也很精彩。

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視交叉上核把日月訊號傳到腦跟身體是透過褪黑激素，褪黑激素會在黃昏後從松果體釋放到血流快速增加。因此光線會抑制褪黑激素的分泌。（晝夜節律的重要）

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沒睡時會使腺苷在腦袋中累積增加睡眠壓力就會感到愛睏，咖啡在喝下的30分鐘後會達到高峰，會遮蓋腺苷睡眠訊息，咖啡的半衰期約5-7小時(低咖啡因含有普通咖啡的15-30%)。

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睡眠分類成兩種型態，依據人類眼睛的動作分為：「非快速動眼睡眠」和「快速動眼睡眠」。佔睡眠比例較高的是入眠初期的「非快速動眼睡眠」，關鍵功能是淘汰、清除不需要的神經連結。佔20-25%的是「快速動眼睡眠」，在睡眠後期扮演關鍵角色、還包含做夢，它具有加強神經連結的功能。

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隨年紀增加睡眠的變化:

量跟質的降低：非快速動眼期減退。

睡眠效率的降低：夜裡頻繁起來因為疾病藥物，膀胱無力導致年長者需要在夜裡起來上廁所，夜晚減少水分攝取會有幫忙。

睡眠時機受干擾：晝夜節律跟夜間褪黑激素的釋放也會隨年紀減弱，反而導致中間的打瞌睡影響晚上的睡眠，老年人要避免早晨曬太多陽光，反而要在下午三點後多曬點陽光，延後夜間的睡意 (成年人或是年輕人夜間明亮則可能讓睡眠時段推向早晨時分，但可以讓老年人利用延後褪黑激素釋放把睡覺的時候往後移)。

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學習前睡眠可以幫助腦準備形成新的記憶，學習後的睡眠可以幫助鞏固記憶避免遺忘，小睡後的睡眠紡錘波，可以幫助學習能力的恢復，使腦部電流在皮質(長期記憶)跟海馬迴(短期記憶)之間來回脈衝。

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疲勞駕駛導致的事故有兩個主因：駕駛人睡著；微睡眠，後者指的是短暫的注意力喪失，眼皮會近乎闔起來或是完全閉起來。駕駛完全睡著較少見，短暫幾秒注意力喪失的駕駛甚至不會踩剎車，足以釀成致命車禍。

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睡眠不足時腦內杏仁闔的反應會增大60%，杏仁核是啟動強烈情緒的關鍵，一旦缺乏睡眠，杏仁體(油門)與煞車(前額葉皮質)兩個區域會失去連結減少理性控制。

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睡眠不足會使交感神經系統過度活躍，影響心血管系統, 也會使免疫力低下。

睡眠不足會使胰島素的反應變差，導致血糖狂升，睡眠會影響食慾，使瘦素濃度降低，煽動饑餓感的飢餓肽濃度上升，會使得食慾大增，同時也會對於甜食，大量碳水化合物跟零食的渴望增加，會更想吃糖跟碳水化合物，睡不飽，脂肪更難減。

(所以在代謝減重的患者睡眠也是很重要的一環呢!!!!)

裡面也有提供健康睡眠的12項守則，我覺得非常受用。

也很經常用來提供睡眠衛教使用(詳細說明請參考圖片)

遵守規律的睡眠時間（養成習慣）

運動的好處很多，但是不能太晚運動。

遠離咖啡因和尼古丁

避免睡前飲酒（會使快速動眼期減少）

避免太晚吃大餐、喝太多飲料（造成腸胃負擔）

盡量不要服用延後或干擾睡眠的藥物

不要在下午三點之後午睡

睡前要進入放鬆模式

睡前泡個熱水澡

臥室要黑暗、稍涼、沒有電子產品

適當曬太陽

不要醒著仍躺在床上

以我為例，生完小孩後我經常會是片段性的睡眠，跟小孩睡著後中間會清醒一下，常常覺得需要自由的時刻，開始滑手機後，藍光的影響要再睡回去就很難了，中間有自己服用中藥加上睡眠習慣的改變，就有大幅度的改善，這幾個睡眠衛教的方式大家可以試試看喲!

除了睡眠衛教很重要外，失眠患者除了使用中藥去幫忙外，我有時也會使用頭皮針去做治療。

在《頭皮針流派研究：近10年頭皮針研究文獻回顧與計量分析》這篇回溯性論文當中，整理了頭皮針的源流跟不同的派別(可以參考附圖)，也列出不同派別研究的度研究量化分析圖，其中以頭部穴道、焦順發、國際標準、靳瑞為最常見的流派。而頭皮針經常使用的疾病分類以神經科、精神科為大宗。

在《Evid Based Complement Alternat Med 》的Efficacy and Safety of Scalp Acupuncture for Insomnia系統性回顧文章收入21篇隨機臨床對照研究，共1,606位患者。綜合評估結果顯示，頭皮針灸治療失眠有效。與對照組相比，頭皮針灸可顯著提高失眠的治療有效率。

一開始是因為美顏針針顳肌後患者都會有很放鬆的感受，顳側部位，也是膽經循行常走的部分。

不同流派頭皮針治療失眠有不同的取穴方式：

頭皮針穴名國際標準方案治療線: 多採用額區4線，頂區頂中線以及頂顳後斜線治療失眠。額中線、頂中線均在督脈線上，督脈入髓絡腦，因此通過調理督脈，可起到平肝潛陽、鎮靜安神的作用。額旁1線，於足太陽膀胱經線上，具有寧心安神、鎮驚定悸的作用。額旁2線，可理氣解鬱，疏泄肝膽鬱熱。額旁3線主治下焦病症，有補腎健腦、滋陰降火的功效。

焦氏頭皮針: 針刺血管舒縮區、精神情感區能夠促進神經遞質對神經元的抑制作用，降低機體興奮性，起到調節情緒的作用，能夠降低失眠發生的機會，減輕失眠帶來的精神壓力以及心理負擔。針刺暈聽區能緩解由海馬損害引起的情感障礙和精神障礙，降低發生失眠的可能

方氏頭皮針: 使用伏像頭、伏臟上焦、思維、信號、記憶等穴位治療失眠

朱氏頭皮針: 百會的前後分屬陰陽。通過針灸頭部的穴位，配合呼吸，能夠起到調整陰陽的作用選取朱氏頭皮針中的顳前線、顳後線、額頂帶等穴位配合體針治療失眠。顳前線能疏肝利膽，顳後線可聰耳明目，兩線根據朱氏頭針理論，分屬陰陽，故針刺兩線能調整陰陽。額頂帶屬督脈，為朱氏頭皮針氣與血的交界，針刺額頂帶能調整氣血運行。該研究也表明其在改善睡眠品質、生活品質

林氏頭皮針: 失眠主選穴區就是位於額前葉的智力情感區（即額五針）、憂慮區以及頂葉的感覺區上1/5。林氏頭皮針中額五針的位置相當於大腦皮質的額葉聯合區在頭皮上的投影，而此區與智力、精神活動有密切關係，該區病損可出現智力、性格和精神等方面的改變。

劉氏頭皮針: 根據九宮八卦學說和頭部腧穴相結合,，在針灸理論指導下與現代解剖學相結合首創“八卦頭針”，百會大八卦以百會中八卦外1寸向百會穴方向針刺，即以百會穴為中心，旁開3寸，呈八卦形向中心透刺1寸。

大家一夜好眠囉!!!

REFERENCE：

1. 特殊針法，中華針灸醫學會出版

頭皮針流派研究：近10年頭皮針研究文獻回顧與計量分析，《中醫藥雜誌》 33卷1期 (2022 / 06) Pp. 1-23

2. Efficacy and Safety of Scalp Acupuncture for Insomnia: A Systematic Review and Meta-Analysis，Evid Based Complement Alternat Med. 2021 May 22:2021:6621993. doi:10.1155/2021/6621993. eCollection 2021.

3. 不同流派頭皮針治療失眠的研究概況，中華中醫藥雜志，2020-09-01

4. 失智症（Dementia）的頭皮針治療簡介，中西結合神經醫學雜誌 第十卷 第一期 2017年12月

5. 頭皮針【改善視力】在臨床運用的心得，中西結合神經醫學雜誌 第八卷 第一期 2015年12月

38歲的G小姐，是在中清分院時的老病人，生過兩胎，小朋友分別為3歲、4歲，自述112年健檢的時血色素Hb:11.2g/dl，比過去未生產前低，到去年113年發現血色素Hb更降到10.2g/dl，因經常性覺得疲累，偶爾累了還會感覺頭有點暈暈脹脹的，於是前來門診就診。
就診的當下除了Hb; 10.2g/dl(男性:13-18; 女性: 12-16)，從MCV:71.0fl(用於衡量紅血球大小，小於80 fL)看出是小球性貧血，血球容積比HCT: 32也小於32-47的範圍。

• 小球性貧血：MCV小於80 fL。
  • 常見原因：常見於缺鐵性貧血、地中海型貧血、鉛中毒等情形。缺鐵性貧血是因鐵吸收不良或流失造成，多半可能由於慢性出血而引發，女性月經或妊娠時常會發生此病，在男性則多因胃潰瘍或痔瘡出血。地中海貧血則是遺傳性、慢性的、溶血性的貧血。在嚴重型地中海型貧血孩童可能會有生長與發育遲緩的現象。但輕度地中海型貧血則較無影響。地中海型貧血患者可能有脾臟腫大、黃疸、膽石病等症狀。
• 大球性貧血：MCV大於100 fL。
  • 常見原因：常見於維生素B12、葉酸的缺乏、藥物治療的副作用等。胃癌接受過胃全切除後，會引發維他命B12 的缺損，因為胃壁細胞會分泌維生素B12 吸收所必須的內在因子，胃黏膜萎縮或胃切除後內在因子缺乏造成維生素B12吸收降低，以致引發惡性貧血。而葉酸缺乏常由飲食不當，缺乏綠葉蔬菜、肝臟、柑橘類水果、酵素等食物，或是酗酒患者所引發之慢性酒精中毒，在血中的高濃度酒精可以阻斷骨髓對葉酸的反應，妨礙紅血球的生成，因而引發巨球性貧血。

細問才發現G小姐自從第二胎產後，月經量多，前三天都需要用到褲型的晚安褲，幾乎全滿，一天至少要換6次，深怕活動與夜間睡眠時側露出來，除此之外，經行其少腹偶悶痛、頭暈、偶爾會有輕微腰痠，以及經常月經都拖到8-9天才會乾淨。於是一邊開藥一邊建議患者去婦產科檢查是否有其他的問題。

怎麼樣判斷是否月經量多?

經期時持續時間亦因人而異，2～7天皆算正常，正常月經來一個週期，出血量約25～80c.c.，但實際上若要測量卻很難，目前國際上普遍延月經失血圖 Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) 對月經量進行客觀評估，>80CC則為月經量多。
除此之外有些臨床症狀像如何辨別是否有經血過量，根據美國婦產科醫學（the American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）定義如下：

1. 出血持續超過7日。

2. 連續數小時期間，每小時多於一個或多個衛生棉條或護墊的出血。
3. 需要同時使用多個棉墊以控制月經量。
4. 夜間需要更換棉墊或衛生棉條。
5. 月經量伴血塊大至四分之一或更大。

根據2018年FIGO修訂版，將異常出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)的原因分為九個類別， 以英文分別簡稱為PALM-COEIN。
造成月經量多則有以下原因：

1. P (Polyp/瘜肉): 子宮內膜瘜肉。
2. A ((Adenomyosis/子宮腺肌症): 當子宮內膜的腺體浸潤入子宮肌層，會導致子宮變得又圓又大，往往會造成月經量過多而且疼痛。。
3. L (Leiomyoma/子宮肌瘤): 子宮肌瘤是種常見的良性子宮腫瘤，常生長在子宮肌層。黏膜下肌瘤是造成經血過多的最常見原因之一。
4. M (Malignancy and hyperplasia/惡性腫瘤與增生): 子宮內膜癌、子宮頸癌等惡性腫瘤以及內膜增生都可能導致。
5. C (Coagulopathy/凝血功能障礙): 如凝血因數缺乏、血小板功能障礙等。
6. O (Ovulatory dysfunction/排卵異常): 排卵功能異常所導致的經血量過多。 卵巢功能不良：青春期或是更年期經常遇到。
7. E (Endometrial/子宮內膜): 這個類別包括一些罕見的原因，如子宮內膜異位症、急性子宮腔感染等。
8. I (Iatrogenic/醫源性): 因某些藥物治療，如長期服用避孕藥、避孕器等所造成。
9. N (Not yet classified/未分類): 如止痛、抗凝藥物、抗血小板藥物和激素替代治療等可能導致經血過多。

後來婦產科發現在黏膜下有一顆2公分的肌瘤，可以考慮切除，但因患者猶豫，所以請她3-6個月還是要定期回診追蹤，持續追蹤後發現服用中藥期間大小沒有增加(甚至還有些許減小?)，中藥的部分則是在每次月經將至前1-2周以補氣、收澀、清熱、止血的方式去做處理。
114年度她的健檢血紅素回到了之前13.2g/dl的範圍，此外每次月經來大量出血也從3天減至1天左右，整體月經時間也從8-9天減少到6天，頭也比較不會暈痛了!

月經量多的中醫觀點

中醫當中一般突然出血，來勢急，血量多的叫「崩」；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫「漏」。在臨床辨證時會結合出血的量、色、質變化和全身證候辨別寒、熱、虛、實，並根據病情的緩急輕重、出血的久暫，採用「急則治其標，緩則治其本」的原則，靈活運用「塞流」、「澄源」、「復舊」三種方法。

• 「塞流」：即是止血，崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當務之急。
• 「澄源」：即是求因治本，針對引起崩漏的具體原因，採用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。
• 「復舊」：即是調理善後，重建月經周期，才能使崩漏得到徹底的治療。

崩漏常見的原因不外乎「虛、熱、瘀」。
虛：古籍當中：《婦科玉尺》所述「思慮傷脾，不能攝血，致令妄行」，《醫宗金鑒．婦科心法要訣．調經門》明言「經水過多，清稀淺紅，乃氣虛不能攝血也」，以健脾益氣為主。
熱：《素問病機氣宜保命集•婦人胎產論》中的理論為陽盛實熱，清熱涼血為其最主。又《葉天士女科證治．調經》中談到經來十日半月不止屬於血熱妄行也，因此提出清熱補腎、養血調經為治則。
瘀：《諸病源候論•婦人雜病諸侯•崩中漏下候》內容提及「崩而內有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷」。此外《血證論》所論述「既是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血」。瘀指離經之血，血液不能遵循脈道，例如一些器質性的病變子宮肌瘤、子宮內膜異位。

Reference：

1. Uptodate-Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Terminology, evaluation, and approach to diagnosis
2. Pictorial methods to assess heavy menstrual bleeding in research and clinical practice: a systematic literature review, BMC Womens Health. 2020 Feb 10;20(1):24. doi: 10.1186/s12905-020-0887-y.
3. 中藥治療青少女功能失調性子宮出血之文獻回顧, 中醫藥研究論叢第28卷第1期
4. 中醫治療月經過多病例報告及臨床思路與膏方運用探析, 《中醫婦科醫學雜誌》 31卷2期 (2024/12) Pp. 33-42

這個周末林以正老師發起的肌筋膜中醫讀書會請來了閻永珍老師講了有關《孕產婦骨盆筋膜變化與常見問題》真的很精彩。
因為媽媽懷孕過程胎兒增大，因此橫膈膜上移，導致胸腔縱深減少，胸肋擴張代償於是產生胸式呼吸，也因此在姿勢上會造成肩頸姿勢代償，頭部前傾，下頸椎過直，同時胸大肌胸小肌過度強勢也容易導致駝背、上背部緊繃手臂痠麻的狀況。

因此孕期當中老師會請媽媽們多增加腹式呼吸的練習，除了幫助呼吸深度增加，深而慢的呼吸可以幫助神經安定，也可以減少呼吸輔助肌的代償，另外也可以幫助媽媽們對於腹部肌肉的控制跟變化。

再來是骨盆帶的變化，孕期過程因為腹腔體積與重量增加，使孕婦重心前移，腰椎前凸(lumbar lordosis)與骨盆前傾(pelvic anterior tilt)，會造成薦髂關節(SI joint)負重與薦髂關節(SI joint)剪力增加導致下背痛與骨盆帶疼痛(Pelvic girdle pain)。

這裡老師討論了薦髂關節(SI joint)與鬆弛素(relaxin)的關係，老師用了好幾篇不同的文獻來討論，真的很有趣。發現鬆弛素的變化原來是第一、第二孕期分泌的最多，第三孕期反而減少，那鬆弛素真的是造成下背痛的原因嗎?

因為薦髂關節(SI joint)本身是一個需要高穩定度的關節，關節面是由不同凹凸所構成以利於卡住，也因為這樣有幾篇文獻發現也許是鬆弛素引發薦髂關節(SI joint)的不穩定或是兩側受力不均才導致下背痛與骨盆帶疼痛。另外孕早期BMI過重也是導致疼痛的風險因子之一。

也有談討了薦髂關節(SI joint)的張力穩定系統，老師利用The Sling System(肌肉吊帶系統)，去討論，這個是Dr. Andry Vleeming在 1988 年提出，認為人體的動作主要由 4 個重要系統產生，通過一系列肌肉筋膜相互連結的部分組成，賦予整個身體形態和結構的網狀結締組織，在現在的評估系統和功能性訓練上都是很好的指標。

1. 縱向吊帶(Longitudinal Sling)：可以控制薦椎前點頭的幅度、可以訓練多裂肌、大腿筋膜的強化給予薦髂關節穩定。(類似解剖列車的淺背線：避免身體向前傾倒，在肌肉部分需要較多慢縮、耐力型的纖維。)
2. 背側斜向吊帶(Posterior Oblique Sling)：透過臀大肌和胸腰筋膜直接強化薦髂關節穩定，可以做小深蹲或是骨盆後傾的臀部訓練幫忙。(類似解剖列車的功能線：功能線透過延長力臂將一側肢體跨越身體連接到對側，能給予動作額外的動力和精準度，功能線有很好的姿勢穩定及抗衡功能。)
3. 前側斜向吊帶(Anterior Oblique Sling)：連結腹直肌筋膜由腹外斜肌到對側腹橫腹直肌。(類似解剖列車的螺旋線：身體以雙重螺旋的方式環繞起來，以協助維持所有動作平面上的平衡。)
4. 深層核心肌群(Deep core muscle)：提供中央脊椎與薦髂關節穩定，骨盆底肌協助尾骨與薦椎正位，在身體出力前先啟動，同時也是呼吸肌群。(類似解剖列車的深前線：構成身體筋膜的核心，有許多深層支持性的肌群，與呼吸波動和行走節律有關。)

也分享了薦髂痛孕婦步態的變化，步行速度明顯較慢會痛所以會怕，因為屈髖肌肌力無力與肌肉穩定度控制較差，所以透過增加骨盆水平旋轉幅度幫住大腿抬出去，本體感覺平衡也會比較差，因此肌耐力訓練是很重要的一環。

整理到這裡就想到之前沈邑穎老師在脾經提到的脾經經筋的概念，脾經經筋在胸腹部形成簍子結構(結聚陰器→上腹結於臍→循腹裡→結於肋，散於胸中)

另外分享之前一個備孕到懷孕後期也是下背痛，當時第二第三孕期因為開始有胎動加上日漸增大的肚子非常不舒服，下墜感跟疲倦的情況影響到她的日常生活，使用托腹帶雖然能稍微緩解，但沒辦法帶久，久了便起紅疹發癢，於是中藥使用升舉陽氣與清熱止癢的藥物幫忙，外在就使用肌內效貼步幫忙做支撐與筋膜的舒緩，效果很不錯，持續到生產前也順利的到月中又在見面了~(這次閻永珍老師也有分享了好幾個貼紮的方式超棒的!!)。

Reference：

1. Physiopedia
2. 解剖列車
3. 經絡解密卷三-充滿幸福甜滋味的大地之母-脾經