月份: 十月 2017

婦科

卵巢儲備量

由謝宜庭中醫師撰寫卵巢儲備量 有 3 則迴響

（可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育與誘導排卵兩篇文章）

甚麼是卵巢儲備量下降（Diminished ovarian reserve (DOR)）？

卵巢儲備量下降（Diminished ovarian reserve (DOR)），指的是跟正常育齡年月經正常的女性相比，對卵巢刺激的反應下降，定義包含<2-3顆濾泡或是取卵<4顆。

哪些人需要進行卵巢儲備力的評估？

  • 大於三十五歲以上的女性（Are more than 35 years old）
  • 早發性更年期家族史（Have a family history of early menopause）
  • 曾有卵巢損傷史（Have a history of damage to the ovaries from）
  • 做過化療，放射線或卵巢手術（chemotherapy, pelvic radiation therapy, or ovarian surgery or have only one ovary）
  • 無法解釋的不孕（Have unexplained infertility）
  • 使用促性腺激素刺激後對卵巢刺激反應差（Have a history of poor response to ovarian stimulation with gonadotrophins）
  • 預計進行人工生殖（Are planning to undergo Assisted Reproductive Technology (ART) treatment）

卵巢儲備量的評估包含哪些？

  • 血液荷爾蒙的檢查（hormonal blood tests, such as FSH, E2）
  • 抗穆勒氏賀爾蒙（Anti-Miillerian Hormone (AMH)）
  • 超音波觀察腔室濾泡的量（Antral Follicle Count (AFC) ultrasound scan）
  • 使用Clomiphene激發測試（provocative tests,such as the Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT).）

血液荷爾蒙檢查

血液荷爾蒙.png

圖一 　血液荷爾蒙檢查　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

這些數值會因為實驗室的不同而有所差異！

抗穆勒氏賀爾蒙（Anti-Miillerian Hormone (AMH)）

由初級濾泡，前腔室濾泡和腔室濾泡（primary, preantral, and antral follicles）的顆粒細胞（granulosa cells）分泌，數值越高代表早期濾泡越多，且可以在月經週期的任何一個時刻測量。AMH 對於卵巢刺激反應的評估優於FSH但仍不及於腔室濾泡的量（AFC），可以由值去預測卵巢刺激的反應性。

AMH與年齡.png

圖二　AMH與年齡　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

卵巢手術可能會損害健康的卵巢和濾泡組織降低其數值，較高的值可能與多囊性卵巢相關。

腔室濾泡的量（Antral Follicle Count (AFC) ultrasound scan）

經陰道超音波觀察到的量，可以顯示能取到卵的數目。

使用Clomiphene激發測試（provocative tests,such as the Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT).）

使用100 mg的Clomiphene在週期的5-9天，測量FSH在使用之前（第3天）和使用之後的量（第10天），第10天升高FSH（10-22IU / L或10-22 mIU / mL）表明卵巢儲備減少，但不被廣泛使用。

其他關於輸卵管與子宮的檢查還包含：

超音波（Ultrasound）

還可以觀察子宮是否有異常像是子宮肌瘤等情況，也可以評估卵巢是否有巧克力囊腫的情況，也可以觀察是否有輸卵管水腫（hydrosalpinges）的情形，經陰道超音波在人工生殖治療期間用來監測卵泡和子宮內膜的生長。

子宮輸卵管攝影（Hysterosalpingography）

將顯影劑（contrast media）經由子宮注入輸卵管中，利用X-ray看其填充和流出的速度，用來確認近端或遠端輸卵管是否有阻塞，在月經週期的第七到第十二天中間，挑在月經期剛完的時候做以確保病人無懷孕可能，顯影劑影響胚胎發育，實行之前不須空腹，會給予預防性抗生素防止骨盆腔發炎，施術中和術後可能會有疼痛的狀況產生。

子宮鏡（Hysteroscopy）

是一種直接評估子宮內的方法，子宮鏡（hysteroscope）通過子宮頸入子宮。可以在手術過程中進行定向的檢體採集和治療。

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

 

男科、婦科

從行房到受精

由謝宜庭中醫師撰寫從行房到受精 有 6 則迴響

（可參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程，淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育與受精過程與早期胚胎發育等三篇文章）

前面這幾篇文章從精子卵子談到精卵結合，今天我們來討論一下精子如何由外移動至內。

性交（Sexual intercourse）

性反應分為四個階段：

  • 慾望（Desire），興奮（excitation），喚醒（ arousal）：慾望期：心理上受刺激後對性的渴望階段。此時以性幻想和對性渴望為特徵，只有心理變化，無明顯生理變化。心理因素在整個性反應中有非常重要的作用。除了觸覺、視覺、嗅覺、表象、聯想、思維等感官與思考的協同作用外，情緒的激發和情感交流常有決定性的作用。

    興奮和喚醒的初始階段，生殖器官組織充血，在男性導致陰莖（penis）勃起，在女性則導致陰蒂（clitoris ）和陰唇（ labia）勃起。一般在性刺激10～30秒後女性由陰道壁產生潤滑黏液（一部分來自陰道，一部分來自子宮頸）男性也會貢獻少量粘液；潤滑不足則會導致性交疼痛，抑制性高潮的產生，喚醒通過直接的身體接觸（像是接吻和摩擦）增強。

    在全身可能會有乳房腫脹和乳頭勃起、心率加快、血壓輕度升高、呼吸加快及肌肉緊張等情況發生。

  • 持續期（Plateau）：在性慾喚醒期的後期階段，陰道的遠端三分之一腫脹（環狀縮窄），陰莖更加堅硬，龜頭周徑增大，此時陰道緊緊的夾住，更有助於強烈刺激陰莖。
  • 性高潮（Orgasm）：在性持續期的基礎上迅速發生快感的階段，是整個周期中最關鍵且最短暫階段。男女兩方皆會經歷規律節律的肌肉收縮，在男性由前列腺、會陰部肌肉、陰莖體有節律的收縮完成射精；女性子宮、陰道前段和恥骨尾骨肌的同時節律性收縮。這些收縮可能有助於迅速推動精子進入女性生殖道。
  • 消退期（Resolution）：在高潮後的階段，恢復到性喚起前狀態。此期乳房腫脹消退，隨後生殖器充血消退，肌張力恢復正常，心率、血壓和呼吸恢復平穩，心理滿足。女性與男性不同在於完全消退前女性可反覆連續出現高潮；男性則會進入數分鐘到數小時不等的不反應期。

精子在女性生殖道的移動（SPERM TRANSPORTATION UP THE
FEMALE REPRODUCTIVE TRACT）

在精子到達輸卵管壺腹部（Fallopian tube ampulla）與卵子相遇之前需要經過重重關卡。

  1. 精子必須要能承受射精時的機械應力：估計約為28 miles/h，相當於每小時45km的速度！
  2. 女性生殖道的防禦機制，精子的生化與氧化危機：在射精的一分鐘內，精液凝結（Coagulation），保護精子不被陰道惡劣的環境所影響。平均大約65%的精子進入子宮頸黏液。子宮頸黏液一般時期為酸性，在排卵周期會呈現鹼性，量增多，水樣狀，清澈，使精子順利地通過子宮頸進入子宮腔，子宮頸黏液會過濾掉不正常的精子。
  3. 離開了子宮頸，精子以5 mm / min的速度通過子宮，子宮平滑肌收縮幫助精子運動，大約10分鐘精子會到達輸卵管。若是子宮內有肌瘤，子宮內膜異位症，息肉，可能會導致精子到達輸卵管時間拉長。
  4. 子宮輸卵管入口交界處狹窄但相當容易使精子通過，輸卵管含有黏稠黏液，但與陰道或子宮警不同，對於精子是相當安全的，在輸卵管時，精子結合到上皮，輸卵管黏液和上皮
    結合有助讓精子緩緩到達輸卵管壺腹部。
  5. 卵子在排卵後12-24小時內可在體內受精（高達36hr在體外），精子可維持對卵的受精能力在射精後48-72小時，大約排卵後15-20分鐘，卵子會進入輸卵管中。

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. The Developing Human
  4. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  5. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  6. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  7. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  8. 圖解婦科學　合記圖書出版
  9. 圖解產科學　合記圖書出版

 

 

男科、婦科

甚麼是不孕？

由謝宜庭中醫師撰寫甚麼是不孕？ 有 3 則迴響

不孕（infertility）

在生殖醫學中subfertility, subfecundity,或是sterility 皆與infertility互為同義詞，不孕一詞涵蓋許多從輕度到重度的情況。

不孕的定義？

在不同協會的定義稍有不同，但根據衛生署國民健康局的定義，在沒有避孕的情況下，經過12個月以上的性生活，而沒有成功受孕，即稱為不孕症，這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。年齡超過35歲的婦女，懷孕能力明顯下降，若超過半年無法受孕，可以考慮提早就診。

不孕定義

圖一 各學會不孕的定義 表格來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

規律性行為？

怎麼樣叫規律性行為呢？一對夫婦可能每4-5天的發生性行為，或是一周1-3次。另外更重要的其實是性行為的時間，最適合的時間稱為「fertile window」，通常從排卵的5天前開始頻繁發生。

多久會懷孕呢？

生育能力（Fecundability），四分之一的健康夫婦在第一個月會懷孕，但也有百分之三的健康夫婦在一年後不會懷孕。

75％的30歲女性在一年內會懷孕，35歲女性則為66％，40歲女性則降為44%，另外有研究顯示80-90％的伴侶會在六個月內懷孕。所以定義設定在一年內是有原因的。

造成不孕的原因？

可以分成男性因素與女性因素兩種，比例可由圖二得知。

造成不孕的原因.png

圖二　造成不孕的原因　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

圖三圖四　常見的女性與男性因素　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

另外從文化，社會，經濟和環境因素來分析造成不孕的原因發現以下幾點：

  • 在社經方面（Socioeconomic factors）：成為父母的時間較晚（Delayed parenthood）可能與發展國家有關係，成為父母的時間較晚的優點：在財務狀況與情緒上能夠應付孩子的撫養；但缺點：男性和女性的生育率隨年齡增長而下降。女性卵巢儲備在35歲後迅速下降，年齡較大的男性精子參數較低，且有更高的精子DNA損傷率，另外懷孕和分娩期並發症的風險也會增加。
  • 在教育方面：教育不良的地區會因為家庭計畫與避孕觀念的不普及，造成性傳染病（Sexually Transmitted Diseases (STDs)的傳播導致致輸卵管射精管損傷而不孕；受過更多教育的夫妻可能因獲得關於月經週期的知識以及如何最佳化性行為的時間懷孕，但反過來也可以因為要按時執行而造成負面壓力。
  • 除了這些之外，在政策上也會影響不孕（例如中國一胎化的政策），以及環境污染導致的不孕因素。

（可參考：男性不孕的評估（上）－關於病史的詢問與理學檢查，男性不孕的評估（下）－關於精液分析與內分泌分析，男性不孕的治療（上）—手術治療與男性不孕的治療（下）—非手術性的治療等四篇文章）

人工生殖技術（Assisted Reproductive Technology (ART)）的演變

簡單的來了解一下人工生殖的進展！

人工生殖的進展.png

圖三四　人工生殖的進展　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  3. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  4. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  5. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  6. 男性不孕症-家庭醫學會
  7. 女性不孕症-家庭醫學會
婦科

產檢

由謝宜庭中醫師撰寫在 產檢 發表留言

（可參考：胎兒的生長發育，懷孕時期母體的改變等兩篇文章）

「好的！接下來我們一個月來做一次產檢即可！」

「可是這麼久才見到醫生一次，會不會有問題？」

究竟產檢的頻率為何？產檢的項目又是甚麼呢？

簡單整理成下列表格，以孕程，週數，與檢查項目做成分類

產檢1產檢2

Reference:

  1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  2. 圖解產科學　合記圖書出版
  3. 產科實習手冊　華杏出版股份有限公司
婦科

懷孕時期母體的改變

由謝宜庭中醫師撰寫懷孕時期母體的改變 有 1 則迴響。

為了要育孕小生命，懷孕期間母體也歷經了許多改變！

體重增加（weight increase）

懷孕時期代謝狀況改變加上胎兒生長，導致體重上升約25%約12.5kg，懷孕後半段每周約上升半公斤，足月時上升速度會減慢，過了四十周體重開始下降，這些體重分別分布在：

  • 胎兒及胎盤：5kg
  • 蛋白質與脂肪的儲存增加：4-4.5kg。大部分的脂肪堆積在腹壁，背部與大腿上，少部分在乳房上。
  • 子宮：0.5-1kg
  • 乳房：1-1.5kg
  • 水與電解質：1-1.5kg

醣類代謝（Carbohydrate metabolism）

懷孕時用餐後血糖濃度會持續升高以利於胎盤能量的輸送，此外對胰島素的敏感度也會下降，人類胎盤泌乳素（Human Placental Lactogen, HPL）會與胰島素拮抗。隨著胎盤分泌製造更多的類固醇，越來越少肝醣儲存於肝臟與肌肉中，讓胎兒更容易從血液中獲得葡萄糖，高濃度的血糖會增加腎絲球過濾率，導致糖尿現象。

蛋白質代謝（Protein metabolism）

懷孕時蛋白質吸收平均增加20%，人類胎盤泌乳素（Human Placental Lactogen，HPL）與人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，hCG）會抑制去胺化反應，尿中尿素減少。

呼吸的變化（Respiratory change）

呼吸速率沒有改變，但因橫膈膜上提減少剩餘肺容量，潮氣容積增加40%使每分鐘換氣量從7.25L提升到10.5L，增加吸氣量改善胎兒供氧，另外胎兒的二氧化碳濃度較高，故可以傳送至母血中，也因肺部換氣增加，故母血中的二氧化碳量更低。

心血管生理（Cardiovascular physiology）

懷孕期間心輸出量會大幅增加，由每分鐘4.5L增加到6.0L尤其在第一孕期會增加最快到24周達到高點，心搏到懷孕末期最高可達85/min，心搏容量則由64ml增至懷孕中期70ml接著慢慢減少。

因血管阻力下降，整體血容量與組織通透量均增加：

  • 肺部血流量增加：40%
  • 腎臟血流量增加：35%
  • 子宮血流量增加：250%
  • 周邊血管阻力降低，低舒張壓，刺激腎上腺皮質素，留鈉激素分泌，以至於鹽分排除減少，水分滯留。

血容量變化（Blood volume change）

血清容量增加大於紅血球與蛋白質，整體血液濃度降低，另外擴大的子宮會壓迫骨盆靜脈回流，有三分之一的血流集中在下肢，容易在腿部與陰唇造成靜脈曲張與水腫，日間久站容易出現，夜間休息靜脈回流後會改善，但回流增加加速腎臟排除，常見夜尿情況，有些孕婦會因為站立減少血液回流心臟的量導致心輸出量下降而產生站立性低血壓症候群（Supine hypotesion syndrome），造成頭暈噁心嘔吐。

血液學的變化(Hemotological change)

因為總代謝量增加，總耗氧量增加，增加總血氧需求，紅血球數量增加約18%，但血清量上升40-45%，懷孕時血比容（Hematocrit）會下降。白血球由增加到在中性球上（Neutrophil polymorphonuclear cell）數量提高。血小板在懷孕中會逐漸減少。懷孕時持續處在高凝血狀態（Hypercoagulation），纖維蛋白原與凝固因子VII至X都逐漸增加，會增加血栓栓塞的危險性。

腸胃道的改變（Gastrointestinal Tract）

懷孕時高黃體激素分泌會造成平滑肌舒張，胃賁門括約肌放鬆，可能導致逆流胸口灼熱，胃泌減少，胃蠕動減慢，使排空減慢，有效形成食糜，可能導致噁心，腸蠕動減慢增加吸收時間，減慢大腸蠕動增加水分吸收，但容易造成便秘。

腎臟系統的改變（Renal system）

懷孕早期與胎兒足月時子宮會因為位置壓迫膀胱造成頻尿。

黃體素分泌引起平滑肌張力喪失加上子宮壓迫骨盆造成水腎（Hydronephrosis）與輸尿管水腫（hydro-uterus），膀胱輸尿管逆流也會增加容易得到泌尿道感染。

腎絲球血清過濾率增加，但腎小管對於水分及電解質再吸收會增加，尿量會些微減少，懷孕時期細胞外水分約6到7L。

內分泌的變化（Endocrine changes）

黃體素

在懷孕前幾周由黃體所分泌，接著由胎盤所分泌，分泌量在懷孕中持續增加，最高可達每天250mg，黃體素減少平滑肌張力，使胃活動力下降，導致噁心；大腸減慢排空增加水分吸收以致便秘；降低子宮張力使子宮活動力下降；降低膀胱輸尿管張力使尿液滯留；可以降低血管張力，使舒張壓下降。黃體素會導致體溫增加，增加脂肪儲存，促進乳房發育。

動情素

懷孕早期主要來自卵巢，胎盤製造，之後胎盤及胎兒腎上腺交互作用產生雌三素（oestriol）會增加千倍一直到生產為止。

促進子宮生長，和黃體素一起負責乳房發育，導致水分保留體內，減少鹽排除，改變結締組織使其具有彈性（子宮頸張力，骨盆關節）。

 

皮質素

初期由母體腎上腺分泌，後胎盤分泌大約每天製造25mg，可增加血糖，修飾抗體活性。也會刺激皮膚組織，增加黑色素的分泌與沉澱，讓皮膚顯得較為暗沉。

泌乳素

主要功能在增進乳腺分泌乳汁，但孕期的泌乳激素會受到黃體素的抑制，功能還未開始運轉；產後，泌乳激素則取代黃體素與雌激素。

留鈉激素

由母體腎上腺分泌，會促進水分及鹽分留存。

腎素

懷孕時會增加5-10倍。

鬆弛素

鬆弛素亦由胎盤所分泌，與黃體素共同作用，讓懸吊子宮的韌帶放鬆，增加骨盆的伸縮性，使骨盆空間變大，容納愈來愈大的子宮；並使骨盆出口變寬，使胎兒可順利娩出。

生殖系統（Reproductive system）

乳房會因動情素與黃體素分泌刺激腺體及泌乳小管增生長大。

子宮體在動情素影響下，肌肉纖維會增殖而肥大，由500g增殖到1000g，子宮頸因動情素結締組織變化及血管增加更加柔軟，且腺體及黏液分泌變多，在子宮頸口形成子宮蓋（operculum）類似保護栓的作用。

 

懷孕時的生理變化.png

圖一　懷孕時期的變化　圖片來源：https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwigo5GE48_WAhWDwLwKHbnfAegQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fwww.pinterest.com%2Fexplore%2Fob-nursing%2F&psig=AOvVaw3xbIog14biYeo5zM6BDgq7&ust=1506959307737740

Reference：

  1. UpToDate—Maternal adaptations to pregnancy
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. 圖解產科學　合記圖書出版
  4. 產科實習手冊　華杏出版股份有限公司