月份: 七月 2022

26歲的N小姐，今年3月底時驗孕到，最後一次月經週期為1/26，過去月經週期規律，週期大約31-32天左右，有甲亢病史，大約在7-8周時，3/24開始陰道出血，開立黃體素一周後，仍出血持續，再回去看就已經看不到胚胎，子宮內還有殘餘的組織，總共出血兩周到4月初，來到我的門診想備孕搭配中醫調理。

因為是八周內的流產，所以休養的週數大約可以這樣判斷：
週數小於 12 週：休養 7 ~ 14 天
週數介於 12 ~ 20 週：休養 20 天
週數大於 20 週：比照足月生產，休養 30 ~ 40 天以上

N小姐從過去到現在經常性手腳冰冷，小產過後也經常腰痠跟疲倦，脈象弦細無力，所以先從補養氣血跟滋養肝腎開始，一方面處理小產後身體上的不舒服，另一方面也重建月經週期等待第一次月經來臨的時間。

調理過後於05/05-05/11來了第一次月經，疲倦、腰痠的症狀也都改善許多，在4月到五月的中間也有觀察到透明蛋清的排卵期分泌物。於是我們決定下個週期開始嘗試自然懷孕，果然在6月中時傳來好消息，現在心跳、週數也都穩定成長喔!

小產後的月經

小產或流產後，如果殘餘的內膜及胎盤都完全排出，必須等內分泌賀爾蒙的調節重新建立，也就是孕婦完全排出懷孕賀爾蒙後，再開始製造卵，,繼而才再排卵，通常月經約4-10週後才會來，流產後的初期會稍為不正常，但如果經過2-3個月，月經還沒來，建議須就診。

小產後大概多久能懷孕呢?

一般來說能否正常懷孕跟子宮內膜還有排卵功能是否恢復有關。
子宮內膜分成功能層和基底層。基底層會持續不斷地產生功能層，而功能層在月經週期中週期性脫落成為月經、在孕期成為蛻膜給予胎兒營養支持。

流產對內膜算是一種損傷，流產後內膜會形成創面，所以容易引起子宮內膜炎症、盆腔炎等，因此流產初一個月內應避免發生性行為以避免感染。自然流產和藥物流產對內膜損傷比較小。手術流產是利用機械力量將妊娠物從宮腔內吸出或者刮出，如果操作次數比較多，對內膜基底層u有所損傷，術後容易造成月經失調、子宮腔沾黏，甚至是繼發性不孕。

2015年美國婦產科學期刊 （American Journal of Obstetrics and Gynecology）一項大規模研究發現，流產後馬上懷孕，沒有增加流產風險。
這個研究是美國一項多中心研究的一部份，研究團隊從2007到2011年間在美國的四個城市對準備懷孕的女性做研究，分析的對象為在這段期間內前一胎流產（20週以前），又懷下一胎的女性，共有677人。

研究者將流產後到下次懷孕的間隔分為小於3個月、3～6個月、6～9個月、9～12個月和12個月以上等組別，然後進一步分析各組婦女的流產率、活產率，以及懷孕併發症，包括妊娠糖尿病、妊娠毒血症、早產。

結果發現，677位女性中，33.2%在3個月以內懷孕，3～6個月懷孕者32.5%、12個月以上才懷孕的只有11.4%。677位女性下一胎的平均活產率是76.5%，在各組的活產率並沒有差異。

如果以3個月做分界，3個月以內和3個月以上受孕的婦女活產率並沒有差別。即使把3個月以內受孕的婦女再細分為1個月以內、1～2個月、2～3個月，下一胎活產率也沒有差別。此外，各種懷孕的併發症在不同的懷孕間隔也沒有差異。

跟傳統建議在流產後至少等待 3 個月再嘗試新的懷孕說法略有不同。

理論上，只要恢復正常的月經週期，且月經量正常，內膜就算恢復好了，可以再懷孕，不過考慮流產造成的身心影響，或是流產後因為自責，害怕等壓力跟情緒有可能會延後排卵影響月經的週期，所以一般多建議流產後3-6個月再懷孕。

Reference:
The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss
Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):375.e1-11. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.020. Epub 2014 Sep 20.

38歲的M小姐，從108年開始備孕，109年開始接受生殖醫學科治療，發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除，手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症，AMH開刀後由4.3—》3.2，逐年持續下降當中，手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發，先生精液檢查沒有問題，取卵後，施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況，但嘗試兩次植入未果，去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血，而且越來越多，隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣，發現低溫期的部分偏高，高溫的部分卻尚不太上去，M小姐舌紅苔較厚膩偏黃，脈也以滑數為主，一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹，所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方；高溫期除清熱利濕外，額外給予許多補腎的藥物，這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊，雖然偶爾有輕微出血，但是量沒有像之前一樣，顏色也是淡褐色，使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況，M小姐也相當緊張，但這次不僅順利地看到心跳，目前也即將進入第二孕期囉！

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因：

1. 輸卵管、卵巢沾黏：影響輸卵管的通透性與活動力，進而造成輸卵管抓卵的功能減低，也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
2. 排卵異常：根據文獻的報告，子宮內膜異位症病人排卵異常（如：不排卵或即使有卵泡，卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等）的機率較高。
3. 免疫因子異常：子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高，這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率，而巨噬細胞可能會吞噬精子。
4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高，會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能，也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明，大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症，大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕，另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響，根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法：

1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床，中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應，發炎反應，可能會抑制排卵，並影響受精卵著床，會從濕熱、血熱等情況著手
3. 患者通常是在腎虛的基礎上，產生免疫混亂的情形，所以要調理時，也必需兼固補腎。
4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。