分類: 婦科

一直以來失眠問題的患者，都不算少，也算是門診中蠻大的族群。最近剛好看了蠻多睡眠的書，其中一本《為什麼要睡覺? 睡出健康與學習力、夢出創意的新科學》這本書用了大量的科學數據討論了關於睡眠的各個面向，非常好看也很精彩。

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視交叉上核把日月訊號傳到腦跟身體是透過褪黑激素，褪黑激素會在黃昏後從松果體釋放到血流快速增加。因此光線會抑制褪黑激素的分泌。（晝夜節律的重要）

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沒睡時會使腺苷在腦袋中累積增加睡眠壓力就會感到愛睏，咖啡在喝下的30分鐘後會達到高峰，會遮蓋腺苷睡眠訊息，咖啡的半衰期約5-7小時(低咖啡因含有普通咖啡的15-30%)。

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睡眠分類成兩種型態，依據人類眼睛的動作分為：「非快速動眼睡眠」和「快速動眼睡眠」。佔睡眠比例較高的是入眠初期的「非快速動眼睡眠」，關鍵功能是淘汰、清除不需要的神經連結。佔20-25%的是「快速動眼睡眠」，在睡眠後期扮演關鍵角色、還包含做夢，它具有加強神經連結的功能。

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隨年紀增加睡眠的變化:

量跟質的降低：非快速動眼期減退。

睡眠效率的降低：夜裡頻繁起來因為疾病藥物，膀胱無力導致年長者需要在夜裡起來上廁所，夜晚減少水分攝取會有幫忙。

睡眠時機受干擾：晝夜節律跟夜間褪黑激素的釋放也會隨年紀減弱，反而導致中間的打瞌睡影響晚上的睡眠，老年人要避免早晨曬太多陽光，反而要在下午三點後多曬點陽光，延後夜間的睡意 (成年人或是年輕人夜間明亮則可能讓睡眠時段推向早晨時分，但可以讓老年人利用延後褪黑激素釋放把睡覺的時候往後移)。

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學習前睡眠可以幫助腦準備形成新的記憶，學習後的睡眠可以幫助鞏固記憶避免遺忘，小睡後的睡眠紡錘波，可以幫助學習能力的恢復，使腦部電流在皮質(長期記憶)跟海馬迴(短期記憶)之間來回脈衝。

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疲勞駕駛導致的事故有兩個主因：駕駛人睡著；微睡眠，後者指的是短暫的注意力喪失，眼皮會近乎闔起來或是完全閉起來。駕駛完全睡著較少見，短暫幾秒注意力喪失的駕駛甚至不會踩剎車，足以釀成致命車禍。

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睡眠不足時腦內杏仁闔的反應會增大60%，杏仁核是啟動強烈情緒的關鍵，一旦缺乏睡眠，杏仁體(油門)與煞車(前額葉皮質)兩個區域會失去連結減少理性控制。

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睡眠不足會使交感神經系統過度活躍，影響心血管系統, 也會使免疫力低下。

睡眠不足會使胰島素的反應變差，導致血糖狂升，睡眠會影響食慾，使瘦素濃度降低，煽動饑餓感的飢餓肽濃度上升，會使得食慾大增，同時也會對於甜食，大量碳水化合物跟零食的渴望增加，會更想吃糖跟碳水化合物，睡不飽，脂肪更難減。

(所以在代謝減重的患者睡眠也是很重要的一環呢!!!!)

裡面也有提供健康睡眠的12項守則，我覺得非常受用。

也很經常用來提供睡眠衛教使用(詳細說明請參考圖片)

遵守規律的睡眠時間（養成習慣）

運動的好處很多，但是不能太晚運動。

遠離咖啡因和尼古丁

避免睡前飲酒（會使快速動眼期減少）

避免太晚吃大餐、喝太多飲料（造成腸胃負擔）

盡量不要服用延後或干擾睡眠的藥物

不要在下午三點之後午睡

睡前要進入放鬆模式

睡前泡個熱水澡

臥室要黑暗、稍涼、沒有電子產品

適當曬太陽

不要醒著仍躺在床上

以我為例，生完小孩後我經常會是片段性的睡眠，跟小孩睡著後中間會清醒一下，常常覺得需要自由的時刻，開始滑手機後，藍光的影響要再睡回去就很難了，中間有自己服用中藥加上睡眠習慣的改變，就有大幅度的改善，這幾個睡眠衛教的方式大家可以試試看喲!

除了睡眠衛教很重要外，失眠患者除了使用中藥去幫忙外，我有時也會使用頭皮針去做治療。

在《頭皮針流派研究：近10年頭皮針研究文獻回顧與計量分析》這篇回溯性論文當中，整理了頭皮針的源流跟不同的派別(可以參考附圖)，也列出不同派別研究的度研究量化分析圖，其中以頭部穴道、焦順發、國際標準、靳瑞為最常見的流派。而頭皮針經常使用的疾病分類以神經科、精神科為大宗。

在《Evid Based Complement Alternat Med 》的Efficacy and Safety of Scalp Acupuncture for Insomnia系統性回顧文章收入21篇隨機臨床對照研究，共1,606位患者。綜合評估結果顯示，頭皮針灸治療失眠有效。與對照組相比，頭皮針灸可顯著提高失眠的治療有效率。

一開始是因為美顏針針顳肌後患者都會有很放鬆的感受，顳側部位，也是膽經循行常走的部分。

不同流派頭皮針治療失眠有不同的取穴方式：

頭皮針穴名國際標準方案治療線: 多採用額區4線，頂區頂中線以及頂顳後斜線治療失眠。額中線、頂中線均在督脈線上，督脈入髓絡腦，因此通過調理督脈，可起到平肝潛陽、鎮靜安神的作用。額旁1線，於足太陽膀胱經線上，具有寧心安神、鎮驚定悸的作用。額旁2線，可理氣解鬱，疏泄肝膽鬱熱。額旁3線主治下焦病症，有補腎健腦、滋陰降火的功效。

焦氏頭皮針: 針刺血管舒縮區、精神情感區能夠促進神經遞質對神經元的抑制作用，降低機體興奮性，起到調節情緒的作用，能夠降低失眠發生的機會，減輕失眠帶來的精神壓力以及心理負擔。針刺暈聽區能緩解由海馬損害引起的情感障礙和精神障礙，降低發生失眠的可能

方氏頭皮針: 使用伏像頭、伏臟上焦、思維、信號、記憶等穴位治療失眠

朱氏頭皮針: 百會的前後分屬陰陽。通過針灸頭部的穴位，配合呼吸，能夠起到調整陰陽的作用選取朱氏頭皮針中的顳前線、顳後線、額頂帶等穴位配合體針治療失眠。顳前線能疏肝利膽，顳後線可聰耳明目，兩線根據朱氏頭針理論，分屬陰陽，故針刺兩線能調整陰陽。額頂帶屬督脈，為朱氏頭皮針氣與血的交界，針刺額頂帶能調整氣血運行。該研究也表明其在改善睡眠品質、生活品質

林氏頭皮針: 失眠主選穴區就是位於額前葉的智力情感區（即額五針）、憂慮區以及頂葉的感覺區上1/5。林氏頭皮針中額五針的位置相當於大腦皮質的額葉聯合區在頭皮上的投影，而此區與智力、精神活動有密切關係，該區病損可出現智力、性格和精神等方面的改變。

劉氏頭皮針: 根據九宮八卦學說和頭部腧穴相結合,，在針灸理論指導下與現代解剖學相結合首創“八卦頭針”，百會大八卦以百會中八卦外1寸向百會穴方向針刺，即以百會穴為中心，旁開3寸，呈八卦形向中心透刺1寸。

大家一夜好眠囉!!!

REFERENCE：

1. 特殊針法，中華針灸醫學會出版

頭皮針流派研究：近10年頭皮針研究文獻回顧與計量分析，《中醫藥雜誌》 33卷1期 (2022 / 06) Pp. 1-23

2. Efficacy and Safety of Scalp Acupuncture for Insomnia: A Systematic Review and Meta-Analysis，Evid Based Complement Alternat Med. 2021 May 22:2021:6621993. doi:10.1155/2021/6621993. eCollection 2021.

3. 不同流派頭皮針治療失眠的研究概況，中華中醫藥雜志，2020-09-01

4. 失智症（Dementia）的頭皮針治療簡介，中西結合神經醫學雜誌 第十卷 第一期 2017年12月

5. 頭皮針【改善視力】在臨床運用的心得，中西結合神經醫學雜誌 第八卷 第一期 2015年12月

38歲的G小姐，是在中清分院時的老病人，生過兩胎，小朋友分別為3歲、4歲，自述112年健檢的時血色素Hb:11.2g/dl，比過去未生產前低，到去年113年發現血色素Hb更降到10.2g/dl，因經常性覺得疲累，偶爾累了還會感覺頭有點暈暈脹脹的，於是前來門診就診。
就診的當下除了Hb; 10.2g/dl(男性:13-18; 女性: 12-16)，從MCV:71.0fl(用於衡量紅血球大小，小於80 fL)看出是小球性貧血，血球容積比HCT: 32也小於32-47的範圍。

• 小球性貧血：MCV小於80 fL。
  • 常見原因：常見於缺鐵性貧血、地中海型貧血、鉛中毒等情形。缺鐵性貧血是因鐵吸收不良或流失造成，多半可能由於慢性出血而引發，女性月經或妊娠時常會發生此病，在男性則多因胃潰瘍或痔瘡出血。地中海貧血則是遺傳性、慢性的、溶血性的貧血。在嚴重型地中海型貧血孩童可能會有生長與發育遲緩的現象。但輕度地中海型貧血則較無影響。地中海型貧血患者可能有脾臟腫大、黃疸、膽石病等症狀。
• 大球性貧血：MCV大於100 fL。
  • 常見原因：常見於維生素B12、葉酸的缺乏、藥物治療的副作用等。胃癌接受過胃全切除後，會引發維他命B12 的缺損，因為胃壁細胞會分泌維生素B12 吸收所必須的內在因子，胃黏膜萎縮或胃切除後內在因子缺乏造成維生素B12吸收降低，以致引發惡性貧血。而葉酸缺乏常由飲食不當，缺乏綠葉蔬菜、肝臟、柑橘類水果、酵素等食物，或是酗酒患者所引發之慢性酒精中毒，在血中的高濃度酒精可以阻斷骨髓對葉酸的反應，妨礙紅血球的生成，因而引發巨球性貧血。

細問才發現G小姐自從第二胎產後，月經量多，前三天都需要用到褲型的晚安褲，幾乎全滿，一天至少要換6次，深怕活動與夜間睡眠時側露出來，除此之外，經行其少腹偶悶痛、頭暈、偶爾會有輕微腰痠，以及經常月經都拖到8-9天才會乾淨。於是一邊開藥一邊建議患者去婦產科檢查是否有其他的問題。

怎麼樣判斷是否月經量多?

經期時持續時間亦因人而異，2～7天皆算正常，正常月經來一個週期，出血量約25～80c.c.，但實際上若要測量卻很難，目前國際上普遍延月經失血圖 Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) 對月經量進行客觀評估，>80CC則為月經量多。
除此之外有些臨床症狀像如何辨別是否有經血過量，根據美國婦產科醫學（the American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）定義如下：

1. 出血持續超過7日。

2. 連續數小時期間，每小時多於一個或多個衛生棉條或護墊的出血。
3. 需要同時使用多個棉墊以控制月經量。
4. 夜間需要更換棉墊或衛生棉條。
5. 月經量伴血塊大至四分之一或更大。

根據2018年FIGO修訂版，將異常出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)的原因分為九個類別， 以英文分別簡稱為PALM-COEIN。
造成月經量多則有以下原因：

1. P (Polyp/瘜肉): 子宮內膜瘜肉。
2. A ((Adenomyosis/子宮腺肌症): 當子宮內膜的腺體浸潤入子宮肌層，會導致子宮變得又圓又大，往往會造成月經量過多而且疼痛。。
3. L (Leiomyoma/子宮肌瘤): 子宮肌瘤是種常見的良性子宮腫瘤，常生長在子宮肌層。黏膜下肌瘤是造成經血過多的最常見原因之一。
4. M (Malignancy and hyperplasia/惡性腫瘤與增生): 子宮內膜癌、子宮頸癌等惡性腫瘤以及內膜增生都可能導致。
5. C (Coagulopathy/凝血功能障礙): 如凝血因數缺乏、血小板功能障礙等。
6. O (Ovulatory dysfunction/排卵異常): 排卵功能異常所導致的經血量過多。 卵巢功能不良：青春期或是更年期經常遇到。
7. E (Endometrial/子宮內膜): 這個類別包括一些罕見的原因，如子宮內膜異位症、急性子宮腔感染等。
8. I (Iatrogenic/醫源性): 因某些藥物治療，如長期服用避孕藥、避孕器等所造成。
9. N (Not yet classified/未分類): 如止痛、抗凝藥物、抗血小板藥物和激素替代治療等可能導致經血過多。

後來婦產科發現在黏膜下有一顆2公分的肌瘤，可以考慮切除，但因患者猶豫，所以請她3-6個月還是要定期回診追蹤，持續追蹤後發現服用中藥期間大小沒有增加(甚至還有些許減小?)，中藥的部分則是在每次月經將至前1-2周以補氣、收澀、清熱、止血的方式去做處理。
114年度她的健檢血紅素回到了之前13.2g/dl的範圍，此外每次月經來大量出血也從3天減至1天左右，整體月經時間也從8-9天減少到6天，頭也比較不會暈痛了!

月經量多的中醫觀點

中醫當中一般突然出血，來勢急，血量多的叫「崩」；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫「漏」。在臨床辨證時會結合出血的量、色、質變化和全身證候辨別寒、熱、虛、實，並根據病情的緩急輕重、出血的久暫，採用「急則治其標，緩則治其本」的原則，靈活運用「塞流」、「澄源」、「復舊」三種方法。

• 「塞流」：即是止血，崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當務之急。
• 「澄源」：即是求因治本，針對引起崩漏的具體原因，採用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。
• 「復舊」：即是調理善後，重建月經周期，才能使崩漏得到徹底的治療。

崩漏常見的原因不外乎「虛、熱、瘀」。
虛：古籍當中：《婦科玉尺》所述「思慮傷脾，不能攝血，致令妄行」，《醫宗金鑒．婦科心法要訣．調經門》明言「經水過多，清稀淺紅，乃氣虛不能攝血也」，以健脾益氣為主。
熱：《素問病機氣宜保命集•婦人胎產論》中的理論為陽盛實熱，清熱涼血為其最主。又《葉天士女科證治．調經》中談到經來十日半月不止屬於血熱妄行也，因此提出清熱補腎、養血調經為治則。
瘀：《諸病源候論•婦人雜病諸侯•崩中漏下候》內容提及「崩而內有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷」。此外《血證論》所論述「既是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血」。瘀指離經之血，血液不能遵循脈道，例如一些器質性的病變子宮肌瘤、子宮內膜異位。

Reference：

1. Uptodate-Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Terminology, evaluation, and approach to diagnosis
2. Pictorial methods to assess heavy menstrual bleeding in research and clinical practice: a systematic literature review, BMC Womens Health. 2020 Feb 10;20(1):24. doi: 10.1186/s12905-020-0887-y.
3. 中藥治療青少女功能失調性子宮出血之文獻回顧, 中醫藥研究論叢第28卷第1期
4. 中醫治療月經過多病例報告及臨床思路與膏方運用探析, 《中醫婦科醫學雜誌》 31卷2期 (2024/12) Pp. 33-42

這個周末林以正老師發起的肌筋膜中醫讀書會請來了閻永珍老師講了有關《孕產婦骨盆筋膜變化與常見問題》真的很精彩。
因為媽媽懷孕過程胎兒增大，因此橫膈膜上移，導致胸腔縱深減少，胸肋擴張代償於是產生胸式呼吸，也因此在姿勢上會造成肩頸姿勢代償，頭部前傾，下頸椎過直，同時胸大肌胸小肌過度強勢也容易導致駝背、上背部緊繃手臂痠麻的狀況。

因此孕期當中老師會請媽媽們多增加腹式呼吸的練習，除了幫助呼吸深度增加，深而慢的呼吸可以幫助神經安定，也可以減少呼吸輔助肌的代償，另外也可以幫助媽媽們對於腹部肌肉的控制跟變化。

再來是骨盆帶的變化，孕期過程因為腹腔體積與重量增加，使孕婦重心前移，腰椎前凸(lumbar lordosis)與骨盆前傾(pelvic anterior tilt)，會造成薦髂關節(SI joint)負重與薦髂關節(SI joint)剪力增加導致下背痛與骨盆帶疼痛(Pelvic girdle pain)。

這裡老師討論了薦髂關節(SI joint)與鬆弛素(relaxin)的關係，老師用了好幾篇不同的文獻來討論，真的很有趣。發現鬆弛素的變化原來是第一、第二孕期分泌的最多，第三孕期反而減少，那鬆弛素真的是造成下背痛的原因嗎?

因為薦髂關節(SI joint)本身是一個需要高穩定度的關節，關節面是由不同凹凸所構成以利於卡住，也因為這樣有幾篇文獻發現也許是鬆弛素引發薦髂關節(SI joint)的不穩定或是兩側受力不均才導致下背痛與骨盆帶疼痛。另外孕早期BMI過重也是導致疼痛的風險因子之一。

也有談討了薦髂關節(SI joint)的張力穩定系統，老師利用The Sling System(肌肉吊帶系統)，去討論，這個是Dr. Andry Vleeming在 1988 年提出，認為人體的動作主要由 4 個重要系統產生，通過一系列肌肉筋膜相互連結的部分組成，賦予整個身體形態和結構的網狀結締組織，在現在的評估系統和功能性訓練上都是很好的指標。

1. 縱向吊帶(Longitudinal Sling)：可以控制薦椎前點頭的幅度、可以訓練多裂肌、大腿筋膜的強化給予薦髂關節穩定。(類似解剖列車的淺背線：避免身體向前傾倒，在肌肉部分需要較多慢縮、耐力型的纖維。)
2. 背側斜向吊帶(Posterior Oblique Sling)：透過臀大肌和胸腰筋膜直接強化薦髂關節穩定，可以做小深蹲或是骨盆後傾的臀部訓練幫忙。(類似解剖列車的功能線：功能線透過延長力臂將一側肢體跨越身體連接到對側，能給予動作額外的動力和精準度，功能線有很好的姿勢穩定及抗衡功能。)
3. 前側斜向吊帶(Anterior Oblique Sling)：連結腹直肌筋膜由腹外斜肌到對側腹橫腹直肌。(類似解剖列車的螺旋線：身體以雙重螺旋的方式環繞起來，以協助維持所有動作平面上的平衡。)
4. 深層核心肌群(Deep core muscle)：提供中央脊椎與薦髂關節穩定，骨盆底肌協助尾骨與薦椎正位，在身體出力前先啟動，同時也是呼吸肌群。(類似解剖列車的深前線：構成身體筋膜的核心，有許多深層支持性的肌群，與呼吸波動和行走節律有關。)

也分享了薦髂痛孕婦步態的變化，步行速度明顯較慢會痛所以會怕，因為屈髖肌肌力無力與肌肉穩定度控制較差，所以透過增加骨盆水平旋轉幅度幫住大腿抬出去，本體感覺平衡也會比較差，因此肌耐力訓練是很重要的一環。

整理到這裡就想到之前沈邑穎老師在脾經提到的脾經經筋的概念，脾經經筋在胸腹部形成簍子結構(結聚陰器→上腹結於臍→循腹裡→結於肋，散於胸中)

另外分享之前一個備孕到懷孕後期也是下背痛，當時第二第三孕期因為開始有胎動加上日漸增大的肚子非常不舒服，下墜感跟疲倦的情況影響到她的日常生活，使用托腹帶雖然能稍微緩解，但沒辦法帶久，久了便起紅疹發癢，於是中藥使用升舉陽氣與清熱止癢的藥物幫忙，外在就使用肌內效貼步幫忙做支撐與筋膜的舒緩，效果很不錯，持續到生產前也順利的到月中又在見面了~(這次閻永珍老師也有分享了好幾個貼紮的方式超棒的!!)。

Reference：

1. Physiopedia
2. 解剖列車
3. 經絡解密卷三-充滿幸福甜滋味的大地之母-脾經

去上了醫用超音波學會為中醫師開的課，長照、偏鄉醫療的興起，以及小針刀等不同針法的使用，非侵入性的超音波對中醫師而言算是一項臨床利器，能排除掉一些像是危險的骨折、阻塞、感染、血腫，也可以減少一些因為針刺深度所造成的風險。

第一天課從超音波的歷史、原理、成像，到超音波陷阱跟假影，以及各個不同部位的應用，像是腹部的肝膽、胰臟、脾臟、腸胃道，或是心臟、腎臟、泌尿道、婦產科、神經與肌肉骨骼系統，真的非常紮實。

Workshop也有實際操作，突然想起過去跟賴榮年老師門診時幫老師key超音波報告的日子，還有幫忙按freeze鍵，key內容的日子，也是很紮實呢!

第二天昨天颱風天匆匆忙忙的從台北回來，深怕停班停課沒有車可以搭，七月的第二個周日又去上中華民國超音波學會的課程，這次的課程也是很有趣呢!!!

首先是秀傳醫院急診科的陳家慶醫師，超音波在中醫的運用，短短的20分鐘，從心臟超音波去看心的功能對應不同中醫證型，也是給予另一種想法跟看法，像是心氣虛，可能對應現代醫學中心的心功能不足(心臟收縮無力)，可能可以從超音波發現：左心室射出分率(LVEF)偏低(EF<50%)、心輸出量(Cardiac output)偏低，stroke volume減少，心室壁運動整體或局部運動幅度下降，或是左心室擴張、心腔變大(如擴張型心肌病)等等。對應到中醫症狀可能會有心悸、氣短、乏力、自汗等症狀。

另外在肺臟超音波則是善用善用 Blue Protocol 去鑑別氣胸、肺水腫、肺炎、氣喘、慢性阻塞性肺病、急性呼吸窘迫症與肺栓塞等。

外傷超音則是注重在尋找不正常的氣體跟液體，從FAST (Focused assessment with sonography for trauma)綜合評估是否有體腔內的出血 (腹腔、胸腔、心包膜)，再加上了胸腔游離氣體的評估 (Pneumothorax)，EFAST(Extended focused assessment with sonography for trauma)

膽囊跟膽道的超音波則是有提到典型的膽結石特徵：高回音、acoustic shadow(但新型多角度的超音波可能會不明顯)、姿勢改變後位移；當看到膽囊壁厚，要排除膽囊炎或是膽囊癌，膽囊壁厚不一定是膽囊疾病。

在肝臟的超音波在瀰漫性肝實質病變則是著重在良性部分肝硬化(特徵有:coarse echotexture、結節性肝表面、不規則狹窄的肝靜脈、脾臟腫大)與脂肪肝(特徵有：肝臟亮度增加、被遮掩的肝門靜脈、肝靜脈、膽囊壁；以及遠端變暗(far gain attenuation))兩個部分。

婦科超音波的部分則是介紹了不同生理週期下子宮內膜的變化，另外從腹部超音波較不容易看到卵巢、黃體囊腫的型態多元，卵巢癌則根據IOTA rule去看，良性特徵包含：unilocular cyst(單純囊腫)、solid component <7mm(有實質性結構，且結構最大徑<0.7cm)、Presence of acoustic shadow(有聲影)、Smooth multilocular tumor with largest diameter <10mm(多房光整腫瘤最大徑<10cm) 、No detectable color doppler sign(無或稀有血流信號)。

肌肉跟肌腱超音波則是，肌肉影像在長軸上像羽毛，肌肉越多在超音波下越黑；越少則越白(可以用在肌肉萎縮的狀態)，可以看肌肉受損的狀況，判斷挫傷、拉傷、破裂或斷裂的程度，修補後情況、受傷後纖維化的情況、異位性骨化(在超音波下可以比X光早2-3周得知)。

頭頸超音波的部分除了解剖定位上外在提到掃腮腺時，醫生也有提到腮腺手術後導致的顏麻在針灸有很好的療效，另外現在也不建議患者打太多次肉毒在咀嚼肌的部分，雖然對於瘦小臉有很好的功效，但打久了可能會咀嚼肌萎縮，未來可能會有顳顎關節的問題。

兩次上課覺得很棒的地方是，有蠻多原本是中醫系雙主修的授課講師，能夠從中西醫的角度，或是臨床上覺得中醫可能會遇到甚麼樣子情況去做描述，像是linear fracture、鈣化性肌腱炎，偏鄉可能遇到的挫傷、穿刺傷的確認、以及其他急性症狀阻塞導致的尿滯留、急性腹痛的確認等等，覺得真的獲益良多!

我很喜歡其中一個講者說的超音波是見樹不見林，而且很驚訝的是蠻多醫生都對於針灸有興趣，甚至自己到想施行針灸的部分，其中也有講者提到使用超音波進行針刀導引對於療效又更好、還有分享針灸穴位超音波圖譜(大陸期刊)的發想，蠻多有趣的想法的開展，未來超音波的確是可能成為中醫一項非侵入性的運用。

33歲H小姐，AMH:1.64，已做過兩次取卵，第一次取5顆卵受精後培養到D5囊胚1顆，第二次取9顆卵受精後培養到D5囊胚2顆，等級屬於中等級的4BC，第二次植入淺著床，因為胚胎都使用完，在2月的時候透過朋友介紹來，預計下個月週期又要進入新的取卵療程。

因為剩下大約2周到3周不到一個月的時間，我跟她說我們先養卵試試看，仔細詢問，因為是護理師，稍微有壓力跟睡不好的情況，月經的週期經量算穩定，每次取卵根植入時看內膜的厚度跟型態都還不錯，子宮內的息肉也已經在之前植入時就做過切除，經前會稍稍微有一些腹悶。

使用疏肝理氣、滋陰養血跟寧心安神的藥物養卵，在調理後的第一次取卵取了8顆卵，受精後培養到D5的有4顆，我們都很開心，下個週期植入後加強補腎安胎的藥物，B-HCG774.93，也順利上升上去，懷孕過後她一直覺得很疲累，有點噁心，所以除了補腎安胎藥物外也加入了補氣跟止嘔的中藥，整個過程都有進行針灸幫忙。

也即將要進入到第二孕期囉!

卵子受精後16-18小時，形成受精卵，接下來第二天開始有絲分裂，進入卵裂期，先形成2個細胞，再形成4個細胞，第三天則會分裂成8個細胞，第四天會分裂成8-16個細胞的桑葚胚，第五天則會形成囊胚。

囊胚的外部的滋養外胚層（Trophectoderm），將形成胎盤和胎膜，內細胞群（Inner cell mass）未來會發育成胎兒的部分，內外細胞持續細胞倍增，空腔增大，透明帶會由擴大的囊胚外脫落（稱Hatching），脫落的24小時內（受精後約6天），囊胚植入子宮內層以獲得生長所需的養分。

D5囊胚的等級第一個數字代表胚胎的成熟度分為1-6，數字越大越成熟，第一個字母代表內細胞群分級，第二個字母代表滋養層細胞分級，兩者皆分成A-C三個等級，患者4BC等級代表(內細胞群細胞數目較少，排列鬆散/滋養層細胞細胞數目稀少)。

一般D5囊胚A,B級的懷孕著床率可達50%，滋養層細胞分級越好成功率越佳。

但是否要培養到D5囊胚還是會看患者個人情況像是年齡、卵巢功能、基礎濾泡、卵子數量、是否有做過卵巢手術等去行綜合考量。

目前關於中醫在生殖醫學當中的期刊論文越來越多，也有些研究顯示中藥能改善卵子品質。

2020年發表在《Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine》討論六味地黃丸 (LWDH)對 DOR 患者體外受精 (IVF) 的影響，發現治療前後相比，<14mm卵泡數和≥14mm卵泡數有顯著差異

2022年發表在《Chinese Journal of Integrative Medicine》評估中藥複方製劑七子育嗣丸（QYP）對高齡育齡婦女體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的療效，發現顯著增加獲卵數和HCG日的子宮內膜厚度。

2023年發表在《Frontiers in Endocrinology》當中討論龜鹿二仙膏對於對腎氣虛型高齡卵巢低反應不孕症患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結果的影響，發現與安慰劑組相比，治療組的獲卵數、2PN受精率、優質胚胎數、可用胚胎總數及HCG日雌激素水平均增加，均有顯著的差異（P > 0.05）。

2025年發表在《Frontiers in Pharmacology》當中討論二至天歸方（EZTGF）對卵巢儲備功能減退（DOR）患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的療效，發現與安慰劑組相比，EZTGF組在優質胚胎數和比例顯著高於安慰劑組（P < 0.05）。

雖然這些研究不能完全符合這個患者的狀況，但可以看出中藥使用後卵子數量、品質或是胚胎品質的改善，期待有更多中醫跟生殖醫學相關的論文!

Reference：

1. The Mechanisms of Improving IVF Outcomes of Liu-Wei-Di-Huang Pill Acting on DOR Patients，Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2020, Article ID 5183017, 11 pages
2. Efficacy of Qizi Yusi Pill on Pregnancy Outcomes in Women of Advanced Reproductive Age: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial，Chin J Integr Med 2022 Aug;28(8):675-682
3. Mechanism of Guilu Erxian ointment based on targeted metabolomics in intervening in vitro fertilization and embryo transfer outcome in older patients with poor ovarian response of kidney-qi deficiency type，Front. Endocrinol., 20 January 2023 Sec. Reproduction Volume 14 – 2023
4. Clinical efficacy and pharmacological mechanism of Er Zhi Tian Gui formula in enhancing IVF-ET outcomes for diminished ovarian reserve，Front. Pharmacol., 21 March 2025 Sec. Ethnopharmacology Volume 16 – 2025

上週日受家庭健康協會邀請至月嫂培訓班上了六小時的課程，主題是：產後各種不適及穴位刮痧推拿保健以及產後之預防保健及小兒推拿實作兩個部分，其實兩個主題的內容很大，如果要細細講可以講好久。

刮痧的部分從刮痧的緣由、理論、刮痧板的選擇、材料形狀去做講解、再到適應症禁忌症、刮痧的時間頻率與痧點的意義等等。

產後的各種不適則是先由產後的一個月生理做開頭，讓未來的月嫂們能夠有比較全面的產後面貌，臨床上月嫂可能承接的時刻是一出院、從月子中心待上半個月或是一個月後再由月嫂承接，所以針對產後出血、產後水腫、產後便祕、退奶、乳汁不足、乳腺炎、產後掉髮、產後腰酸等症狀去作近一步的解釋。

下午的課比較著重在寶寶按摩與小兒推拿的部分，我帶了小女兒的猩猩玩偶去當我的假baby，這個部分剛開始接觸是自己也生小孩之後，小嬰兒時期擦擦乳液跟小孩們玩PEEK-A-BOO躲貓貓的親子時光，真的在互動當中也緩解很多身為媽媽的不安全感跟增加信心。

寶寶按摩在文獻上好處多多，可以從刺激、放鬆、舒緩、互動四個面向去看，刺激方面循環系統、消化系統以及呼吸系統都會因為按摩而更活化；觸摸皮膚除了有幫助催產素分泌，幫助身體放鬆與交感神經與副交感神經的平衡，也可以增進大腦神經元之間的突觸連結，另外觸覺也是感覺統合當中很重要的一環。

內容當中也有講到一些小兒症狀的應用，在腸絞痛跟小兒夜驚這一部分，也跟月嫂們分享了剛成為新手媽媽那時候遇到的窘境跟困難，再到現在即便已經不是新手媽媽還是會遇到的發燒感冒問題。

秋冬之際剛好又是一波感冒盛行的時刻，小兒推拿對我來說真的幫助很大。

小朋友發燒重點在於「找到引起孩子發燒的原因」與「觀察退燒後活動力好與壞」。

有些狀況下需要就醫觀察

未滿 3 個月的嬰兒發燒

發燒超過 3 天

高燒不退，體溫燒到 40 ℃ 以上

退燒後仍倦怠無力，甚至意識不清

出現抽蓄、嘔吐不止、腹痛

小朋友發燒處理的方式

吃退燒藥並不是必要的選項：吃退燒藥的目的是讓小朋友舒服

多喝水，少量多次的餵食水分，可以助發汗，因水有調節溫度的功能，可使體溫下降及補充體內的失水。

調整室內溫度（大約攝氏25℃～26℃）。

適度的增減衣服用以保持透氣，避免蓋太厚的棉被，或穿太厚的衣物。

持續高燒，可給小朋友洗溫水澡（水溫37℃左右）可使小朋友皮膚的血管擴張將體熱散出。

自己很常使用的兩個退燒穴位是

清天河水(小涼穴，38.5以下使用)

一手握住小朋友的手，另一手的食指和中指，自小朋友的腕橫紋推向肘橫紋，推100-300 次(一至三分鐘)，向心推至皮膚變涼。有清熱，清心除煩的效果，也很適合有心火晚上不睡覺的小朋友使用。

退六腑(大涼穴)

位於尺側緣，以併攏的中指食指在前臂尺側，由手肘方向起推至手腕方向，推100-300次(一至三分鐘)。清熱，適合清天河水施作後沒有退熱的情況。

平常時則可以透過捏脊的手法幫忙提高正氣增加免疫力。

希望能幫助到媽媽們，小朋友平平安安健健康康就是最大的福氣了!

最近收到中醫會刊，看到這個標題覺得怎麼這麼熟悉，原來是離開中國醫之前指導住院醫師的期刊被刊登出來了，覺得又驚又喜。

分享的病案為一34歲女性，原發性不孕者，並有自體免疫橋本氏症與多囊性卵巢且其先生之精子品質只有20%落在Grade A。患者於本院西醫接受IVF療程，於第二次取卵後進行備孕調理，並於調理兩個月後順利懷孕。

患者從小鼻過敏，常遇冷空氣噴嚏連連，鼻流清涕。又患者罹有橋本氏甲狀

腺低下，長期受手腳冰冷、頭暈腰痠所苦，尤其從高雄移居到台中又更嚴重。

月經方面，患者自述進入青春期之後，月經約50-60天，來潮一次，時間不定，西醫也已診斷多囊性卵巢症候群，而且血色血量都淡少。由望診與觸診可知患者體格雖中等，但腹部略有脂肪，身體觸之軟，舌苔白膩，皆為痰濕的體徵。

過去多囊性卵巢症候群患者週期天數比較長者會請患者測量基礎體溫。大部分的患者基礎體溫都蠻低的，有些人甚至36-35.8這之間，可能偏向腎氣腎陽不足，甚至腎陰陽兩虛的一種表現。

當時的用藥使用了小青龍湯跟腎氣丸等藥物，調理過後患者精神體力都有增加、鼻過敏跟手腳冰冷的狀況也改善很多，隨後也順利懷孕並安全的生產了!

很感謝當時的住院醫師思涵學妹幫忙一起紀錄跟整理，現在看還是覺得有很多可以更思考與切入的地方。

這個月中收到之前調孕的患者託朋友帶來的彌月蛋糕，內心暖暖的。

想當初每周她記錄體溫數值來到我診間，我在基礎體溫表上一點一點畫的時光，G小姐剛開始是透過院內員工好姊妹介紹過來調經跟備孕的，第一眼看到她，長髮陽光的模樣，算是瘦又結實的體態，月經不太規則，有經過婦產科檢查跟測過AMH，診斷為多囊性卵巢，就診的當下有請她量基礎體溫看體溫的趨勢，一量發現體溫都坐落在35.9-36.0左右，且排卵前後的高低溫差不明顯，於是就開始使用中藥根據基礎體溫去做調經。

後來基礎體溫的溫度跟高低差都越來越穩定，月經來的時間也越來越穩定，最後一次拿藥前是她說要趁著還沒有懷孕前去冰島一趟，沒想到回來不久就順利懷孕了，託好朋友捎來了兩條線的好消息。

現在又收到她的彌月蛋糕，也很替她開心。

想當初謝醫師在還不知道懷了大寶時也去了挪威一趟，真的是一趟很美妙的旅程呀! 有了孩子雖然不太容易再到太遠的國家去，但很期待他們長大後一起探索這個世界的時刻，應該又是不一樣的感受😊

圖片是挪威三大奇石惡魔之舌(Trolltunga)，位於挪威西南部奧達(Odda)小鎮附近。因為被數萬年的冰河侵蝕，由高聳的湖面陡峭的山壁向前突出，從側面遠遠望去，宛如巨人伸長舌頭一樣，來回的距離大約28公里，徒步約需10~12小時，真的很美很壯闊。

小提醒，7/31周三晚診因為先生到香港受訓可憐的雙寶沒有人幫忙看，所以有提前跟患者告知停診唷!歡迎多加利用其他早午診時間，記得別白跑一趟唷!

最近有一些久久沒有見面的患者們又回來門診。

像是之前減重調經的患者，當初有結婚的計畫，ㄧ開始107公斤後來我們調整飲食，開了一些加強代謝的中藥，然後患者也很有毅力的開始加入重訓、有氧，就逐漸下降到8、90公斤後，運動飲食規則，加上月經也較穩定，我們就討論不再使用中藥。

很開心這次收到她分享的喜餅，靠著自己努力體重持續下降，也真的成為很美很美的美嬌娘

另外一位小產的患者，在上次小產後腰酸、頭暈調整好後，這次因為懷孕五個月孕吐、便秘回來就診，看到稍微圓渾的孕肚也真的很令人開心：）

也謝謝患者們再久沒有就診後，想到狀況還願意再回到我的門診，也很謝謝她們對我的信任。

有時候見到妳們就像見到久久沒有見面的朋友，心裡都暖暖的

也會想起當初看診過程中謝醫生自己在病案上糾結或是一起努力的地方。

謝謝

35+歲的F小姐，與先生為遠距夫妻，經常聚少離多，月經週期經常為30-40天來一次，每次月經持續5天。

婦產科超音波檢查與荷爾蒙檢查如附圖，超音波底下有多顆小顆珍珠串濾泡，經由本院婦產科診斷為多囊性卵巢

來到我門診大約是去年的10月初，已經嘗試懷孕有大約快一年，也在今年中嘗試了幾次排卵藥，月經也較之前規則(MP: 112/6/23-7/25-8/23-9/22)，但仍未因為接近35歲，想要再努力一點，於是我們先從體質開始調整，身為護理師的她，因為業務繁忙經常性感到頭痛，經前症候群時頭痛更明顯，會有咻咻聲持續1-2天每一天都必須要吃2-3顆止痛藥，不太會乳脹，但水腫跟沉重感很嚴重，會稍微有悶痛感，腰痠的情況。

使用利水消腫、補腎助陽、兼夾清熱止痛的藥物，在月經前後調整比例，F小姐在第一次調整後10/20來了月經，此次月經來不太會頭痛、也沒有沉重的感覺，水腫的感覺也緩和許多，後來這個週期我們就決定趁勝追擊又再度搭配婦產科的排卵藥，在11月的時候就驗到兩條線。

但沒想到第4-5周的時候開始出現出血，婦產科檢查認為著床的位置比較低，加上F小姐的業務變得更忙，工作也需要走來走去，吃了黃體素還是滴滴答答，很緊張且疲累感也越來越嚴重，於是就改成補氣升提、固腎安胎加上收澀止血的藥物做處理，在過年前順利進入第二孕期囉!