日期: 2017 年 9 月 9 日

在不孕的夫婦中有18-25％與排卵障礙相關，世界衛生組織（WHO）將不同種類的排卵障礙分為三類：（整理在圖一）

（排卵機制可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育）

圖一　排卵異常的分類　由UpToDate－Overview of ovulation induction整理

有些學者除了這三類外另外將高泌乳素血症造成的無排卵（Hyperprolactinemic anovulation）列為第四類，佔無排卵婦女的5％至10％，因為高催乳素血症抑制促性腺激素分泌，可使用多巴胺激動劑（dopamine agonists），Bromocriptine，進行治療，起始劑量為每日1.25mg，使用劑量可每周以1.25mg往上加，直到正常月經來潮，血清中泌乳激素（Prolactin）濃度在2-3週內顯著降低。副作用會有噁心，嘔吐，頭痛，姿勢性低血壓等。

如何誘導排卵（Ovulation Induction）？

可分為口服藥物與非口服藥物兩種。

口服藥物治療

Clomiphene citrate（商品名Clomid快樂妊錠 每顆50mg）

• 選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulators (SERMs)），與雌激素受體結合的競爭性抑製劑，具有混合性激動劑（agonist）和拮抗劑（antagonist）活性。作用在下視丘，結合下視丘雌激素受體，阻斷雌激素的負回饋作用，使GnRH分泌增加，FSH與LH分泌增加，促進濾泡群發育。
• 通常在月經週期的第五天，50％的患者以每天50mg的劑量進行5天，若在第一個治療週期中不發生排卵，則劑量增加至100mg。此後，劑量以50mg的增量增加至150mg的最大每日劑量（100mg是美國食品和藥物管理局（FDA）批准的最大劑量，美國生殖醫學學會（ASRM）表明劑量> 100mg對臨床妊娠率幾乎沒有影響），若加到150mg，應進一步評估，最後一劑投藥後的五到十天排卵，可於投藥後的六到七天進行超音波監測。作用時間短，口服後51%會在5天之後排出。
• 副作用包含熱潮紅，腹脹，噁心嘔吐，乳房痛，頭痛，掉頭髮，造成卵巢過度刺激（OHSS）的情況不多，治療週期會導致子宮內膜薄，會影響胎兒著床。

Metformin

• 透過對高胰島素血症的修正，對PCOS的婦女可增加月經週期性和改善自發排卵。

Aromatase inhibitors (letrozole)

• 芳香酶抑制劑，阻斷雄性素轉成雌激素的過程（testosterone and androstenedione to estradiol and estrone），進而減少雌激素對垂體的負回饋機制，增加FSH分泌
• 於PCOS（BMI≥30kg / m2）的肥胖婦女，會將其作為第一線用藥（BMI <30 kg / m2以Clomiphene citrate做第一線用藥）

 

非口服藥物

脈衝式GnRH治療（PULSATILE GnRH THERAPY）

• 使用輸注幫浦（infusion pump）可以刺激內源性促濾泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）的產生（連續釋放則會降低其產生），靜脈注射（IV）途徑優於皮下途徑。為了模擬GnRH的正常脈衝釋放，脈衝間隔為60〜90分鐘。
• IV給藥每一脈衝5-10mg，注射部位要小心腫脹，疼痛或紅斑。

促性腺激素治療（GONADOTROPIN THERAPY）

• 從絕經後婦女的尿液中提取促性腺激素（人類絕經期促性腺激素human menopausal gonadotropins，hMG），其中黃體生成激素（LH）與促濾泡激素（FSH）的生物活性比例為1 ：1，以及純化的重組人類FSH（recombinant human FSH，rhFSH）
• 建議劑量頭五天以150IU肌肉注射或皮下注射之後依個別反應處理，若是有先使用GnRH促效劑做處理起始劑量為225IU，每日投予直到雌激素濃度超過100pg / mL，之後以相同劑量，並用超音波監視濾泡大小及數目，濾泡每天以2-3mm速度成長，當濾泡直徑為18mm或血清雌激素濃度為200pg / mL（734pmol / L），可給予hCG作為排卵觸發劑。(重組hCG的劑量為250 mcg似乎與標準劑量的尿液提取的hCG（5000〜10,000IU）相當。
• 如果存在三個或更多個大於15mm的卵泡，應停止刺激，以防止卵巢過度刺激症候群（Ovarian Hyperstimulation Syndrome）。

什麼是卵巢過度刺激症候群（Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS）?

當卵巢過度刺激，體內荷爾蒙造成卵巢腫大，使血管內皮生長因子增加造成血管通透性增加，導致體液由血管內流至血管外造成腹水，肋膜積水，四肢水腫，腹脹，噁心嘔吐，血管栓塞，腎功能受損等。（參考圖二）

圖二　卵巢過度刺激症候群病理機轉　圖片來源：家庭醫學會

造成此症候群的危險因子有以下：

• 年紀小於三十五歲
• 多囊性卵巢症候群
• 給予較高hCG
• 血中E2>4000 pg / mL
• 濾泡數>20個

圖三　卵巢過度刺激症侯群症狀與治療　由卵巢過度刺激症候群之診斷與治療整理

 

Reference：

1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
2. UpToDate－Overview of ovulation induction
3. UpToDate－Ovulation induction with clomiphene citrate
4. UpToDate－In vitro fertilization
5. 不孕症及生殖內分泌學　生殖醫學會出版
6. 卵巢過度刺激症候群之診斷與治療　家庭醫學會

 

當在輸卵管壺腹部受精後，24小時開始進行有絲分裂，且藉由輸卵管蠕動和其內腔纖毛將受精卵推動移向子宮。隨著細胞分裂，24-36小時後形成二細胞，隨後每12小時分裂1次。四細胞，桑椹胚，在第四天時進入子宮腔，發育成中空的囊胚（參考圖一）。

（可參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程，淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育，受精過程與早期胚胎發育這三篇文章）

圖一 　胚胎發育過程與時間　圖片來源： http://creditenhancement.us/implantation.html

著床機制（Implantation）

囊胚的外部的滋養外胚層（Trophectoderm），將形成胎盤和胎膜，內細胞群（Inner cell mass）未來會發育成胎兒的部分，內外細胞持續細胞倍增，空腔增大，透明帶會由擴大的囊胚外脫落（稱Hatching），脫落的24小時內（受精後約6天），囊胚植入子宮內層以獲得生長所需的養分。

排卵前LH驟升可在懷孕第三天使上皮增生轉為基質增質，這些基質充滿醣原（glycogen filled stromal cells），可供給囊胚養分，著床前雌激素的分泌，讓子宮內膜微血管通透性增加，囊胚移動到最佳位置（通常是子宮的中上至前上或後壁），進行三個步驟：

1. 接觸(apposition)：滋養外胚層與子宮腔上皮密切接觸。
2. 相黏(adhesion)：兩者緊密相連。
3. 穿入(penetration)：上皮被滋養外胚層侵入。

原始的滋養層細胞（progenitor cytotrophoblast cell）會分化成兩種細胞層：

1. 合胞體滋養層（外細胞層）（syncytiotrophoblasts (outer cellular layer)）：位於外側，為多核的原生質團，沒有明確的細胞分界。會分泌酵素溶解子宮內膜，指狀延伸的合體滋養層會穿過子宮內膜表皮後侵入母體的結締組織，使滋養層埋入子宮內膜且獲取養分。負責氣體，營養物質和廢物的運輸，以及調節胎盤，胎兒和母體系統的荷爾蒙激素的合成
2. 細胞滋養層（內細胞層）（extravillous cytotrophoblasts (inner cellular layer)）：位於內側，為一層單核的細胞，可分辨出一個一個細胞的結構。

著床後，胚球層（embryoblast）會出現一個小的空隙，即羊膜腔（amniotic cavity）。（參考圖二）

圖二　胚胎發育過程與時間　圖片來源： http://creditenhancement.us/implantation.html

Reference：

1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
2. The Developing Human
3. UpToDate- Placental development and physiology
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
5. 圖解婦科學　合記圖書出版
6. 圖解產科學　合記圖書出版

 

 

前面我們討論過生理性與病理性白帶，接下來我們來看看中醫是怎麼樣看的。

（可參考：裙底濕黏好羞澀－談女性白帶（上）－常見陰道感染）

古代有句俗語說：「十女九帶」，帶下病在女性是極為普遍的疾病。

帶下一詞，在中醫學中有三種含義：

1. 帶脈以下或裙帶以下之疾。
2. 生理性帶下，即潤澤女性生殖器之津液。
3. 帶下病，指帶下異常增多。

關於帶下的中醫記載

中醫最早出現帶下記載的，是秦漢時期《黃帝內經素問‧骨空論》所記載：「任脈為病，女子帶下瘕聚。」

隋《諸病源候論‧婦人雜病諸 候‧帶下候》：「風邪乘虛而入於胞，損衝、任 之經…致令胞絡之間，穢液與血相兼，連帶 而下。冷則多白，熱則多赤，故名帶下。」另外還有帶五色俱下候等等，將帶色與五臟病機病位做搭配。

《婦科經論》：「婦人帶下之疾，帶者，奇經八脈之一也，腰臍間圍身一周，如車帶焉，八脈俱屬腎經，人身帶脈，統攝一身無形之水，下焦腎氣虛損，帶脈漏下。」

《女科證治約旨》：「陰中有物，淋漓不斷，綿綿而下，即所謂帶也。」

元《丹溪心法》認為帶下病是胃中痰積流下，滲入膀胱。

明《萬氏女科‧白濁、白淫、白帶辨證》：「白帶者，時常流 出，清冷稠黏，此下元虛損證也…。白濁者， 隨小解而來，渾濁如泔，此胃中濁氣滲入膀 胱也…。白淫者，常在小便之後而來，亦不 多，此男精不攝，滑而自出。」對帶下病提出鑑別診斷。

清《醫宗金鑑‧婦科心法》帶下門，五色帶下總結所記載：「色青屬肝；色赤屬心；色黃屬脾；色白屬肺；色黑屬腎。」觀察帶下質地與顏色。

清《傅青主女科》：「夫帶下俱是濕症。而以“帶”名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之。蓋帶脈通於任、督，任、督病而帶脈始病。帶脈者，所以約束胞胎之系也。」《傅青主女科‧帶下》也分別以白、黃、赤、青、黑五色帶下。

帶下在中醫的病因病機

總結上述，可知帶下由津液所化，腎所藏瀉，賴脾氣運化，由任帶兩脈約束，在天癸作用下，布於子宮，潤澤陰道。

帶下病多屬於濕，內因與肝，脾，腎三臟相關，外因則與濕熱，飲食不節損傷脾氣，房勞手術影響任帶兩脈等有關。

病人來我們如何觀察？

首先必須排除一些婦科腫瘤的狀況。

接著觀察：

1. 帶下的量：量多屬濕，量少與陰血不足相關。
2. 帶下的顏色：色白屬虛證或寒證，色赤偏熱，色黃若淡偏脾虛，色黃若黏稠屬濕熱。
3. 帶下的質地：清稀偏水，屬虛，氣虛，陽虛（兼有冷感），質黏稠或豆腐渣樣偏熱，或濕熱下注。
4. 帶下的氣味：偏熱者味道較重，惡臭難聞，則屬濕毒重證。
5. 帶下伴隨的症狀：是否有陰道乾澀，搔癢，腰痠等症狀。

治療帶下的策略？

簡單地歸納如下，過多的以祛濕為主，脾虛者健脾除溼，升陽止帶，腎虛者補腎（又可分腎陰腎陽）收澀，濕熱者清熱祛濕健脾，熱毒者宜清熱解毒祛濕止帶；過少的以滋補肝腎陰精為主，佐以養血。

脾虛常使用完帶湯；脾虛濕郁化熱，可使用易黃湯；腎陽不足可選用內補丸，腎陰夾濕可選用知柏地黃丸，濕熱下注則可選用止帶方，若熱毒熾盛可使用五味消毒飲。

平常的食療可選用四神湯，內含蓮子、芡實、薏苡仁、茯苓、山藥、排骨或豬小腸，可健脾祛濕止帶；薏仁湯，薏仁利水滲濕排膿或是加入白果可收澀止帶；山藥蓮子湯等。

（外用部分則可參考：夏季該邊癢-談惱人的胯下癢）

希望大家都能有乾淨舒爽的裙底！

Reference：

1. 中醫婦科學
2. 婦科病中醫治療策略　人民軍醫出版社
3. 中醫治療帶下病例報告　中醫內科學雜誌第14卷第2期
4. 反覆性陰道感染　中醫婦科學雜誌第17期
5. 陰道炎的中醫防治
6. 帶下病病例報告　台灣中醫臨床醫學雜誌 2007：13(3)