伴妳成為美嬌娘,多囊新娘的調經瘦身之路

31歲的P小姐是O小姐的朋友,也是我痛經跟更年期頭痛老患者的姊姊跟女兒(好榮幸~一家大小的女性患者哈),這次是在我年初育嬰假回來後開始來就診,那時候月經已經延遲許久,上上次月經來的時間為110/8月初,最後一次月經來的時間為110/10底,經量減了一大半,除了月經的情況要煩惱外,還有不停反覆出現的下巴痘疹也讓人很頭痛。

謝宜庭中醫師 繪圖
謝宜庭中醫師 繪圖

因為2月中時月經尚未來所以安排了簡單的抽血,抽血的結果為:
glucose AC:83; insulin:24.19; HOMA-IR:5.0
LH/FSH:9/6.14; PRL: 10.77; T:0.62; AMH:5.63

其實P小姐已經符合2項多囊卵巢徵候群的診斷原則了:

目前對於多囊性卵巢症候群的診斷 (出現其中兩項即符合):

(1)慢性不排卵:月經週期經常超過35天,或一年當中月經次數少於8次
(2)血中雄性素濃度升高或是有相關徵候:例如體毛增加、痘痘增多
(3)超音波下卵巢具有多囊的特徵:卵巢體積增大或具有數顆小卵泡

除此之外P小姐的體重一直降不下來,維持在108公斤左右。

胰島素與雄性素重重糾葛

多囊除了是婦科問題也經常伴隨代謝問題,而多囊與胰島素抗阻密切相關。
胰島素阻抗,就是細胞對於胰島素的訊號不敏感,迫使胰細胞分泌更多胰島素,胰島素本身能促進葡萄糖進入肌肉、脂肪組織,也會促進肝醣、脂肪的合成,抑制脂肪分解。故胰島素分泌增加,身體也將更容易囤積脂肪、引起肥胖,而造成中樞型(腰腹部)的肥胖,體內較高的胰島素濃度,也會刺激卵巢分泌雄性素、干擾卵泡成熟與排卵,導致月經週期紊亂跟延後。體重過重,又會讓醣類代謝更差,胰島素阻抗更嚴重、雄性素更高,形成惡性循環。胰島素會連帶影響肝臟生成性荷爾蒙結合蛋白(SHBG),性荷爾蒙結合蛋白下降就會導致雄性素增加,因此胰島素和雄性素會相互影響。

甚麼是HOMA-IR呢?

當身體對胰島素產生阻抗的時候,空腹時的胰島素便會比正常狀況下來得更高,利用此原理,1985年Matthews 等人提出了homeostatic model assessment (HOMA)來評估胰島素阻抗(insulin resistance),稱作HOMA-IR,其算式如下:HOMA-IR = [Glucose (mg/dl) x insulin (mIU/L)]/405

以<35歲正常體重血糖正常的族群作為統計基準,計算出的HOMA-IR 為1。當空腹血糖為90mg/dL時,血中的胰島素約是4.5mIU/L,胰島素越高,阻抗程度越高。當HOMA-IR 超過2,糖尿病的風險也隨之增加。
研究也顯示如果體重減少約5~10%,需多症狀會跟者改善。

  1. 於是我們先從飲食的選擇開始著手,飲食中減少精緻碳水化合物的攝取,像是糕點、麵條、含糖飲料、果汁。
  2. 如果可以的話選擇吃低GI食物:避免血糖大幅波動,有助於控制血糖;低GI食物還可提供飽足感,再加上消化吸收速度比較緩慢,較不容易感到飢餓,也有助於減重族控制體重。
  3. 增加纖維:高纖維飲食有助於讓體重、血壓和膽固醇維持在較低的水平。
    多吃蛋白質:避免易造成發炎的乳製品,建議以白肉及豆漿等植物性蛋白質為主。
  4. 運動除了幫助減重外,也能增加肌肉對胰島素的敏感性、降低內臟脂肪。
    有氧運動(例如:慢跑、跳舞、游泳)能幫助減脂
    無氧運動(例如:彈力帶、啞鈴、深蹲)則能維持肌肉量、提升代謝。
    平時可以定期監測體重、體脂,了解身體組成的變化。

另外因為過去她也有吃過其他中藥調養,為了讓月經的情況更穩定也請她增加測量基礎體溫監測體重體脂,每周回來觀察。

用藥上我們針對外觀痘疹、基礎體溫、與舌脈等徵象去做辨證,飲食跟運動她也非常努力在控制。

上周她突然跟我說就是因為預計明年有結婚打算,也考慮可能未來會生小孩,所以她真的很認真喔!

希望能順利讓她成為一個超級美嬌娘喔!

Reference:

  1. Nutrition Strategy and Life Style in Polycystic Ovary Syndrome-Narrative Review Nutrients. 2021 Jul 18;13(7):2452. doi: 10.3390/nu13072452.
  2. Diet and lifestyle modifications for effective management of polycystic ovarian syndrome (PCOS) J Food Biochem. 2022 Jul;46(7):e14117. doi: 10.1111/jfbc.14117. Epub 2022 Feb 24.

月經量少怎麼辦?—文情並茂的月經圖

34歲的O小姐,是朋友介紹來的(就是下次要說的P小姐故事),今年3、4月,經量突然驟減,從原本5-6天減為2天,而且量非常少,於是於4月去看婦產科,超音波看起來子宮卵巢沒有特別的問題,但抽血的部分雌激素偏低,於是西醫使用賀爾蒙的補充,但她擔心需要持續使用賀爾蒙所以就跑來看中醫。


謝宜庭中醫師 繪圖

月經如何評估呢?

中醫在月經問診當中常會問到「量色質地味與伴隨症狀等等」,常常在問診當中被患者詢問怎麼樣的經量是比較正常的。

月經週期通常為28天,但由於每人濾泡形成的時間不一,一般21~35天內來都算正常。許多女性在初經(約在10~16歲之間)來潮的兩、三年內會有週期不正常的現象,由於卵巢尚未規則性排卵,尚無黃體素分泌的緣故;倘若一直持續這種情形,或成年後才出現亂經現象,必須找出問題加以治療,但亦有人數月一次月經亦無任何病態。

經期時持續時間亦因人而異,2~7天皆算正常,正常月經來一個週期,出血量約25~80c.c.,但實際上若要測量卻很難,目前國際上普遍延用1990年Higham JM提出的月經失血圖 Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) 對月經量進行客觀評估。


謝宜庭中醫師 繪圖

月經失血圖是根據每張衛生棉的血染程度的不同,給予不同的評分:

  • 輕度(1分),血染面積<衛生棉的1/3;
  • 中度(5分):血染面積占衛生棉的1/3~3/5;
  • 重度(20分):血染面積基本為整衛生棉。

血塊大小的評估:

  • <1元硬幣者為小血塊,評分1分;
  • >1元硬幣者為大血塊,評分5分。

將月經週期當中有使用的衛生棉數量、天數都記錄起來做評分,最後算出總分。總分>100分,則為經量過多(約為多於80毫升),也要小心有貧血症狀,總分<25分,則為經量過少(約為少於20毫升)。

月經量少的原因

經血量排出多少,與雌激素分泌的濃度,子宮內膜增生狀況有關。

如果發現經血量突然變得比過去少,單次的情況也不要擔心,因每個月經血皆為排卵後子宮內膜增生再排掉的過程,其實不太會影響到下次月經的情況,而長期疲勞、壓力大、或時差,都有可能造成雌激素分泌濃度降低,使得子宮內膜變薄,除上述之外常見的原因還有多囊性卵巢,此外還有運動過量、過瘦(例如馬拉松選手)、反覆流產手術等原因,如果持續三到六個月以上就要稍微注意。

另外一些病理的原因像是:

  1. 多囊性卵巢症候群:雄激素會中斷排卵,影響排卵的時間。
  2. 分泌雄激素的腫瘤:卵巢和腎上腺上形成的腫瘤會釋放雄激素,擾亂月經週期。
  3. 庫欣氏綜合症:對於庫欣氏症,您的身體會產生過多的激素皮質醇,這會導致激素失衡,從而影響您的周期。
  4. 催乳素瘤:催乳素瘤是一種腫瘤,會導致垂體分泌過多的催乳素激素,而正常月經所需的性激素(如雌激素)過少。
  5. 原發性卵巢綜合徵:卵巢比預期更早停止卵泡發育(絕經前)。
  6. 甲狀腺功能亢進:甲狀腺會觸發垂體產生過多的催乳素和過少的雌激素。
  7. 先天性腎上腺增生:
  8. 盆腔炎 (PID):導致的感染和炎症可會破壞月經週期。
  9. Asherman 綜合徵(子宮內膜粘連):子宮或宮頸上的疤痕組織(最常見於婦科手術,如刮宮術)會中斷您的正常月經流量。
  10. 糖尿病:月經稀發與 1 型和 2 型糖尿病有關。這在體重過輕(常見於 1 型糖尿病)和超重(常見於 2 型糖尿病)的人群中很常見。
  11. 飲食失調:貪食症、厭食症和暴飲暴食等疾病會導致營養不足,從而阻止或延緩經期。
  12. 極端的身體活動:通過鍛煉過度鍛煉自己會使你的身體緊張,使其無法進行重要的日常活動,比如月經。
  13. 某些藥物可能會導致月經不調,包括:激素避孕藥,如避孕藥。抗精神病藥。抗癲癇藥。

那月經量少中醫如何看呢?

常見月經量少主要可以區分虛實,但還需要找出真正的原因做治療,除了辨證之外婦產科疾病的辨病也我們常用治療的手段。

  1. 氣血不足:血海不能充盈,會出現面色蒼白,頭暈眼花,口唇指甲淡白,皮膚乾燥,舌質淡,等血虛症狀。
  2. 脾胃虛弱:有些人體質偏瘦、消化跟腸胃功能不好,營養無法充分吸收也出現氣血化源不足,除了面色不華,唇舌淡白,倦怠少氣,也可能會有腸胃不適或是腹瀉等狀況。
  3. 腎虛:這一類患者主要跟先天的狀況有關係,初經來的比較晚,初經開始的月經就比較少,另外也可能跟多次胎產、多次流產、年齡較大有關。
  4. 血瘀:可能是氣滯血瘀、或是寒凝血瘀,多半影響到月經排出的狀況,導致流動不暢的情況。
  5. 痰濕阻滯:這類患者可能也跟脾胃功能有關係,代謝水分的狀態不好,久了
  6. 痰濕等病理產物產生也會影響經血在胞宮的流動,多半見於體形肥胖,喜歡吃甜食高粱厚味等生痰食物的人,可能會見到頭眩而重,四肢痠困,帶下比較多黏,月經當中混有粘條樣物。

O小姐的部分我們先在濾泡期的時候使用滋養肝腎、滋陰養血的的方式,一方面讓使濾泡成長穩定,到月經前因為她乳脹經痛明顯,所以處理氣機跟瘀滯的問題,這次回診她畫了一個五天的月經量變化圖給我(真的很認真),整體的量由少少的2天進步到五天唷!

2021年在期刊《Annals of Palliative Medicine》當中有出了一篇討論中藥對於經量過少的系統性分析,發現中醫治療加生物醫學 (Biomedicien(BM)) 會增加月經血量、延長月經週期,並在增加子宮內膜厚度和增加子宮內膜厚度方面具有潛在的改善作用。不過因為研究的質量相對較低,還需要未來的隨機對照試驗進一步評估。

Reference:

Efficacy and safety of traditional Chinese medicine on treating oligomenorrhea: a systematic review and meta-analysis.

Li Y, Zhao G, Shi W, Zhang Y, Diao H, Ding N, Li P, Zhang F, Yang L, Sun M, Yu H, Li B, Xu L.Ann Palliat Med. 2021 Dec;10(12):12955-12968. doi: 10.21037/apm-20-825. Epub 2021 Mar 24.PMID: 33832303 

好孕來報到—恭喜懷孕! 小產後調理懷孕!

26歲的N小姐,今年3月底時驗孕到,最後一次月經週期為1/26,過去月經週期規律,週期大約31-32天左右,有甲亢病史,大約在7-8周時,3/24開始陰道出血,開立黃體素一周後,仍出血持續,再回去看就已經看不到胚胎,子宮內還有殘餘的組織,總共出血兩周到4月初,來到我的門診想備孕搭配中醫調理。

因為是八周內的流產,所以休養的週數大約可以這樣判斷:
週數小於 12 週:休養 7 ~ 14 天
週數介於 12 ~ 20 週:休養 20 天
週數大於 20 週:比照足月生產,休養 30 ~ 40 天以上

N小姐從過去到現在經常性手腳冰冷,小產過後也經常腰痠跟疲倦,脈象弦細無力,所以先從補養氣血跟滋養肝腎開始,一方面處理小產後身體上的不舒服,另一方面也重建月經週期等待第一次月經來臨的時間。

調理過後於05/05-05/11來了第一次月經,疲倦、腰痠的症狀也都改善許多,在4月到五月的中間也有觀察到透明蛋清的排卵期分泌物。於是我們決定下個週期開始嘗試自然懷孕,果然在6月中時傳來好消息,現在心跳、週數也都穩定成長喔!

謝宜庭中醫師 繪圖

小產後的月經

小產或流產後,如果殘餘的內膜及胎盤都完全排出,必須等內分泌賀爾蒙的調節重新建立,也就是孕婦完全排出懷孕賀爾蒙後,再開始製造卵,,繼而才再排卵,通常月經約4-10週後才會來,流產後的初期會稍為不正常,但如果經過2-3個月,月經還沒來,建議須就診。

小產後大概多久能懷孕呢?


一般來說能否正常懷孕跟子宮內膜還有排卵功能是否恢復有關。
子宮內膜分成功能層和基底層。基底層會持續不斷地產生功能層,而功能層在月經週期中週期性脫落成為月經、在孕期成為蛻膜給予胎兒營養支持。

流產對內膜算是一種損傷,流產後內膜會形成創面,所以容易引起子宮內膜炎症、盆腔炎等,因此流產初一個月內應避免發生性行為以避免感染。自然流產和藥物流產對內膜損傷比較小。手術流產是利用機械力量將妊娠物從宮腔內吸出或者刮出,如果操作次數比較多,對內膜基底層u有所損傷,術後容易造成月經失調、子宮腔沾黏,甚至是繼發性不孕。

2015年美國婦產科學期刊 (American Journal of Obstetrics and Gynecology)一項大規模研究發現,流產後馬上懷孕,沒有增加流產風險。
這個研究是美國一項多中心研究的一部份,研究團隊從2007到2011年間在美國的四個城市對準備懷孕的女性做研究,分析的對象為在這段期間內前一胎流產(20週以前),又懷下一胎的女性,共有677人。

研究者將流產後到下次懷孕的間隔分為小於3個月、3~6個月、6~9個月、9~12個月和12個月以上等組別,然後進一步分析各組婦女的流產率、活產率,以及懷孕併發症,包括妊娠糖尿病、妊娠毒血症、早產。

結果發現,677位女性中,33.2%在3個月以內懷孕,3~6個月懷孕者32.5%、12個月以上才懷孕的只有11.4%。677位女性下一胎的平均活產率是76.5%,在各組的活產率並沒有差異。

如果以3個月做分界,3個月以內和3個月以上受孕的婦女活產率並沒有差別。即使把3個月以內受孕的婦女再細分為1個月以內、1~2個月、2~3個月,下一胎活產率也沒有差別。此外,各種懷孕的併發症在不同的懷孕間隔也沒有差異。

跟傳統建議在流產後至少等待 3 個月再嘗試新的懷孕說法略有不同。

理論上,只要恢復正常的月經週期,且月經量正常,內膜就算恢復好了,可以再懷孕,不過考慮流產造成的身心影響,或是流產後因為自責,害怕等壓力跟情緒有可能會延後排卵影響月經的週期,所以一般多建議流產後3-6個月再懷孕。

Reference:
The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss
Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):375.e1-11. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.020. Epub 2014 Sep 20.

好孕來報到—嚴重子宮內膜異位症

38歲的M小姐,從108年開始備孕,109年開始接受生殖醫學科治療,發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除,手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症,AMH開刀後由4.3—》3.2,逐年持續下降當中,手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發,先生精液檢查沒有問題,取卵後,施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況,但嘗試兩次植入未果,去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血,而且越來越多,隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣,發現低溫期的部分偏高,高溫的部分卻尚不太上去,M小姐舌紅苔較厚膩偏黃,脈也以滑數為主,一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹,所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方;高溫期除清熱利濕外,額外給予許多補腎的藥物,這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊,雖然偶爾有輕微出血,但是量沒有像之前一樣,顏色也是淡褐色,使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況,M小姐也相當緊張,但這次不僅順利地看到心跳,目前也即將進入第二孕期囉!

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因:

  1. 輸卵管、卵巢沾黏:影響輸卵管的通透性與活動力,進而造成輸卵管抓卵的功能減低,也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
  2. 排卵異常:根據文獻的報告,子宮內膜異位症病人排卵異常(如:不排卵或即使有卵泡,卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等)的機率較高。
  3. 免疫因子異常:子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高,這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率,而巨噬細胞可能會吞噬精子。
  4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高,會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能,也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明,大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症,大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕,另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響,根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法:

  1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床,中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
  2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應,發炎反應,可能會抑制排卵,並影響受精卵著床,會從濕熱、血熱等情況著手
  3. 患者通常是在腎虛的基礎上,產生免疫混亂的情形,所以要調理時,也必需兼固補腎。
  4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。

期待好孕到:養精加減重,精子向前衝

今天想跟大家分享一個患者L先生,科技業,無抽菸喝酒的習慣,多年在北榮就診,一開始的精子數量為0,抽血LH、FSH跟睪固酮還算正常,小時候曾經有腮腺炎過,在榮總搭配IVF,每1-2個月需要上台北就診、跟儲存精蟲,在這幾年就診的過程當中,持續服用安美達錠或是副乳納,跟其他中醫診所的中藥,後來的精子有增加到目前的0-2萬,另外也有服用像是南瓜子、含鋅維他命以及維他命E、D、精氨酸其他保健食品。

謝宜庭中醫師 繪圖

IVF目前為止總共在北榮作了三次,取卵的數目大部分坐落在15-16顆,皆使用ICSI受精,但能夠成功受精的約5顆,最後大多生長到D2.D3 但碎片都非常多,D3約在C級/D級,植入2次但都沒沒有成功。

患者平常較怕熱,自汗,膽固醇偏高,重度脂肪肝,收縮壓偏高130+,因為北榮的醫師也有囑咐他要做減重的狀況,仔細詢問他們夫妻飲食的部分,他們大部分自己烹煮,飲食上也都沒有食用烤炸或是過度烹調的食物,但喜歡吃加工食品像是魚板、魚丸等等,三餐的部分患者也都有先做到初步的減少攝取澱粉類,但體重下降的幅度還是很緩慢。

一開始我先調整患者的飲食狀況跟囑咐一些養精的方式,一般備孕的男性通常都會建議幾個重點:
加工食品含糖飲料都要減少攝取:這些都會讓精子含量變低,可以選擇地中海飲食,養精養卵都很適合唷!
高溫環境也需要避免:避免處於高溫環境:
像是泡湯、做三溫暖都要儘量避免,或是不要待太久;連穿著也要注意,少穿緊身內褲、牛仔褲等;若是電腦族、科技男等族群,也要常起來走動,以免下半身血液迴圈差、透氣不良,導致睪丸溫度過高,影響精子。

中藥當中我們加入一些補腎養精的藥物,同時根據舌脈辨證判斷為脾虛有濕型的虛胖,並同時微微清一點火氣。自二月中旬到六月中已下降約7-8公斤,這次回北榮檢查精液檢查有些許的進步,希望還能夠再繼續進步,替下一次的IVF療程做準備!此外他也意外發現這次健檢脂肪肝從重度變成中度,血脂的數據也都較正常了。

其實近年來肥胖對生殖的影響已經受到重視,《Asian J Androl》過去曾刊登一篇法國的多中心研究,研究人員追蹤330對不孕夫婦達3年後發現,肥胖男性精蟲的DNA損傷風險較高,而這可能影響受孕、胚胎及囊胚發育,甚至增加流產風險。
2022年《Human Reproduction》刊登一篇長期的隨機雙盲對照試驗證實了這點。丹麥哥本哈根大學教授羅曼·巴雷斯、西涅.托雷科夫等人招募56名平均年齡41歲的肥胖男性(身體質量指數BMI均在32以上),讓他們進行為期8週的低卡路里飲食,每天只吃800大卡的食物。結果顯示,光是8週的飲食控制,肥胖者體重平均下降了16.5公斤,此外,他們的精蟲濃度增加49%、精蟲數量增加41%,少精症的發生情形也降低了。後續一年的追蹤更發現,持續減重的人,精蟲數量更達減肥前的兩倍。可見節食減重有助於精液濃度及數量回升!

讓中藥來幫忙吧!

Reference:
Sperm count is increased by diet-induced weight loss and maintained by exercise or GLP-1 analogue treatment: a randomized controlled trial
Human Reproduction, deac096, https://doi.org/10.1093/humrep/deac096

好孕來報到—基礎體溫搭配(黃體不足)

38歲的G小姐,月經不規則常常座落在36-40多天不等,去年開始備孕,前年先生婚前檢查發現精蟲較少,經前會乳脹、腰痠,月經來的第一天、第二天會經腹痛,容易怕冷怕風,鼻過敏病史,晨起常鼻流清涕。

來我的門診的時候剛好是排卵過候黃體期的時候,因為月經周期不規則的緣故,我們先安排下次月經來的第二第三天抽看看基礎賀爾蒙的狀況,並且安排先生在做一次精液檢查,同時一起先測量基礎體溫看看。

先生的精液檢查此次狀況都符合標準。

而G小姐測量出來的體溫,真的非常的低

(2/27前的體溫更低都會在35.1-35.0多)。

也跟抽血出來的情況類似吻合。

一般而言排卵前的體溫大約介於36-36.4度左右,排卵後會升高到36.5甚至更高(有些基準抓在36.7),高溫期因孕激素刺激體溫中樞的作用,使之略有升高達36.8~37℃,一般高於排卵前0.3~0.5℃,會持續12-16天,在月經前1-2天或月經第1天下降。

因為周期大概在36天一循環,所以我們估計月經週期的第22天(也就是預估月經要來的日子的前14天 (3/20)) 很幸運的因為患者3/16號的時候剛好做了女性陰部盆腔超音波的健檢也發現這次有一顆卵在左側。

G小姐在3/16,3/19號進行同房。 整個週期我們都使用補腎陽、大補氣血甚至酌加血肉有情之品的藥物,排卵過後再加入相對固腎安胎的藥物,在3/20後體溫上升並且高溫期看起來相對穩定,4/4月經週期第36天時月經也尚未到來,一直到過了一周後4/11跟4/13驗孕,也隨Hcg增加後驗孕棒的兩條線也越來越深,隨後也轉診生殖與婦產科持續觀察當中唷。

黃體素的角色

如果卵子受精,黃體素會刺激供應子宮內膜的血管生長,並刺激子宮內膜中的腺體分泌滋養早期胚胎的營養物質,有助於在整個懷孕期間維持子宮內膜幫助胚胎著床。在懷孕期間,黃體素在胎兒的發育中發揮著重要作用(它會刺激母體乳房組織的生長;防止泌乳;並增強骨盆壁肌肉為分娩做準備)。在整個懷孕期間,體內的黃體素水平穩步上升,直到分娩和嬰兒出生。如果黃體素過少可能會出現不規則和大量月經出血。懷孕期間黃體素的下降會導致流產和早產。

謝宜庭中醫師 繪圖

睪固酮的角色

在女性中,睪固酮是由卵巢和腎上腺產生的。卵巢中產生的大部分睪固酮轉化為主要的雌性激素雌二醇。
過多的睪固酮在幼兒會導致性早熟並導致不育。
在女性中,高血睾固酮水平也可能是多囊卵巢的一個指標,女性可能伴有痤瘡、體毛、髮際線前部禿頂、肌肉體積增加和聲音變深。
而低睾固酮可能會導致情緒障礙、體內脂肪增加、肌肉張力下降、勃起不足和性能力差、骨質疏鬆症、注意力不集中、記憶力減退和睡眠困難。

西醫常見的黃體素補充

因為黃體素的特性,所以常被稱為用於穩定胚胎著床的狀況

為什麼會分這麼多種劑型?
主要是因為經皮給藥途徑可以提供良好的患者依從性,但它不能提供足夠的黃體素血漿水平;而肌肉注射的部分操作較困難。
口服黃體素通過腸道吸收並通過門靜脈到達肝臟,會迅速轉化為代謝物:需要高劑量口服黃體素才能達到足夠的血漿水平。
相比之下,陰道給藥途徑,會優先分布到子宮,進入子宮內膜。

至於預防流產到底需不需要黃體素?
以黃體素補充來 預防偶發性流產是否真正有效仍待更多之臨床 證據來證實,但是黃體素補充用在治療不明因素之反覆性流產,目前初步是肯定它的療效。
先前2021在英國國家健康與照顧卓越研究院NICE指南更新經超音波證實:宮內妊娠女性若有陰道出血和既往流產史,可微粉化黃體酮陰道給藥 400 mg bid。

而黃體素並不是越多越好,黃體素過多副作用常見於黃體素補充過多時,可能出現長痘痘、水腫、排卵異常,而懷孕黃體素過多則可能影響孕婦食慾、水代謝異常等狀況。

中醫如何看待黃體素不足呢?

其實植物跟中藥當中很多都包含黃體素,像是聖潔梅、桑寄生、菟絲子、肉桂、續斷等等,但我們並不是以黃體素不足來看,臨床上黃體不足常與腎陽腎氣不足相關,但並不是光開立補充腎陽中藥而已,而是綜合舌脈、整體、基礎體溫來辨證開藥。
此外臨床上常用固胎、安胎的藥物在中藥中也有許多機轉臨床常見用以安胎之中藥,包括清熱類的黃芩、健脾類的白朮、補血類的阿膠、補肝腎類的續斷、菟絲子、桑寄生、杜仲等。其安胎機轉包括:增加黃體素含量、抑制子宮平滑肌收縮、清除自由基、抗氧化、抑制母體對胚胎的免疫排斥、強化造血機能、抑制子宮出血、預防妊娠高血壓、增加鋅含量、促進葉酸吸收與代謝、增加維生素 E 含量等。

謝宜庭中醫師 繪圖

Reference:

  1. 臨床常用安胎中藥機轉與安全性探討 王隆碩 陳豪君 李俊廷 中醫藥研究論叢, 17(1), 2014 Taipei Journal of Traditional Chinese Medicine, 17(1), 201
  2. Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: a critical evaluation of randomized evidence AUGUST 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology
  3. Key to Life: Physiological Role and Clinical Implications of Progesterone Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 11039
  4. NICE 2021。保留所有權利。以權利通知為準。最後更新日期:2021年11月24日

談談更年期-性生活

這次很榮幸在三月的更年期醫學會會訊第67期受何彥秉主任的邀請撰寫了關於「更年期睡眠之中醫治療」,在撰寫前也拜讀了許多期會刊,想跟大家分享會刊當中一篇為台大醫學院護理系張秀如與楊承芳教授們撰寫的一篇「停經婦女的性生活與角色認同」

之前因為男性不孕症的關係,有到男性醫學會上過關於男性功能障礙的課程,實際在門診上跟患者較熟識後發現不論男女其實在性生活上都有不同的想法,在備孕、產後跟更年期的女性上,性生活的問題也不算少數,在亞洲國家,人們對性方面較保守、靦腆,不容易公開談論,因此影響個人因性問題求醫的意願。

這篇研究教授們訪談了18位平均年齡為52歲的婦女結果整理如下:

謝宜庭中醫師 繪圖

女性的性反應週期

1. 興奮期(Excitement):女性受到心理或是生理的刺激時,內外陰唇和陰蒂,會因血液匯聚至生殖器,而變得腫脹、乳頭變硬、陰道會擴張並且開始變得濕潤。生理反應則如以下:

  • 心跳和呼吸加快,血壓增高。
  • 臉部、胸口和脖子,會變得潮紅。

2. 持續期(Plateau):在這個時期,血液會逐漸充滿陰道口,使它會變得堅硬生理反應則如以下:

  • 血壓升高,呼吸心跳持續加快。
  • 胸部變大。
  • 陰部持續腫脹。
  • 陰蒂(Clitoris)會有點往內縮,避免了與陰莖的直接接觸,心跳呼吸持續加快。

3. 高潮期(Orgasm):女性的性高潮時間普遍比男性來得久,平均持續13~51秒。而且大部分的女性並沒有所謂的不反應期(Refractory period),所以多次且連續的高潮,在女性身上是可能發生的。生理反應則如以下:

  • 肌肉不自主收縮,子宮和陰道口等處,會經歷每秒0.8下有節奏的收縮。

4. 消退期(Resolution):身體逐漸恢復一般的狀態,生理反應則是生殖器的腫脹逐漸減退,心跳和呼吸也會趨緩

四階段性反應模型。source: Figure 11- uploaded by Rudie Kortekaas
麥斯特和強生 (Masters and Johnson) 於 1966年出版的《人類性反應》 (Human Sexual Response) 中提出來的四階段性反應模型。
卡普蘭提出的三階段性反應模型。Source: Kaplan 1979.
卡普蘭 (Helen Singer Kaplan) 提出了三階段性反應模型。
與麥斯特和強生的模型不同的地方在於:在最前面增加了慾望期,將興奮期與高原期合併,刪減掉消退期。
其中,慾望期指的是在生理和心理上產生「想要」的慾望

女生的性生理其實跟男性略有差異,在女性可以高潮很多次,若有適合的刺激可以在多次高潮,女生的興奮期較久。而男性的高潮有時候已到達但女性卻還沒有達到高潮。

醫心方卷二十八中有提到「交接泄精之時,候女快來,須與一時同泄,泄必須盡。先令女正面仰臥,端心一意,閉目內想,受精氣。」

其中候女快來似乎就是談論到關於女性性高潮的部分,在女生性高潮的部分有分陰蒂高潮(刺激陰蒂而來)、陰道高潮(刺激陰道而來)、乳頭高潮(刺激乳頭而來)和以及第四種情感高潮(伴侶因心靈相契,且共同享受性愛過程中的美好感覺而達到高潮的感覺)。

臨床上房事不舒服的情況有許多,像是兩人工作疲累常常不想要同房,或是事事前或是氣氛的營造不夠,備孕當中排卵期行房男女的壓力,或是更年期陰道較乾澀性交疼痛都有。

性交疼痛在問診上還是有需多可以參考的部分:

像是剛進去不舒服考慮可能潤滑度不夠,(前戲需增加,備孕的患者要注意有些潤滑液會殺精液)或是女性因緊張而導致陰道痙攣。中藥當中在更年期患者可能會使用滋陰藥物幫忙濡潤,或是疏肝理氣緩急的藥物幫助舒緩痙攣。

深入後會痛可能考慮過去手術、子宮內膜異位、沾黏、肌瘤等因素,因為深入會頂到後芎隆,甚至要考慮姿勢(換姿勢來改變看看),中藥會針對病因著手。

結束的疼痛可能要詢問是否有高潮,表示骨盆腔充血,有些人事後會比較疼痛一些等等。中藥方面可能會使用或活血化瘀或瀉下的方式減少骨盆腔充血。

講到性,常常大家都會用有色的眼光來看,事實上我們可以用更開放跟健康的態度來討論唷!

Reference:

1. 停經婦女的性生活與角色認同 張秀如,楊承芳  

台灣更年期醫學會會訊 2022 年 3 月第 67 期

2. 泛科學 性反應週期:做愛的終點不是高潮,那是什麼?

3. 葉志胤醫師. 女性的性反應與女性性功能障礙的流行病學. 台灣男性學醫學會.

好孕到~重要的排卵時機!!

很重要很重要很重要(要說三次!!!)

在調助孕的時候排卵的時機常常是跟患者衛教重要的一環~

在診間也常常發現患者很多很可愛的估計跟測量方式(微笑)

另外有的患者以排卵期當作避孕的方式(萬萬不可!!)

所謂的危險期計算法、安全期計算法一點都不安全,失敗率高達23% ,請絕對不要用避開排卵日的方法來避孕。

對於正在備孕的人來說,學會排卵期怎麼算,並正確的計算排卵期相當重要。

排卵期的推算方法主要有以下的方式

  • 推算排卵期
    • 月經週期規律,可以利用公式計算排卵日
    • 從下次月經來潮的第一天往前推14天就是排卵日,而排卵日的前五天及後四天加起來共十天的時間,就稱為排卵期。
  • 觀察排卵期徵象
    • 陰道分泌物增加:分泌物通常是透明且有彈性的,質地就像生蛋白一樣,而排卵之後泌物可能會變少,並顯得更濃或更混濁。
    • 卵巢疼痛:特徵是腹部單側感到不適或疼痛。
    • 陰道些微地出血
    • 乳房壓下去會痛
    • 性慾增加
  • 搭配基礎體溫測量
  • 搭配排卵試紙
  • 借助超音波

其中準確度是: 第一名是追蹤一系列的超音波,觀察卵泡生長變大到破開排卵,但這個得到婦產科的醫療院所才能做。第二名是排卵試紙,不過需要頻繁的使用排卵試紙,而且試紙仍舊可能出現偽陰性或偽陽性的情況。再來才是基礎體溫的檢測,醫學統計準確度可以從五成到七成(也就是說準確度並不穩定)。

如果你已經使用了正確的排卵日計算方法,卻還是沒辦法在7個月內懷孕,可能要懷疑是否有其他問題。

一般來說,從排卵日前5天到排卵後24小時叫做容易受孕的時間點。

  • 排卵前2-5天:4%
  • 排卵前2天內:25%-28%
  • 排卵後24小時內:8%-10%

基礎體溫較不準確,但為什麼我們常常還是習慣請患者測量基礎體溫呢?

主要基礎體溫相對性便宜簡單取得,再來臨床上測量基礎體溫其實對於中醫的辨證有不錯的幫助跟療效,也常常在測量體溫的過程抓到一些狀況。

基礎體溫的測量

  • 步驟一:先至藥房買一支基礎體溫計,與一般溫度計不同,它可以精確記錄至小數點後兩位數字,縱使體溫只有稍微上升也能準確測量。
  • 步驟二:將基礎體溫計於睡前放置在枕邊可隨手拿到之處,於次日睡醒,尚未起床活動時(在床上盡量使身體不動),放在舌下測量,等待嗶嗶聲響後,多含3-5秒待溫度穩定,讀取溫度並記錄在體溫表上,並將今天與昨天的點做連結。
  • 步驟三:每天需固定同一時間最為準確,前後以不超過一小時以上為原則,超過一個小時以上請於備註欄上註明測量時間。
  • 步驟四:盡可能每日不間斷地測量,若有時間差或是感冒、發燒、行房等狀況,都可於表上註明(未測量之日須留空白)。
  • 步驟五:若遇月經來潮,請於備註欄上註明「X」,來幾天則畫幾個「X」。註明「○」表示行房。註明「∆」表示經痛。註明「●」表示發燒。註明「□」表示失眠。
  • 請記得每次回診均須攜帶基礎體溫表。

(可參考中國附醫的衛教網頁: 如何測量基礎體溫)

可以藉由測量2-3個月來看一下排卵狀況跟體溫趨勢,其實蠻建議可能即將結婚或是有生育計劃但還不急的人先嘗試看看,因為往往備孕(有壓力)加上早上測體溫其實常常給患者不少壓力,反而一開始養成習慣變覺得就像吃飯喝水一樣XD(在診間可能會一直聽到我問有沒有壓力?還好嗎?等等)

使用排卵試紙測量

排卵試紙的原理是利用驗尿來偵測LH(黃體刺激素),需要連續的監測,來抓住LH驟升的點,LH會在排卵前34-36小時驟升,是個絕佳的行房時機點,值得好好把握!

有些狀況還是會影響排卵試紙的測量

  • 放置時間長的尿液(例如晨尿)不適合拿來檢測,並在檢測前減少喝水量
  • 口服避孕藥需停藥2個月後,才能使用排卵試紙。否則會導致檢測結果不準確。
  • 患有內分泌系統疾病如卵巢囊腫,或是正在服用激素(尤其是任何跟LH類似或是會影響LH的藥物)、類固醇藥物都不適合使用排卵試紙做檢測。
  • 多囊性卵巢、卵巢功能不良的人都可能會測量不準確

婦產科陰道超音波觀察濾泡

可以用超音波或抽血等等方式來判斷排卵,就醫前,可以先記錄好自己的月經週期跟基礎體溫,讓醫師有更多依據來輔助判斷。

謝宜庭中醫師 繪圖

最後不免俗的還是要分享一下我的好孕寶寶~
H小姐35歲(持續編碼當中),是我的其他友人介紹過來的,長輩給了很大的壓力,備孕有一段時間也才其他的中醫診所有看過,後來我們調整了月經週期、痛經、月經來的相關症狀(水腫、腰痠),搭配體溫跟指導排卵的時間,最後順利懷孕也生下一個可愛寶寶喔!!!

謝宜庭中醫師 繪圖

(之後有機會再跟大家分享很多不一樣的基礎體溫跟助孕的案例唷!!!)

「針灸與中藥」,緩解孕吐好神奇!

謝宜庭中醫師 繪圖

33歲的F小姐,這次是她第三胎,現在懷孕第八週,口味常常覺得怪怪的,口水很多,喝水容易噁心,吃得下,但現在量變得很少(自述以前是愛吃一族),味道吃甚麼都怪,打嗝脹氣跟胃悶感嚴重,排便每天都有,軟糊,時不時就右側下腹微抽痛,腰痠、稍微有點畏寒,眠差。

舌苔白厚膩,脈象滑軟為主。

診斷後為脾胃虛弱、濕阻氣滯,開立了四君子湯酌加胃苓湯加強健脾燥濕的功能,因為孕初期加上抽痛、與腰痠因此在藥物當中又酌加固腎安胎的藥物作處理,另外也施以耳針幫助加強療效。

下週來,排便、噁心、打嗝脹氣、跟抽痛腰痠的狀況都有改善,甚至還開玩笑說吃完中藥會肚子餓,持續到後來幾周甚至說食慾變好了,幫忙她度過孕吐最不舒服的這幾周。

32歲的G小姐,這次是第二胎,現懷孕第七周,孕吐的非常厲害,晨起就開始吐,喝水吃東西就會吐,嘔氣的非常厲害,常常早上吃了東西到下午晚上就會通通吐出來,排便2-3天一次,稍硬,婦產科醫生有開vit B6跟metoclopramide幫忙緩解孕吐,可是她吃了要就通通吐出來,因為沒有吃東西精神體力都不好,比較累時就覺得下腹緊繃,宮縮出現的頻率比較多,還因此掉了點滴,她想不到辦法所以來求助中醫。

考量到藥物她可能吃不太下,因此中藥的劑量輕,請她一週來2天針灸留針,另外也施以耳針幫助加強療效。

五天後她回診覺得吃的比較下了!雖然晚上還是會吐,但覺得精神比較好,疲累的感覺也比較緩解,宮縮的次數也變少許多。希望能持續幫忙她度過這些不舒服。

為什麼會孕吐呢?

孕期早期常見孕吐,孕吐的發病率大約在70-80%,最常出現在6到12週,有些甚至會持續到20週,超過0.2-10.8%的婦女可能會持續到20週之後,嚴重的嘔吐可能會導致脫水、營養不良、電解質紊亂、酸中毒等情況。


導致孕婦嘔吐的機轉目前歸因於人絨毛膜促性腺激素(HCG)增加,促使雌激素與黃體素的濃度大幅變化,而引起的症狀。
大量的黃體素除了穩定子宮,減少子宮平滑肌的收縮,故同時也會影響腸胃道平滑肌的蠕動,造成消化不良,出現反胃、嘔酸水等現象。
除了生理狀況外,心理因素也可能造成影響,懷孕的矛盾心情,跟持續嘔吐產生的負面情緒都可能加重症狀的發生。

造成孕吐還有其他原因:甲狀腺機能亢進、多胞胎或葡萄胎、瘦素升高、免疫系統功能異常、幽門螺旋桿菌感染、腸胃道蠕動異常等。
多次生產多次懷孕、有動暈症、偏頭痛、味覺敏感的婦女,或是曾經使用動情激素避孕藥產生噁心的婦女都是升高發生率。

中醫怎麼看孕吐呢?

懷孕受孕之後,血聚養胎,傅青主在妊娠門中提到:「夫婦人受妊,本於腎氣之旺也,腎旺是以攝精,然腎一受精而成娠,則腎水生胎,不暇化潤於五臟;而肝為腎之子,日食母氣以舒,一日無津液之養,則肝氣迫索,而腎水不能應,則肝益急,肝急則火動而逆也」,由此看出婦女一旦懷孕,原本應化潤五臟的腎水部分轉為供生胎、養胎之用,肝血的旺盛與否,對胞胎的灌養十分重要,如傅青主所言:「養胎半繫於腎水,然非肝血相助,則腎水實有獨立難支之勢,故保胎必滋腎水,而肝血斷不可不顧」。

媽媽若是孕前本身就肝血不足,或是孕後相對肝血不足,就容易造成肝虛陽旺的情況,肝氣挾持沖氣上逆影響到脾胃;媽媽若是孕前脾胃狀況較虛弱的也容易因此受到影響。

嘔吐的部分又常分為胃氣虛、胃寒與胃熱嘔吐

胃氣虛:嘔不能食,或食入即吐,會伴有氣虛的症狀,精神疲倦無力的情況,舌淡苔白,脈無力。

胃寒:比較多發生在早上,嘔吐不食,或吐清水狀較多,口氣嘴巴的味道不重,還兼夾有一些怕冷的狀況。苔白滑,脈沉,甚至脈沉遲。

胃熱:惡心嘔吐常發生在吃完東西之後,吐出食物的殘渣,嘴巴容易乾有苦味,胃也容易感覺熱熱的,也有比較容易怕熱想喝冷的,舌質紅,苔黃而乾,脈滑數。

平常能夠如何保健呢?

  1. 飲食上應少量多餐,並且避免辛辣或高脂肪食物,也要少吃難消化或易脹氣的食物。
  2. 少吃太多湯湯水水的東西,少喝湯;但仍要分次飲水。
  3. 吃完食物以後,不宜立刻平躺。
  4. 吃適量的蘇打餅乾有助於中和胃酸,有助於緩解孕吐。早上起床時,可吃一點蘇打餅乾。
  5. 醋薑、酸梅,這些都是可以止吐、開胃的食物(生薑或薑絲亦可)。
  6. 水可以加一些稀釋的果醋或檸檬汁來開胃會比較喝的下。

Reference:

  1. 懷孕時期噁心嘔吐探討 家庭醫學會
  2. 中醫治療妊娠劇吐體會 中醫婦科醫學雜誌第1 5 期
  3. 香砂六君子湯及其配伍用於脾胃虛弱型妊娠嘔吐之研究  臺北醫學大學生藥學研究所 陳玉娟
  4. The Effect of Acupressure on the Severity of Nausea, Vomiting, and Retching in Pregnant Women: A Randomized Controlled Trial Complement Med Res Tara et al. DOI: 10.1159/000505637
  5. Manual Acupuncture Reduces Hyperemesis Gravidarum: A Placebo-Controlled, Randomized, Single-Blind, Crossover Study Journal of Pain and Symptom Management Vol. 20 No. 4 October 2000