月經點點滴滴停不了,中醫來幫忙

30歲的X小姐,是認識多年的護理師好友,最近十分熱衷潛水,月經過去量就非常大,檢查發現有多囊性卵巢跟大小不大的小息肉,因為工作的關係經常要跳班輪班,所以過去有一段時間月經經常點點滴滴停不了,有時候甚至來了快一個月點點滴滴接著下一次月經又開始繼續流,然後就會開始頭暈、走路喘促,後來有一段時間使用中藥調理後就緩解許多。

這次她又來找我求救,一樣是滴了許久的時間……(我的標點符號跟月經一樣滴滴滴滴),加上她又要去潛水了所以希望我能救救她的月經……

月經滴滴答答的原因有很多主要屬於子宮異常出血的範圍

怎麼樣算正常的月經呢?


理想狀況下,月經平均每28天造訪一次,但其實只有15%女性的週期是這樣
正常週期約24~35天(平均28天),經期3~7天(平均4天),經血量20~80ml(平均35ml) ,每次週期80cc以內的經血量算是正常,可以藉由衛生棉使用量及自己的生理狀況來判斷。。在周期外,任何形式的出血都為不正常。

關於子宮異常出血

兒童

其實不同的年齡層有著不同的意義,兒童在初經來之前,有陰道出血都是不正常的。常見原因有外傷、異物置入、局部的刺激過敏反應(如:清潔劑、乳液的刺激)和泌尿道感染。都要特別留意。

另外也經常會碰到媽媽青春期發育的小少女要來調經,青春期女性因為控制排卵功能的下視丘-腦下垂體-卵巢系統神經迴路尚未成熟,或是因為壓力導致排卵功能失調,有時候會排卵,有時候不會排卵,所以兩、三個月才來一次月經是正常的。若是月經超過三個月,或是滴滴答答拖超過10天,則建議來看診排
除子宮、子宮頸或陰道病變。

育齡期

生育期的婦女一定要先排除懷孕的可能,流產、子宮外孕及妊娠性滋養層疾病都可能會不正常出血。

當排除懷孕的可能後,要仔細詢問出血的情形,如果是在經期中間有點狀出血,可能是排卵性出血;經期來之前會先滴滴答答2~3天,可能是黃體素不足;若是行房後有出血,可能是子宮頸糜爛發炎、子宮頸息肉、黏膜下肌瘤掉到子宮頸口或子宮頸癌;若是經期來時出血量很大或拖很久,可能是子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮內膜異常增生或子宮內膜癌。
有性行為的女性如果異常出血加上分泌物有異味、陰部搔癢或刺痛感,甚至下腹部疼痛或發燒,需要釐清有無陰道發炎、內膜炎,甚至骨盆腔發炎的可能。

另外,避孕器脫落、服用抗凝血劑、服用精神科藥物、服用荷爾蒙、服用某些健康食品、有甲狀腺疾病、肝腎衰竭或凝血功能異常的,也會有不正常出血的情形。

排除掉這些可能之後,比較常見可能的原因為無排卵性的功能失調性出血,佔90%,通常比較紊亂,出血量較大,週期可以很短,或是延遲的週期而有大量而過久的出血。因為無排卵性的週期,缺乏黃體素的抑制作用,子宮內膜的血管和腺體過度生長,基質支持性不足,使得組織脆弱而易出血。過厚的子宮內膜與過度生長而不能形成盤繞狀的螺旋狀血管,在子宮內膜脫落時不能發生規律性收縮。子宮內膜的再生僅為暫時性,很快又脫落,導致不正常出血量和天數的延長。

造成無排卵的原因很多,像是極度緊張、壓力過大(例如環境劇變、家人死亡或離婚)、劇烈運動、曾經開過卵巢的手術、卵巢接受過放射線治療、體重過重過輕、多囊性卵巢症候群等。

更年期停經

停經後的婦女因為卵巢開始衰退分泌荷爾蒙的功能下降,子宮內膜也就不會有週期性生長與剝落的變化,所以任何的出血都不應該輕忽。很常見的是停經後荷爾蒙下降,形成內膜萎縮也會出血。有的婦女服用荷爾蒙或坊間植物性荷爾蒙等健康食品後,有的也會有出血情形,此時宜就醫檢查內膜的厚度並觀察停藥後出血情形

中醫如何看子宮異常出血

最重要的還是要找到出血的原因,給予適當的用藥。

在中醫當中一般突然出血,來勢急,血量多的叫「崩」;淋漓下血,來勢緩,血量少的叫「漏」。

  • 青春期的崩漏:是因為生殖系統、內分泌運作尚未成熟造成,在體質、表現上屬於腎氣未充、氣血虛弱的類型。
  • 生育期女性的崩露:日常飲食過補或烤炸辣食物攝取太多;抑或經常熬夜、作息不正常,或者,壓力過大有關,需要調理肝脾。
  • 更年期女性的崩露:因卵巢功能衰退,賀爾蒙下降,多偏腎陰不足,陰虛火旺,熱迫血妄行而導致。

除此之外中醫在臨床辨證時結合出血的量、色、質變化和全身證候辨別寒、熱、虛、實,並根據病情的緩急輕重、出血的久暫,採用「急則治其標,緩則治其本」的原則,靈活運用「塞流」、「澄源」、「復舊」三種方法。

  1. 「塞流」:即是止血,崩漏以失血為主,止血乃是治療本病的當務之急。
  2. 「澄源」:即是求因治本,針對引起崩漏的具體原因,採用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法,使崩漏得到根本上的治療。
  3. 「復舊」:即是調理善後,重建月經周期,才能使崩漏得到徹底的治療。

崩漏常見的原因不外乎「虛、瘀、熱」,用水管比喻:「虛」像無法把水龍頭關緊,常見像氣虛,氣不能收攝血液;「瘀」就像水管卡垢,造成血液不能遵循脈道,例如一些器質性的病變子宮肌瘤、子宮內膜異位,瘜肉等;「熱」就像水壓大無法停止水流,虛熱、實熱都有,更年期導致的熱,熬夜所引起的熱都有可能。

X小姐在調理過後月經很快就收起來了,頭暈頭痛還有喘等情況也比較沒有了,又。是。一。尾。活。龍。

期待好孕到—精液液化時間過長

最近看了一本書,《父產科:孩子的健康不能只靠卵子,男性生殖醫學重磅登場》

「男性在生育過程中絕不是精子的提供者而已,生育健康也不應該與男性雄風畫上等號。」

裡面提到一個觀點叫做父體效應(paternal effect)

「父親的健康會影響到下一代」

「Paternal Effects: Like father, like son」環境、暴露物、生活型態、年齡等等這些如何影響精子、如何影響生殖結果、進一步影響下一代。

一般而言最怕受孕前2個半月精子的DNA受損,但也有科學家發現可以追溯到數十年前,甚至胚胎時期接觸的東西。

舉例像是:

  • 父親年齡:父親年齡高與自閉症、精神分裂症和其他精神疾病風險增加之間存在關聯。
  • 父親吸菸:男性吸菸會阻礙生育力,也會增加精子DNA受損的風險;男性吸菸會增加後代罹癌的風險,與兒童白血病、肝母細胞瘤風險增加有關。

近幾年有越來越多人重視男性生殖醫學,這本書從社會學、心理學、文化研究跟醫學的觀點下去著手,作者用很幽默的口吻從男性醫學專科化的過程、父體效應與精子的影響、再到大眾的訪談除了聚焦在對男性生殖醫學的接受度再來與受訪者分父體效應等對於下一代的影響,來促使大家重視男性生殖醫療。

另外自己也整理幾篇跟飲食營養相關的男性不孕論文:

  • 高酒精可能與精子濃度呈現負相關、或是干擾下視丘腦下垂體軸線的平衡。
  • 肥胖、胰島素抗阻都有可能對精液產生負面的影響。
  • 肥胖會使體內男女荷爾蒙濃度不平衡,進而降低造精功能。

38歲V先生生算是公務員,但因為所屬單位的關係都必須要提早6.7點上班,常因為這樣睡不好,淺眠容易醒來,覺身體疲累,無不良嗜好,也都有定期在打羽球,BMI屬於過重的範圍,上個月剛結婚,但因為婚前檢查V先生的精液檢查活動力、數量都是不錯的,但問題點出在液化狀況跟正常型態的精子。

精液液化時間過長

精液液化是射精後開始的過程。正常的精液射出體外後會呈半凝膠狀,讓精液能在女性陰道內停留而不輕易流出,約經20到30分鐘後就液化成水樣液體則是為了讓精液中的精蟲能充分活動,以便沿女性生殖道向輸卵管部位游動,利於精卵結合和受精。

超過30分鐘仍凝固成稠厚的膠狀體,則是精液液化異常,液化時間若超過30分鐘,精子活動力會開始慢慢下降,會減弱精子到達卵子的能力。如果液化時間超過60分鐘,精子就有可能會被困在精液中,無法游到子宮頸。

精液不液化的原因

  • 精囊炎、前列腺炎:造成精液液化異常的原因為,凝固蛋白增多或前列腺分泌的蛋白水解酶和纖維蛋白溶酶減少,臨床上發炎感染常見
  • 先天性前列腺缺乏
  • 荷爾蒙失調:作息不正常、日夜顛倒,或是雄性荷爾蒙較低,也有可能導致前列腺液的液化功能衰退。
  • 鎂、硒、鋅缺乏

這一類患者在中醫證型當中常見體質證型有陰虛火旺、腎陽不足、濕熱內蘊、痰瘀阻滯等,但因為經常會有生殖系統、下焦的慢性發炎,所以不宜隨意的進補唷,可能會更加重濕濁或相火的情況導致發炎更嚴重。

他跟太太希望能先嘗試自然看看,使用了一些清濕熱的藥物,並且調整睡眠跟做一些飲食上的衛教希望幫忙能控制體重的增加,調理三個月後在驗液化的狀況跟正常型態的精子也都有改善,夫妻倆們還笑說這次送檢怎麼感覺水水的跟之前不太一樣

祝好孕😊

Reference:

  1. Mapping the past, present and future research landscape of paternal effects

BMC Biol. 2020 Nov 27;18(1):183. doi: 10.1186/s12915-020-00892-3.

2. The effect of paternal factors on perinatal and paediatric outcomes: a systematic review and meta-analysis

Human Reproduction Update, Volume 24, Issue 3, May-June 2018, Pages 320–389,

3. Diet and Nutritional Factors in Male (In)fertility-Underestimated Factors

J Clin Med. 2020 May 9;9(5):1400. doi: 10.3390/jcm9051400.

好孕來報到—利濕調經安穩胎

U小姐是內科護理師學姊介紹來的,過去有生過一胎、人工流產一次,第一胎因為月經不規則在中榮診斷為多囊性卵巢、高泌乳素血症prolactin:100+,沒有其他特殊疾病,今年5/18驗孕B-HCG: 238.59 * mIU/mL (< 5),但再次確認時B-HCG: 210.05 *  mIU/mL (< 5)就掉下來了,6/18經血就來了。

然後7月份月經也提前在7/09到來。

U小姐在7/22第一次踏進中醫門診時,褐色經血量還是持續點滴當中。

胎產次:

G3(懷孕次數)P1(生產次數)AA1(人工流產次數)SA1(自然流產次數)。

仔細詢問後U小姐,今年的U小姐仍處在月經不規則的狀態,屬於容易水腫的體質,光是早上跟下午的體重就會差到2-3公斤(更別說是經前了她經常覺得腫一號,有時候可以腫到相差5公斤),鞋子穿了到下午都會有被綁住的痕跡,另外還經常容易在足底長汗皰疹出現許多一顆一顆的小水泡,整體脈偏沉滑,此外她經常怕熱、痘疹、便祕排不順。

於是在第一次就診當下先採取補氣升提收澀的方式,在下次回診經血量就全部收掉了。

第二次回診我打算先處理全身水濕的部分,再酌加一些調經補腎的藥物,腳脹、汗皰疹與排便的狀況都有改善,體重也默默地從58下降到54.9KG,早晚的體重也相較以前較穩定,落差在1kg以內。

結果這樣調這調這竟調出了小寶貝,她自己也擔心許多,所以也多驗孕驗了幾次,回診的當下她帶了一整盒好吃的瑪德蓮給我,說是「好孕蓮」,希望接下患者也能「好孕連連」

但我其實比較擔心後續的情況,有了兩條線之後,第一個關卡就是心跳,有了心跳之後,還得持續追蹤到12週,才能稍微放心,所以一步一步都很謹慎,於是請她繼續看到第一孕期結束。

懷孕的初期也怕冷許多,除了使用固腎安胎的藥物更針對怕冷的部分酌加一些溫腎的藥物,也兼調孕期的大小不適,像是水腫、噁心、便祕等等。

現在也已經平安地進入到13週囉!

恭喜懷孕唷!

好孕來報到—慢慢長大的多囊卵

38歲的T小姐,回生殖醫學門診,發現HCG的數值很漂亮,回中醫門診的當天是她生日,真的也覺得很開心!

謝宜庭中醫師 繪圖

T小姐過去月經大多50-60天,備孕1年多後決定生殖醫學諮詢,AMH (1101221) 10.64發現 多囊性卵巢甲狀腺低下 藥物PTU控制當中、Anti-TPO antibody: 957*,老公屬於 OAT症候群(oligo-astheno-teratozoospermia)。

去年底開始使用排卵藥clomid對排卵沒有反應,內膜也相當薄,於是決定開始進入IVF療程,沒想到今年五月第一次取卵療程卻染上covid-19,於是取卵療程就必須先終止,第二次使用PPOS療程,取卵的情況很不錯一共取了23顆共冷凍10顆,其中3顆是D5的胚胎。

9月採自然週期植入,9/4月經來開始觀察,但到9/19號卵泡長的仍很慢,且內膜的狀況還是偏薄大約0.6公分,於是趕快調整用藥加入一些養氣血跟幫助由陰轉陽的藥物,終於在9/23內膜達到0.96公分,於9/30植入。

很幸運的好運降臨!

T小姐過去的體質除了月經經常延遲才來之外,本身也是比較怕冷、過敏性鼻炎嚴重,甚至月經前兩周都容易快感冒的感覺,鼻水也整個都水水濕濕的很嚴重,所以在中醫用藥上除了跟著西醫療程走之外,也加了許多祛風解表、溫散水氣的藥物。

不僅如此T小姐也是從怕針灸變成不怕針灸的患者,可愛的她現在連肩頸放鬆也都能忍受,常常針完都要蓋兩條被子,照超級溫暖的紅外線才可以(看來真的很怕冷阿~)

最近 自然週期植入 的患者不少,自然週期植入是依正常月經週期排卵,不需靠注射、服用藥物方式來刺激卵巢與子宮,可靠自身荷爾蒙打造適合胚胎著床的環境。根據美國生殖醫學學會研究,自然週期植入與人工週期植入在受孕率上差異不大。

📍優點:流程簡單,使用的西藥也相對少。

📍缺點:自然週期植入當月須正常排卵、內膜須達足夠厚度;植入手術需配合排卵日;若月經週期不穩定,就無法使用自然週期。

覺得是中醫介入很棒的時機:))

多囊卵巢 的患者在AMH上比較高,所以有些高齡的患者AMH會比其他不孕患者來的高出許多,但常常問題點在於卵泡發育不成熟,或是即便卵子很多但仍有年齡上的困境,另外植入流產率高、臨床妊娠率和活產率較低。

近年來越來越多的研究討論中藥對於多囊在不孕症治療輔助的部分,發現有幾點:

1. 在IVF療程當中使用補腎填精中藥組的累計臨床妊娠率、活產率(>28W)和足月分娩率、胚胎質量、著床率和妊娠率皆比非中藥組組來的高。

2. 有幾篇研究顯示中藥搭配排卵藥clomid/letrozole比單獨使用來的效果好,可以幫忙 子宮內膜厚度排卵率受孕率,與 增強促排卵藥物敏感

3. 中藥在控制體重、提高胰島素敏感性、調節醣脂代謝、減少炎症反應和氧化應激都有很好的效果唷!!

Reference:

  1. The Effects of Traditional Chinese Medicine-Associated
    Complementary and Alternative Medicine on Women with Polycystic Ovary Syndrome
    Evid Based Complement Alternat Med. 2021 Feb 26;2021:6619597.
  2. The Treatment with Complementary and Alternative Traditional Chinese Medicine for Menstrual Disorders with
    Polycystic Ovary Syndrome
    Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine/
    Volume 2021 | Article ID 6678398
  3. Chinese herbal medicine (BuShen-Tian-Jing Formula) for outcomes of IVF in Chinese patients with polycystic ovary
    syndrome: A retrospective cohort study
    Integrative Medicine Research
    Volume 11, Issue 1, March 2022, 100775

好孕來報到—男女同調好孕降臨

謝宜庭中醫師 繪圖

42歲的S小姐,是在今年年初沮喪地進入到我的診間,那時候有在外院嘗試人工授精(IUI)跟中藥搭配治療約一年,嘗試IUI的過程發現先生的精子在活動力、數量、跟型態上都有不足,精蟲碎片測試也高達50%,此外先生也覺得在同房上有點力不從心,過程當中也發現S小姐的內膜經常偏薄,嘗試了2-3次IUI後在去年12月決定進入到試管療程。

試管療程的第一個取卵周期取了13顆卵培養到D5一顆;第二個取卵周期取了10顆但到D5卻全軍覆沒,於是沮喪的她就這麼走進我的診間。

「我好怕再下一次取卵完,培養到D5又一顆都不剩。」面色沉重的她說著。

於是第三次的取卵週期我們水藥跟針灸搭配,使用滋陰養血、補腎填精、調補衝任的方式,第三次的取卵週期便取到總共15顆的卵,培養到D5的卵也有3顆,取完卵因腹脹明顯於是使用清熱利濕的方式幫忙減少水分治療,下一個月進入植入週期時也特別注意內膜成長的厚度跟狀況,因為從一直以來S量的基礎體溫發現黃體期的溫度都不夠高,也在植入後加強固腎安胎的藥物,這期間針灸一直都沒有斷過,很開心這次順利的懷孕了!

除了S小姐做的努力之外,S小姐的先生也很努力!

這幾個月先生也很努力的服用補充營養品、中藥與針灸,使用滋腎填精補氣,偶爾酌加疏肝理氣的藥物作調整,覺得平常體力跟同房時力不從心的狀況也有明顯改善。

有些患者來到中醫門診可能因為療程過程施打給很多針,所以對於「針灸」大多是非常害怕的,但實際經歷過後可以使用一些方式來減少疼痛的情況,像是下針輕柔或是選用比較細的針具都可以減緩針灸所帶的不適,甚至使用短針耳針貼針增加刺激都可以,有的患者很可愛,還越來越不怕,針上癮了,連肩頸痠痛都問能不能多加幾針XD

其實在不孕症輔助有相當多的針灸研究,針灸幫助不孕症的機轉主要有:

  1. 調節下視丘-腦下垂體-卵巢(hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis)生殖軸,透過雌激素調節和增加的b-內啡肽以調整內分泌系統的平衡,對於排卵性不孕女性可透過此機制來刺激排卵。
  2. 影響血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor (VEGF))促進血管新生,以增加子宮和卵巢的血流量,提高子宮內膜和卵泡的接受能力(endometrial and follicular receptivity)。進而改善卵泡產生的卵母細胞的質量,有助於修復植入所需的子宮內膜。
  3. 針灸可以降低子宮收縮情況,防止胚胎移植後的胚胎排出。
  4. 降低卵泡液中的TNF-a水平,減少顆粒細胞的凋亡並改善卵母細胞質量,進而增加卵母細胞的質量提高試管嬰兒病人的妊娠率。
  5. 與免疫不孕相關,可藉由局部和全身增加Th2細胞提高妊娠率。
  6. 目前已知壓力對於試管嬰兒的成功率是有所影響的,針灸可以減輕不孕病人在接受治療時的壓力,焦慮和沮喪。
  7. 在精蟲方面針灸透過減少脂質過氧化或生殖器炎症,增強免疫反應,改善睾丸血液流動維持睾丸局部低溫以提供合適精子產生和存活所需的的環境,或是增加精漿內鋅與果糖濃度,使精蟲品質進步。

下次我問要不要針灸的時候,不要再拒絕我啦!真的可以試試看唷!

深夜遠從倫敦稍來月經事,子宮中膈女孩的困擾

前一陣子疫情延燒時停課又延續到放暑假,從海外歸國的學生患者也相當的多,隨著疫情趨與平穩,這些學子又向外飛了。

週二正在挑燈夜戰打報告的時候收到這個倫敦女孩Q的來信,真的是又驚又喜,覺得非常感動,她是門診當中其中一個有趣的案例。

倫敦女孩Q是20歲的大學生,初經14歲,這一年來月經規則,但一個月會來兩次,第一次月經會來8天,且非常大,隔5-7天候會來第二次月經,量較第一次少,但褐色也會持續7天,等於幾天後就又要在下一次月經(真的很惱人~)

於是5月回台後,她們先到婦產科就診,婦產科超音波發現,子宮中膈,左右側各有內膜。西醫生認為無大礙,便請她到中醫就診。

因為Q稍微是肥胖的型態(165cm, 89kg, BMI:32.6),皮膚白白肉鬆鬆軟軟的,仔細看超音波兩側的卵巢好像輕微有點多囊型態,抽血的數值LH/FSH將近在2的臨界值,Testosterone大約再0.56,毛髮許多且容易掉髮,加上過去一年前月經都是一個月來一次的狀態,似乎還有解???

於是就當作調整多囊性卵巢的方式,先看看能不能讓月經穩定,也協助她做飲食跟運動的控制,於是從6月就診到7月底回英國後,體重從89–>86–>84,月經持續規則,但月經持續的時間不會這麼久,量也較少,褐色的量也減少到3天左右。

後來七月底的時候有機票所以開立了兩個月的藥物,這次很開心收到她的回信希望能夠繼續維持喔!

謝宜庭中醫師 繪圖

甚麼是子宮中膈呢?

子宮中隔是子宮先天構造異常的一種,常見的症狀有不孕、經痛、反覆流產等,但絕大部分的子宮中隔的婦女都是沒有症狀的。

先天性子宮異常的發生率約為3%-4%。習慣性流產的婦女中約有25%是由先天性子宮異常所引起。中隔子宮是最常見的先天性子宮異常,約佔所有先天性子宮異常的35%。

單純的子宮中隔只要靠子宮鏡診斷,並用子宮鏡切除中隔即可,能增加懷孕的機會。但是,子宮中隔常常會合併其他的子宮構造異常,比如雙角子宮、陰道中隔等等,需要靠其他的檢查才能夠確認釐清,而且有些子宮構造異常的婦女,有時候會合併單側腎臟缺失的情況。

Q也有問說如果要懷孕會部會影響,基本上還是需要婦產科醫生評估後才會知道。

子宮鏡手術切除中膈後,子宮內的傷口其實很快就復原了,約一週。但是胚胎著床的位置大部份是中膈的位置,因此原先中膈的地方不能有沾黏的形成,而且要有正常的子宮內膜生長,才能讓胚胎正常的著床,因此必需做兩件事:一是防沾黏,另一件事是剌激正常的子宮內膜生長,讓子宮內膜組織覆蓋原先中膈的地方。

伴妳成為美嬌娘,多囊新娘的調經瘦身之路

31歲的P小姐是O小姐的朋友,也是我痛經跟更年期頭痛老患者的姊姊跟女兒(好榮幸~一家大小的女性患者哈),這次是在我年初育嬰假回來後開始來就診,那時候月經已經延遲許久,上上次月經來的時間為110/8月初,最後一次月經來的時間為110/10底,經量減了一大半,除了月經的情況要煩惱外,還有不停反覆出現的下巴痘疹也讓人很頭痛。

謝宜庭中醫師 繪圖
謝宜庭中醫師 繪圖

因為2月中時月經尚未來所以安排了簡單的抽血,抽血的結果為:
glucose AC:83; insulin:24.19; HOMA-IR:5.0
LH/FSH:9/6.14; PRL: 10.77; T:0.62; AMH:5.63

其實P小姐已經符合2項多囊卵巢徵候群的診斷原則了:

目前對於多囊性卵巢症候群的診斷 (出現其中兩項即符合):

(1)慢性不排卵:月經週期經常超過35天,或一年當中月經次數少於8次
(2)血中雄性素濃度升高或是有相關徵候:例如體毛增加、痘痘增多
(3)超音波下卵巢具有多囊的特徵:卵巢體積增大或具有數顆小卵泡

除此之外P小姐的體重一直降不下來,維持在108公斤左右。

胰島素與雄性素重重糾葛

多囊除了是婦科問題也經常伴隨代謝問題,而多囊與胰島素抗阻密切相關。
胰島素阻抗,就是細胞對於胰島素的訊號不敏感,迫使胰細胞分泌更多胰島素,胰島素本身能促進葡萄糖進入肌肉、脂肪組織,也會促進肝醣、脂肪的合成,抑制脂肪分解。故胰島素分泌增加,身體也將更容易囤積脂肪、引起肥胖,而造成中樞型(腰腹部)的肥胖,體內較高的胰島素濃度,也會刺激卵巢分泌雄性素、干擾卵泡成熟與排卵,導致月經週期紊亂跟延後。體重過重,又會讓醣類代謝更差,胰島素阻抗更嚴重、雄性素更高,形成惡性循環。胰島素會連帶影響肝臟生成性荷爾蒙結合蛋白(SHBG),性荷爾蒙結合蛋白下降就會導致雄性素增加,因此胰島素和雄性素會相互影響。

甚麼是HOMA-IR呢?

當身體對胰島素產生阻抗的時候,空腹時的胰島素便會比正常狀況下來得更高,利用此原理,1985年Matthews 等人提出了homeostatic model assessment (HOMA)來評估胰島素阻抗(insulin resistance),稱作HOMA-IR,其算式如下:HOMA-IR = [Glucose (mg/dl) x insulin (mIU/L)]/405

以<35歲正常體重血糖正常的族群作為統計基準,計算出的HOMA-IR 為1。當空腹血糖為90mg/dL時,血中的胰島素約是4.5mIU/L,胰島素越高,阻抗程度越高。當HOMA-IR 超過2,糖尿病的風險也隨之增加。
研究也顯示如果體重減少約5~10%,需多症狀會跟者改善。

  1. 於是我們先從飲食的選擇開始著手,飲食中減少精緻碳水化合物的攝取,像是糕點、麵條、含糖飲料、果汁。
  2. 如果可以的話選擇吃低GI食物:避免血糖大幅波動,有助於控制血糖;低GI食物還可提供飽足感,再加上消化吸收速度比較緩慢,較不容易感到飢餓,也有助於減重族控制體重。
  3. 增加纖維:高纖維飲食有助於讓體重、血壓和膽固醇維持在較低的水平。
    多吃蛋白質:避免易造成發炎的乳製品,建議以白肉及豆漿等植物性蛋白質為主。
  4. 運動除了幫助減重外,也能增加肌肉對胰島素的敏感性、降低內臟脂肪。
    有氧運動(例如:慢跑、跳舞、游泳)能幫助減脂
    無氧運動(例如:彈力帶、啞鈴、深蹲)則能維持肌肉量、提升代謝。
    平時可以定期監測體重、體脂,了解身體組成的變化。

另外因為過去她也有吃過其他中藥調養,為了讓月經的情況更穩定也請她增加測量基礎體溫監測體重體脂,每周回來觀察。

用藥上我們針對外觀痘疹、基礎體溫、與舌脈等徵象去做辨證,飲食跟運動她也非常努力在控制。

上周她突然跟我說就是因為預計明年有結婚打算,也考慮可能未來會生小孩,所以她真的很認真喔!

希望能順利讓她成為一個超級美嬌娘喔!

Reference:

  1. Nutrition Strategy and Life Style in Polycystic Ovary Syndrome-Narrative Review Nutrients. 2021 Jul 18;13(7):2452. doi: 10.3390/nu13072452.
  2. Diet and lifestyle modifications for effective management of polycystic ovarian syndrome (PCOS) J Food Biochem. 2022 Jul;46(7):e14117. doi: 10.1111/jfbc.14117. Epub 2022 Feb 24.

月經量少怎麼辦?—文情並茂的月經圖

34歲的O小姐,是朋友介紹來的(就是下次要說的P小姐故事),今年3、4月,經量突然驟減,從原本5-6天減為2天,而且量非常少,於是於4月去看婦產科,超音波看起來子宮卵巢沒有特別的問題,但抽血的部分雌激素偏低,於是西醫使用賀爾蒙的補充,但她擔心需要持續使用賀爾蒙所以就跑來看中醫。


謝宜庭中醫師 繪圖

月經如何評估呢?

中醫在月經問診當中常會問到「量色質地味與伴隨症狀等等」,常常在問診當中被患者詢問怎麼樣的經量是比較正常的。

月經週期通常為28天,但由於每人濾泡形成的時間不一,一般21~35天內來都算正常。許多女性在初經(約在10~16歲之間)來潮的兩、三年內會有週期不正常的現象,由於卵巢尚未規則性排卵,尚無黃體素分泌的緣故;倘若一直持續這種情形,或成年後才出現亂經現象,必須找出問題加以治療,但亦有人數月一次月經亦無任何病態。

經期時持續時間亦因人而異,2~7天皆算正常,正常月經來一個週期,出血量約25~80c.c.,但實際上若要測量卻很難,目前國際上普遍延用1990年Higham JM提出的月經失血圖 Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) 對月經量進行客觀評估。


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月經失血圖是根據每張衛生棉的血染程度的不同,給予不同的評分:

  • 輕度(1分),血染面積<衛生棉的1/3;
  • 中度(5分):血染面積占衛生棉的1/3~3/5;
  • 重度(20分):血染面積基本為整衛生棉。

血塊大小的評估:

  • <1元硬幣者為小血塊,評分1分;
  • >1元硬幣者為大血塊,評分5分。

將月經週期當中有使用的衛生棉數量、天數都記錄起來做評分,最後算出總分。總分>100分,則為經量過多(約為多於80毫升),也要小心有貧血症狀,總分<25分,則為經量過少(約為少於20毫升)。

月經量少的原因

經血量排出多少,與雌激素分泌的濃度,子宮內膜增生狀況有關。

如果發現經血量突然變得比過去少,單次的情況也不要擔心,因每個月經血皆為排卵後子宮內膜增生再排掉的過程,其實不太會影響到下次月經的情況,而長期疲勞、壓力大、或時差,都有可能造成雌激素分泌濃度降低,使得子宮內膜變薄,除上述之外常見的原因還有多囊性卵巢,此外還有運動過量、過瘦(例如馬拉松選手)、反覆流產手術等原因,如果持續三到六個月以上就要稍微注意。

另外一些病理的原因像是:

  1. 多囊性卵巢症候群:雄激素會中斷排卵,影響排卵的時間。
  2. 分泌雄激素的腫瘤:卵巢和腎上腺上形成的腫瘤會釋放雄激素,擾亂月經週期。
  3. 庫欣氏綜合症:對於庫欣氏症,您的身體會產生過多的激素皮質醇,這會導致激素失衡,從而影響您的周期。
  4. 催乳素瘤:催乳素瘤是一種腫瘤,會導致垂體分泌過多的催乳素激素,而正常月經所需的性激素(如雌激素)過少。
  5. 原發性卵巢綜合徵:卵巢比預期更早停止卵泡發育(絕經前)。
  6. 甲狀腺功能亢進:甲狀腺會觸發垂體產生過多的催乳素和過少的雌激素。
  7. 先天性腎上腺增生:
  8. 盆腔炎 (PID):導致的感染和炎症可會破壞月經週期。
  9. Asherman 綜合徵(子宮內膜粘連):子宮或宮頸上的疤痕組織(最常見於婦科手術,如刮宮術)會中斷您的正常月經流量。
  10. 糖尿病:月經稀發與 1 型和 2 型糖尿病有關。這在體重過輕(常見於 1 型糖尿病)和超重(常見於 2 型糖尿病)的人群中很常見。
  11. 飲食失調:貪食症、厭食症和暴飲暴食等疾病會導致營養不足,從而阻止或延緩經期。
  12. 極端的身體活動:通過鍛煉過度鍛煉自己會使你的身體緊張,使其無法進行重要的日常活動,比如月經。
  13. 某些藥物可能會導致月經不調,包括:激素避孕藥,如避孕藥。抗精神病藥。抗癲癇藥。

那月經量少中醫如何看呢?

常見月經量少主要可以區分虛實,但還需要找出真正的原因做治療,除了辨證之外婦產科疾病的辨病也我們常用治療的手段。

  1. 氣血不足:血海不能充盈,會出現面色蒼白,頭暈眼花,口唇指甲淡白,皮膚乾燥,舌質淡,等血虛症狀。
  2. 脾胃虛弱:有些人體質偏瘦、消化跟腸胃功能不好,營養無法充分吸收也出現氣血化源不足,除了面色不華,唇舌淡白,倦怠少氣,也可能會有腸胃不適或是腹瀉等狀況。
  3. 腎虛:這一類患者主要跟先天的狀況有關係,初經來的比較晚,初經開始的月經就比較少,另外也可能跟多次胎產、多次流產、年齡較大有關。
  4. 血瘀:可能是氣滯血瘀、或是寒凝血瘀,多半影響到月經排出的狀況,導致流動不暢的情況。
  5. 痰濕阻滯:這類患者可能也跟脾胃功能有關係,代謝水分的狀態不好,久了
  6. 痰濕等病理產物產生也會影響經血在胞宮的流動,多半見於體形肥胖,喜歡吃甜食高粱厚味等生痰食物的人,可能會見到頭眩而重,四肢痠困,帶下比較多黏,月經當中混有粘條樣物。

O小姐的部分我們先在濾泡期的時候使用滋養肝腎、滋陰養血的的方式,一方面讓使濾泡成長穩定,到月經前因為她乳脹經痛明顯,所以處理氣機跟瘀滯的問題,這次回診她畫了一個五天的月經量變化圖給我(真的很認真),整體的量由少少的2天進步到五天唷!

2021年在期刊《Annals of Palliative Medicine》當中有出了一篇討論中藥對於經量過少的系統性分析,發現中醫治療加生物醫學 (Biomedicien(BM)) 會增加月經血量、延長月經週期,並在增加子宮內膜厚度和增加子宮內膜厚度方面具有潛在的改善作用。不過因為研究的質量相對較低,還需要未來的隨機對照試驗進一步評估。

Reference:

Efficacy and safety of traditional Chinese medicine on treating oligomenorrhea: a systematic review and meta-analysis.

Li Y, Zhao G, Shi W, Zhang Y, Diao H, Ding N, Li P, Zhang F, Yang L, Sun M, Yu H, Li B, Xu L.Ann Palliat Med. 2021 Dec;10(12):12955-12968. doi: 10.21037/apm-20-825. Epub 2021 Mar 24.PMID: 33832303 

好孕來報到—恭喜懷孕! 小產後調理懷孕!

26歲的N小姐,今年3月底時驗孕到,最後一次月經週期為1/26,過去月經週期規律,週期大約31-32天左右,有甲亢病史,大約在7-8周時,3/24開始陰道出血,開立黃體素一周後,仍出血持續,再回去看就已經看不到胚胎,子宮內還有殘餘的組織,總共出血兩周到4月初,來到我的門診想備孕搭配中醫調理。

因為是八周內的流產,所以休養的週數大約可以這樣判斷:
週數小於 12 週:休養 7 ~ 14 天
週數介於 12 ~ 20 週:休養 20 天
週數大於 20 週:比照足月生產,休養 30 ~ 40 天以上

N小姐從過去到現在經常性手腳冰冷,小產過後也經常腰痠跟疲倦,脈象弦細無力,所以先從補養氣血跟滋養肝腎開始,一方面處理小產後身體上的不舒服,另一方面也重建月經週期等待第一次月經來臨的時間。

調理過後於05/05-05/11來了第一次月經,疲倦、腰痠的症狀也都改善許多,在4月到五月的中間也有觀察到透明蛋清的排卵期分泌物。於是我們決定下個週期開始嘗試自然懷孕,果然在6月中時傳來好消息,現在心跳、週數也都穩定成長喔!

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小產後的月經

小產或流產後,如果殘餘的內膜及胎盤都完全排出,必須等內分泌賀爾蒙的調節重新建立,也就是孕婦完全排出懷孕賀爾蒙後,再開始製造卵,,繼而才再排卵,通常月經約4-10週後才會來,流產後的初期會稍為不正常,但如果經過2-3個月,月經還沒來,建議須就診。

小產後大概多久能懷孕呢?


一般來說能否正常懷孕跟子宮內膜還有排卵功能是否恢復有關。
子宮內膜分成功能層和基底層。基底層會持續不斷地產生功能層,而功能層在月經週期中週期性脫落成為月經、在孕期成為蛻膜給予胎兒營養支持。

流產對內膜算是一種損傷,流產後內膜會形成創面,所以容易引起子宮內膜炎症、盆腔炎等,因此流產初一個月內應避免發生性行為以避免感染。自然流產和藥物流產對內膜損傷比較小。手術流產是利用機械力量將妊娠物從宮腔內吸出或者刮出,如果操作次數比較多,對內膜基底層u有所損傷,術後容易造成月經失調、子宮腔沾黏,甚至是繼發性不孕。

2015年美國婦產科學期刊 (American Journal of Obstetrics and Gynecology)一項大規模研究發現,流產後馬上懷孕,沒有增加流產風險。
這個研究是美國一項多中心研究的一部份,研究團隊從2007到2011年間在美國的四個城市對準備懷孕的女性做研究,分析的對象為在這段期間內前一胎流產(20週以前),又懷下一胎的女性,共有677人。

研究者將流產後到下次懷孕的間隔分為小於3個月、3~6個月、6~9個月、9~12個月和12個月以上等組別,然後進一步分析各組婦女的流產率、活產率,以及懷孕併發症,包括妊娠糖尿病、妊娠毒血症、早產。

結果發現,677位女性中,33.2%在3個月以內懷孕,3~6個月懷孕者32.5%、12個月以上才懷孕的只有11.4%。677位女性下一胎的平均活產率是76.5%,在各組的活產率並沒有差異。

如果以3個月做分界,3個月以內和3個月以上受孕的婦女活產率並沒有差別。即使把3個月以內受孕的婦女再細分為1個月以內、1~2個月、2~3個月,下一胎活產率也沒有差別。此外,各種懷孕的併發症在不同的懷孕間隔也沒有差異。

跟傳統建議在流產後至少等待 3 個月再嘗試新的懷孕說法略有不同。

理論上,只要恢復正常的月經週期,且月經量正常,內膜就算恢復好了,可以再懷孕,不過考慮流產造成的身心影響,或是流產後因為自責,害怕等壓力跟情緒有可能會延後排卵影響月經的週期,所以一般多建議流產後3-6個月再懷孕。

Reference:
The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss
Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):375.e1-11. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.020. Epub 2014 Sep 20.

好孕來報到—嚴重子宮內膜異位症

38歲的M小姐,從108年開始備孕,109年開始接受生殖醫學科治療,發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除,手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症,AMH開刀後由4.3—》3.2,逐年持續下降當中,手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發,先生精液檢查沒有問題,取卵後,施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況,但嘗試兩次植入未果,去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血,而且越來越多,隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣,發現低溫期的部分偏高,高溫的部分卻尚不太上去,M小姐舌紅苔較厚膩偏黃,脈也以滑數為主,一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹,所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方;高溫期除清熱利濕外,額外給予許多補腎的藥物,這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊,雖然偶爾有輕微出血,但是量沒有像之前一樣,顏色也是淡褐色,使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況,M小姐也相當緊張,但這次不僅順利地看到心跳,目前也即將進入第二孕期囉!

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因:

  1. 輸卵管、卵巢沾黏:影響輸卵管的通透性與活動力,進而造成輸卵管抓卵的功能減低,也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
  2. 排卵異常:根據文獻的報告,子宮內膜異位症病人排卵異常(如:不排卵或即使有卵泡,卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等)的機率較高。
  3. 免疫因子異常:子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高,這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率,而巨噬細胞可能會吞噬精子。
  4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高,會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能,也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明,大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症,大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕,另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響,根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法:

  1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床,中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
  2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應,發炎反應,可能會抑制排卵,並影響受精卵著床,會從濕熱、血熱等情況著手
  3. 患者通常是在腎虛的基礎上,產生免疫混亂的情形,所以要調理時,也必需兼固補腎。
  4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。