分類: 內科

最近門診來了非常多咳嗽的患者，俗話說：「總舖驚呷午，醫生怕治咳，做土水驚抓漏」，咳嗽的原因非常多種，有些又相當難纏。

為什麼會咳嗽

咳嗽其實是一個防禦機轉，用來排除外來的異物跟佇留於呼吸道的痰。

咳嗽可以為自發性（自願咳嗽）與反射性。

機轉涵蓋複雜的反射弓，又可細分為傳入、中樞、傳出三個路徑。

傳入路徑：負責接受到刺激後將訊息傳至中樞。

常見的刺激物質可分為

1. 機械性(含異物、灰塵與小粒子、黏液、震動)
2. 感染發炎性(組織胺、發炎性細胞激素、前列腺素、神經激肽)
3. 與化學性(刺激痛覺神經的辣椒素、高張與低張液體、熱能、酸性物質)。

刺激會啟動位於咽部, 氣管, 氣管隆突, 與支氣管的接收器, 將訊號透過第十對腦神經(迷走神經), 經中樞路徑傳遞至大腦的延髓

中樞路徑：包含延髓灰質的孤束核、腦幹的呼吸網(咳嗽中心)、皮質下和皮質。

經中樞處理後的訊號再經由傳出路徑傳至喉部、呼吸肌、骨盆腔肌群，讓我們做出咳嗽的動作。

咳嗽反射傳出的神經會有下列反應：

1. 橫膈和肋間肌收縮，相對於肺是負壓
2. 空氣進入肺部形成一個壓力
3. 聲門關閉
4. 腹肌收縮引起橫膈放鬆
5. 接下來聲帶放鬆，聲門打開，氣體咳出
6. 此過程可將呼吸道內的刺激物咳出

咳嗽在現代醫學可分為：急性（少於3週）、亞急性（持續3至8週）、慢性（持續超過八週）。

  急性咳嗽可由於病毒性上呼吸道感染（最常見原因），急性細菌性鼻竇炎，慢性阻塞性肺病加劇，過敏性鼻炎及環境暴露。較嚴重的原因如肺炎，肺栓塞，心臟衰竭。

  亞急性咳嗽最常由於細菌性鼻竇炎或哮喘，也可以發生在感染後（如上呼吸道感染不伴有肺炎）。亞急性咳嗽通常可不經治療而緩解。

  慢性咳嗽的原因很多，在成年人，鼻涕倒流綜合徵、哮喘、與胃食道逆流是最常見的三個原因，此外，還須考慮惡性腫瘤，這些原因常可互相伴隨。

中醫如何看咳嗽

中醫將咳嗽分為外感、內傷二證，外感有風、寒、暑、濕、燥、火之別，內傷則有五臟六腑的分別；而在慢性咳嗽上中醫會先將西醫最常見的原因做鑑別診斷，再依體質進一步辨證論治。

外感咳嗽

外感咳嗽除了有風、寒、暑、濕、燥、火之別，一般會同時辨別表症（分為表衛及表肺）：表衛症如身體痠痛、頭痛、發熱惡寒、流汗，表肺症如噴嚏、鼻水、鼻塞、咽癢、咽痛、咳嗽、呼吸喘促。

內傷咳嗽

內傷咳嗽中醫則從營衛功能、氣血陰陽平衡來調整體質(常會跟患者說類似免疫力的概念(笑))。

營氣，起源於中焦，入心化赤為血，即由脾胃運化的水穀精微之氣而來，入心化生為血液；衛氣，根源於下焦（腎），起源於中焦（脾胃），開發於上焦（心肺）；在營衛的調節中，肝（中醫臟腑名，這裡指的是自律神經功能，）主氣的疏發，幫助脾氣散精上歸於肺。

臨床上咳嗽在病史上須詢問：

(1)  咳嗽的時間：白天或下午或晚上；晚上易咳嗽，可能是肺寒或陰虛；每天到了下午逐漸加重，偏於氣虛；剛上班或下班時咳嗽，或上班時咳嗽、假日則緩解，陣咳（咳嗽一段時間之後停止，止後一段時間又作），與自律神經失調有關；不同季節需考慮＂時氣＂導致的咳嗽。

(2)   有沒有那些加重因子：說話較多後，屬於心肺虛；進食後，須考慮胃、食道及食積的問題，或食物刺激咽喉；運動後，偏於心虛（氣、血、陰、陽）；情緒激動後，與自律神經失調有關；全身遇冷發作，屬於虛寒體質；喉嚨遇冷發作，屬於肺寒；全身遇風發作，屬於表衛不固；遇冷熱交替發作，屬於營衛不和；肌膚觸冷物發作，屬於衛表虛；躺下加重，可能與胃食道逆流、鼻涕倒流、肺水腫有關。

(3)   有沒有那些緩解因子：喝水，喝熱水，空腹，休息，環境改變，姿勢改變等。

(4)   伴隨症狀有哪些：胸悶痛，脅痛，尿失禁，呼吸困難，咳到想吐。

(5)   聽一聽患者的咳聲：聽咳聲還可分辨痰的重濁度與多寡，決定化痰藥的方向及劑量；咳聲是否有力，是否伴隨呼吸喘促，決定是否需補益或緊不緊、是否有逆氣感決定宣發、肅降肺氣的程度。

(6)   痰：局部發炎產生滲出物須考慮病菌感染或異物刺激（包括胃酸、辛辣食物、鼻涕倒流）。痰的來源很重要，可能來自於鼻腔、咽喉（發炎導致滲液）、胃、肺、系統性原因導致肺水腫等。痰應再細分痰濕水飲，臨床上辨痰的黏稠度來區分寒熱，熱爍津液為痰故黏，痰稀有沫則為寒；痰的顏色也很重要，是否為黃色、綠色、鐵鏽色、夾有血絲等。

(7)   咽喉：咽癢欲咳仍有外感風邪，咽癢欲清咽則不一定是外感。咽痛欲咳或咳到咽痛，咽乾，咽喉梗阻感，咽喉濾泡或息肉增生。

有些咳嗽真的不好治療，因為有時涉及到腸胃系統，連飲食上都需要作調整的，無論寒熱的咳嗽，均忌食生冷瓜果、燒烤油炸辣之品，如痰多應忌食甜品。

最後願大家都能遠離酷酷掃呀!!

37歲的X小姐，從去年9月開始發生左側乳房發炎當時服用抗生素後有緩解，生過一胎，小孩目前大班，今年三月又開始發作，吃類固醇後，左側乳房發炎的狀況還是起起落落，經常嚴重的時候左側乳房到鎖骨的範圍整個都是硬的，皮膚表皮會紅腫熱痛，膿包會經皮潰破，流出膿液，破潰的傷口常常癒合得很慢，膿液細菌培養不出細菌，常常需要做引流或是切開傷口，引流後會緩解但過幾天又會開始變硬，加上吃類固醇後整個面部跟身體都很腫脹，體重飆升，所以今年9月的時候，就來門診看看有沒有其他的方法。

除了這些狀況之外，一方面本來就不好睡，加上這個狀況又讓她更難睡，6月確診完後又出現了經常全身性蕁麻疹大片面積紅癢的情況，平時也比較怕熱，另外她近幾個月月經都會23.24天提前來到，排卵期也都會排卵痛，經量也有越來越少的趨勢(6天減成2天)，因為外商公司的業務量大壓力明顯，加上乳腺炎的情況經常會影響穿衣服(需要貼身襯衫)、所以今年五月為了疾病就留停休息，但狀況還是反反覆覆。

看診前X小姐曾經真的整個身體腫脹到很不舒服，有自行停類固醇一個月，但整個硬塊範圍增加嚴重，所以我們討論後決定類固醇再加上中藥一起調整，在清熱解毒、活血消腫跟補益氣血、透膿生肌的比例上做調整，一方面抑制發炎跟預防發炎情況更嚴重；二方面幫忙潰破後傷口皮膚的修復，另外還酌加一比較重的利水滲濕藥物幫忙液體減少外也可以減少類固醇後產生的腫脹情況，嚴重的時候會在局部下針，患者有發現雖然同時服用但相較於上半年使用類固醇的狀況，不只腫脹的情況比較消失，也笑著說終於還她比較小V臉了!

12月中的時候回診，西醫的主治醫師說這個週期類固醇吃完後就可以不用再吃了，半年再回來追蹤即可，乳房這次也整個都得軟有彈性，傷口的部分也癒合的很好了!

非哺乳期乳腺炎

非哺乳性乳腺炎又稱為慢性乳腺炎，是一種非特異性良性的炎症性疾病，經常發生在多見於30-40歲左右非哺乳期婦女，病因目前並不完全清楚，只知道可能與乳頭或乳管結構異常、自體免疫反應，或是非結核性分枝桿菌感染相關。另外，抽菸、肥胖、荷爾蒙紊亂、缺乏維生素A是發病的危險因子

臨床上常見的症狀有非週期性的乳房疼痛、乳暈腫塊、乳頭溢液，乳房紅腫、疼痛、破潰、流膿的症狀，嚴重時會化膿，超音波下可見到乳房有多個膿瘍。有時膿瘍破潰流出黃綠色的膿液，好像感染，但是使用抗生素治療常常無法得到滿意的效果。病程久後，這些膿瘍形成瘻管或竇道，在乳房內形成孔道，讓患者心理壓力跟生活品質都受到很嚴重的影響。

文獻建議嚴重的可用類固醇治療，但因原因不明治療上意見分歧。

有些研究認為手術是首選的唯一的有效方法。手術也可能造成創傷較大，病情仍時好時壞，最後乳房變形，讓患者難以接受，給患者心理造極大成負擔，且治療後仍有復發的可能。

非哺乳期乳腺炎的中醫治療

在中醫當中屬於乳癰”、“乳漏”。可分成三個階段治療：

1. 鬱乳期，早期以腫塊為主。見腫塊質硬痛，皮色微紅或不紅，利用清熱解毒，行氣散瘀止痛藥物，外表無傷口可外敷馬齒莧、蒲公英、三黃散等緩解疼痛治療。
2. 釀膿期到成膿期，乳房紅、腫、熱、痛，有硬塊，膿成反而乳房觸摸較不腫硬，變軟，需要清熱解毒，托里透膿。
3. 破潰期，乳房外表有傷口，膿液流出，宜托瘡生肌，大補氣血。

臨床上可以在加上針灸做治療幫忙疏通經絡。

生活或作息上有那些可以幫忙

1. 抽菸為發病的危險因子，建議抽菸者需戒菸。
2. 肥胖是發病的危險因子，體重控制在正常的範圍內。
3. 減少熱性食物防止增加發炎燥熱的情況，例如酒、辣味食物、油炸食物、油膩食物、堅果等發物。
4. 因為這是一個長期抗戰，加上症狀經常讓患者不舒服，跟情緒低落，保持心情愉快，減少生活上的緊張與壓力是很重要的。
5. 睡眠應充足而規律。

「夏養三伏，冬補三九」，三九貼即是在此理論上發展出來的，在冬季三九天，人體陽氣最為虛弱的時候，辛溫逐痰作用的中藥灸療藥膏進行穴位貼敷，藥性藉由經絡傳遞至五臟六腑進行調節作用，驅散外在寒邪、溫煦內在陽氣，激起臟腑的功能運作，強化身體的抗邪能力，達到「冬病冬治」的效果。

三九貼的敷貼時間

「三九」是指冬至後三個特定的日子、即是冬至過後的連續三個九天。

1. 初九天：111年12月22日 (週四) ~ 111年 12月31日 (週六)
2. 二九天：112年01月03日（週二)~ 112年01月10日 (週二）
3. 三九天：112年01月11日（週三)~ 112年01月19日 (週四）

哪些人適合三九貼?

患有冬季常發作的慢性疾病(如氣喘、過敏性鼻炎、腰痠背痛)，或是體質偏虛寒屬性的民眾（如手腳冰冷、吃冰涼易腹痛腹瀉、寒性痛經）。是否適合三九貼，應經由合格中醫師的診斷評估。

三九貼的禁忌症有哪些?

孕婦、2 歲以下的兒童、嚴重心肺功能不全者（心臟病、高血壓、重度肺氣腫、肺結核）、急性感冒、疾病發作期（如：發燒、咽喉痛、扁桃腺發炎）的患者、敷貼穴（頸背部）皮膚易過敏(短時間敷貼即會皮膚起藥疹者)及有傷口者。

一次要貼多久呢?

視個別狀況評估，一般來說大人約敷貼2-4小時，小孩約敷貼0.5-2小時，如果敷貼過程中感覺皮膚發熱刺癢難耐，應立即取下。

敷貼後要注意那些事項呢?

藥物對皮膚具有一定的刺激性，敷貼後可能產生該部位的輕微灼熱感，取下後可能會出現局部皮膚的色素沉澱，都是正常現象，故間隔7-10天再做下次的敷貼，讓皮膚得到適當的休息。若皮膚出現過敏反應例如皮膚搔癢難忍，皮膚起水泡等，需立即取下藥餅。
敷貼期間不宜過度勞動導致出汗太多，不飲酒，也不可游泳或洗澡，以免沾濕藥泥或藥餅，可能會誘發皮膚的刺癢不適；不吃涼性蔬果、刺激性、易過敏食物，以免影響療效。

與三伏貼有甚麼不同呢?

三伏貼和三九貼在不同節氣施行，除節令特色不同外，人體也處在不同狀態，治療概念也不盡相同，因此除了夏季三伏貼之外，冬季三九貼也能幫助身體提振陽氣。夏季三伏貼以「冬病夏治」的想法為主；冬季三九貼則為「冬病冬防」為主。

常用的穴位有哪些呢?

常見有大風、定喘、風門、肺俞等穴位，是中醫師診察而定。

三九貼的優點!

1. 對於不喜歡服藥的小孩，在敷貼後就不用逼迫孩子吞藥，能減少爸爸、媽媽的負擔；對於服藥過多的長者也能減少增加藥物的壓力，這些族群尤其適合敷貼！
2. 減少服用藥物經過腸胃道干擾吸收。
3. 亦可做為預防保健之方法。

38歲的T小姐，回生殖醫學門診，發現HCG的數值很漂亮，回中醫門診的當天是她生日，真的也覺得很開心!

T小姐過去月經大多50-60天，備孕1年多後決定生殖醫學諮詢，AMH (1101221) 10.64發現 多囊性卵巢、甲狀腺低下 藥物PTU控制當中、Anti-TPO antibody: 957*，老公屬於 OAT症候群（oligo-astheno-teratozoospermia）。

去年底開始使用排卵藥clomid對排卵沒有反應，內膜也相當薄，於是決定開始進入IVF療程，沒想到今年五月第一次取卵療程卻染上covid-19，於是取卵療程就必須先終止，第二次使用PPOS療程，取卵的情況很不錯一共取了23顆共冷凍10顆，其中3顆是D5的胚胎。

9月採自然週期植入，9/4月經來開始觀察，但到9/19號卵泡長的仍很慢，且內膜的狀況還是偏薄大約0.6公分，於是趕快調整用藥加入一些養氣血跟幫助由陰轉陽的藥物，終於在9/23內膜達到0.96公分，於9/30植入。

很幸運的好運降臨!

T小姐過去的體質除了月經經常延遲才來之外，本身也是比較怕冷、過敏性鼻炎嚴重，甚至月經前兩周都容易快感冒的感覺，鼻水也整個都水水濕濕的很嚴重，所以在中醫用藥上除了跟著西醫療程走之外，也加了許多祛風解表、溫散水氣的藥物。

不僅如此T小姐也是從怕針灸變成不怕針灸的患者，可愛的她現在連肩頸放鬆也都能忍受，常常針完都要蓋兩條被子，照超級溫暖的紅外線才可以(看來真的很怕冷阿~)

最近 自然週期植入 的患者不少，自然週期植入是依正常月經週期排卵，不需靠注射、服用藥物方式來刺激卵巢與子宮，可靠自身荷爾蒙打造適合胚胎著床的環境。根據美國生殖醫學學會研究，自然週期植入與人工週期植入在受孕率上差異不大。

優點：流程簡單，使用的西藥也相對少。

缺點：自然週期植入當月須正常排卵、內膜須達足夠厚度；植入手術需配合排卵日；若月經週期不穩定，就無法使用自然週期。

覺得是中醫介入很棒的時機:))

多囊卵巢 的患者在AMH上比較高，所以有些高齡的患者AMH會比其他不孕患者來的高出許多，但常常問題點在於卵泡發育不成熟，或是即便卵子很多但仍有年齡上的困境，另外植入流產率高、臨床妊娠率和活產率較低。

近年來越來越多的研究討論中藥對於多囊在不孕症治療輔助的部分，發現有幾點：

1. 在IVF療程當中使用補腎填精中藥組的累計臨床妊娠率、活產率（>28W）和足月分娩率、胚胎質量、著床率和妊娠率皆比非中藥組組來的高。

2. 有幾篇研究顯示中藥搭配排卵藥clomid/letrozole比單獨使用來的效果好，可以幫忙 子宮內膜厚度、 排卵率、受孕率，與 增強促排卵藥物敏感。

3. 中藥在控制體重、提高胰島素敏感性、調節醣脂代謝、減少炎症反應和氧化應激都有很好的效果唷!!

Reference:

1. The Effects of Traditional Chinese Medicine-Associated
   Complementary and Alternative Medicine on Women with Polycystic Ovary Syndrome
   Evid Based Complement Alternat Med. 2021 Feb 26;2021:6619597.
2. The Treatment with Complementary and Alternative Traditional Chinese Medicine for Menstrual Disorders with
   Polycystic Ovary Syndrome
   Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine/
   Volume 2021 | Article ID 6678398
3. Chinese herbal medicine (BuShen-Tian-Jing Formula) for outcomes of IVF in Chinese patients with polycystic ovary
   syndrome: A retrospective cohort study
   Integrative Medicine Research
   Volume 11, Issue 1, March 2022, 100775

42歲的S小姐，是在今年年初沮喪地進入到我的診間，那時候有在外院嘗試人工授精(IUI)跟中藥搭配治療約一年，嘗試IUI的過程發現先生的精子在活動力、數量、跟型態上都有不足，精蟲碎片測試也高達50%，此外先生也覺得在同房上有點力不從心，過程當中也發現S小姐的內膜經常偏薄，嘗試了2-3次IUI後在去年12月決定進入到試管療程。

試管療程的第一個取卵周期取了13顆卵培養到D5一顆；第二個取卵周期取了10顆但到D5卻全軍覆沒，於是沮喪的她就這麼走進我的診間。

「我好怕再下一次取卵完，培養到D5又一顆都不剩。」面色沉重的她說著。

於是第三次的取卵週期我們水藥跟針灸搭配，使用滋陰養血、補腎填精、調補衝任的方式，第三次的取卵週期便取到總共15顆的卵，培養到D5的卵也有3顆，取完卵因腹脹明顯於是使用清熱利濕的方式幫忙減少水分治療，下一個月進入植入週期時也特別注意內膜成長的厚度跟狀況，因為從一直以來S量的基礎體溫發現黃體期的溫度都不夠高，也在植入後加強固腎安胎的藥物，這期間針灸一直都沒有斷過，很開心這次順利的懷孕了!

除了S小姐做的努力之外，S小姐的先生也很努力!

這幾個月先生也很努力的服用補充營養品、中藥與針灸，使用滋腎填精補氣，偶爾酌加疏肝理氣的藥物作調整，覺得平常體力跟同房時力不從心的狀況也有明顯改善。

有些患者來到中醫門診可能因為療程過程施打給很多針，所以對於「針灸」大多是非常害怕的，但實際經歷過後可以使用一些方式來減少疼痛的情況，像是下針輕柔或是選用比較細的針具都可以減緩針灸所帶的不適，甚至使用短針耳針貼針增加刺激都可以，有的患者很可愛，還越來越不怕，針上癮了，連肩頸痠痛都問能不能多加幾針XD

其實在不孕症輔助有相當多的針灸研究，針灸幫助不孕症的機轉主要有：

1. 調節下視丘－腦下垂體－卵巢（hypothalamic－pituitary－ovarian (HPO) axis）生殖軸，透過雌激素調節和增加的b-內啡肽以調整內分泌系統的平衡，對於排卵性不孕女性可透過此機制來刺激排卵。
2. 影響血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor (VEGF)）促進血管新生，以增加子宮和卵巢的血流量，提高子宮內膜和卵泡的接受能力（endometrial and follicular receptivity）。進而改善卵泡產生的卵母細胞的質量，有助於修復植入所需的子宮內膜。
3. 針灸可以降低子宮收縮情況，防止胚胎移植後的胚胎排出。
4. 降低卵泡液中的TNF-a水平，減少顆粒細胞的凋亡並改善卵母細胞質量，進而增加卵母細胞的質量提高試管嬰兒病人的妊娠率。
5. 與免疫不孕相關，可藉由局部和全身增加Th2細胞提高妊娠率。
6. 目前已知壓力對於試管嬰兒的成功率是有所影響的，針灸可以減輕不孕病人在接受治療時的壓力，焦慮和沮喪。
7. 在精蟲方面針灸透過減少脂質過氧化或生殖器炎症，增強免疫反應，改善睾丸血液流動維持睾丸局部低溫以提供合適精子產生和存活所需的的環境，或是增加精漿內鋅與果糖濃度，使精蟲品質進步。

下次我問要不要針灸的時候，不要再拒絕我啦!真的可以試試看唷!

31歲的P小姐是O小姐的朋友，也是我痛經跟更年期頭痛老患者的姊姊跟女兒(好榮幸~一家大小的女性患者哈)，這次是在我年初育嬰假回來後開始來就診，那時候月經已經延遲許久，上上次月經來的時間為110/8月初，最後一次月經來的時間為110/10底，經量減了一大半，除了月經的情況要煩惱外，還有不停反覆出現的下巴痘疹也讓人很頭痛。

因為2月中時月經尚未來所以安排了簡單的抽血，抽血的結果為：
glucose AC:83; insulin:24.19; HOMA-IR:5.0
LH/FSH:9/6.14; PRL: 10.77; T:0.62; AMH:5.63

其實P小姐已經符合2項多囊卵巢徵候群的診斷原則了：

目前對於多囊性卵巢症候群的診斷 (出現其中兩項即符合)：

(1)慢性不排卵：月經週期經常超過35天，或一年當中月經次數少於8次
(2)血中雄性素濃度升高或是有相關徵候：例如體毛增加、痘痘增多
(3)超音波下卵巢具有多囊的特徵：卵巢體積增大或具有數顆小卵泡

除此之外P小姐的體重一直降不下來，維持在108公斤左右。

胰島素與雄性素重重糾葛

多囊除了是婦科問題也經常伴隨代謝問題，而多囊與胰島素抗阻密切相關。
胰島素阻抗，就是細胞對於胰島素的訊號不敏感，迫使胰細胞分泌更多胰島素，胰島素本身能促進葡萄糖進入肌肉、脂肪組織，也會促進肝醣、脂肪的合成，抑制脂肪分解。故胰島素分泌增加，身體也將更容易囤積脂肪、引起肥胖，而造成中樞型（腰腹部）的肥胖，體內較高的胰島素濃度，也會刺激卵巢分泌雄性素、干擾卵泡成熟與排卵，導致月經週期紊亂跟延後。體重過重，又會讓醣類代謝更差，胰島素阻抗更嚴重、雄性素更高，形成惡性循環。胰島素會連帶影響肝臟生成性荷爾蒙結合蛋白（SHBG），性荷爾蒙結合蛋白下降就會導致雄性素增加，因此胰島素和雄性素會相互影響。

甚麼是HOMA-IR呢?

當身體對胰島素產生阻抗的時候，空腹時的胰島素便會比正常狀況下來得更高，利用此原理，1985年Matthews 等人提出了homeostatic model assessment (HOMA)來評估胰島素阻抗(insulin resistance)，稱作HOMA-IR，其算式如下:HOMA-IR = [Glucose (mg/dl) x insulin (mIU/L)]/405

以<35歲正常體重血糖正常的族群作為統計基準，計算出的HOMA-IR 為1。當空腹血糖為90mg/dL時，血中的胰島素約是4.5mIU/L，胰島素越高，阻抗程度越高。當HOMA-IR 超過2，糖尿病的風險也隨之增加。
研究也顯示如果體重減少約5～10％，需多症狀會跟者改善。

1. 於是我們先從飲食的選擇開始著手，飲食中減少精緻碳水化合物的攝取，像是糕點、麵條、含糖飲料、果汁。
2. 如果可以的話選擇吃低GI食物：避免血糖大幅波動，有助於控制血糖；低GI食物還可提供飽足感，再加上消化吸收速度比較緩慢，較不容易感到飢餓，也有助於減重族控制體重。
3. 增加纖維：高纖維飲食有助於讓體重、血壓和膽固醇維持在較低的水平。
   多吃蛋白質：避免易造成發炎的乳製品，建議以白肉及豆漿等植物性蛋白質為主。
4. 運動除了幫助減重外，也能增加肌肉對胰島素的敏感性、降低內臟脂肪。
   有氧運動(例如：慢跑、跳舞、游泳)能幫助減脂
   無氧運動(例如：彈力帶、啞鈴、深蹲)則能維持肌肉量、提升代謝。
   平時可以定期監測體重、體脂，了解身體組成的變化。

另外因為過去她也有吃過其他中藥調養，為了讓月經的情況更穩定也請她增加測量基礎體溫監測體重體脂，每周回來觀察。

用藥上我們針對外觀痘疹、基礎體溫、與舌脈等徵象去做辨證，飲食跟運動她也非常努力在控制。

上周她突然跟我說就是因為預計明年有結婚打算，也考慮可能未來會生小孩，所以她真的很認真喔!

希望能順利讓她成為一個超級美嬌娘喔!

Reference:

1. Nutrition Strategy and Life Style in Polycystic Ovary Syndrome-Narrative Review Nutrients. 2021 Jul 18;13(7):2452. doi: 10.3390/nu13072452.
2. Diet and lifestyle modifications for effective management of polycystic ovarian syndrome (PCOS) J Food Biochem. 2022 Jul;46(7):e14117. doi: 10.1111/jfbc.14117. Epub 2022 Feb 24.

26歲的N小姐，今年3月底時驗孕到，最後一次月經週期為1/26，過去月經週期規律，週期大約31-32天左右，有甲亢病史，大約在7-8周時，3/24開始陰道出血，開立黃體素一周後，仍出血持續，再回去看就已經看不到胚胎，子宮內還有殘餘的組織，總共出血兩周到4月初，來到我的門診想備孕搭配中醫調理。

因為是八周內的流產，所以休養的週數大約可以這樣判斷：
週數小於 12 週：休養 7 ~ 14 天
週數介於 12 ~ 20 週：休養 20 天
週數大於 20 週：比照足月生產，休養 30 ~ 40 天以上

N小姐從過去到現在經常性手腳冰冷，小產過後也經常腰痠跟疲倦，脈象弦細無力，所以先從補養氣血跟滋養肝腎開始，一方面處理小產後身體上的不舒服，另一方面也重建月經週期等待第一次月經來臨的時間。

調理過後於05/05-05/11來了第一次月經，疲倦、腰痠的症狀也都改善許多，在4月到五月的中間也有觀察到透明蛋清的排卵期分泌物。於是我們決定下個週期開始嘗試自然懷孕，果然在6月中時傳來好消息，現在心跳、週數也都穩定成長喔!

小產後的月經

小產或流產後，如果殘餘的內膜及胎盤都完全排出，必須等內分泌賀爾蒙的調節重新建立，也就是孕婦完全排出懷孕賀爾蒙後，再開始製造卵，,繼而才再排卵，通常月經約4-10週後才會來，流產後的初期會稍為不正常，但如果經過2-3個月，月經還沒來，建議須就診。

小產後大概多久能懷孕呢?

一般來說能否正常懷孕跟子宮內膜還有排卵功能是否恢復有關。
子宮內膜分成功能層和基底層。基底層會持續不斷地產生功能層，而功能層在月經週期中週期性脫落成為月經、在孕期成為蛻膜給予胎兒營養支持。

流產對內膜算是一種損傷，流產後內膜會形成創面，所以容易引起子宮內膜炎症、盆腔炎等，因此流產初一個月內應避免發生性行為以避免感染。自然流產和藥物流產對內膜損傷比較小。手術流產是利用機械力量將妊娠物從宮腔內吸出或者刮出，如果操作次數比較多，對內膜基底層u有所損傷，術後容易造成月經失調、子宮腔沾黏，甚至是繼發性不孕。

2015年美國婦產科學期刊 （American Journal of Obstetrics and Gynecology）一項大規模研究發現，流產後馬上懷孕，沒有增加流產風險。
這個研究是美國一項多中心研究的一部份，研究團隊從2007到2011年間在美國的四個城市對準備懷孕的女性做研究，分析的對象為在這段期間內前一胎流產（20週以前），又懷下一胎的女性，共有677人。

研究者將流產後到下次懷孕的間隔分為小於3個月、3～6個月、6～9個月、9～12個月和12個月以上等組別，然後進一步分析各組婦女的流產率、活產率，以及懷孕併發症，包括妊娠糖尿病、妊娠毒血症、早產。

結果發現，677位女性中，33.2%在3個月以內懷孕，3～6個月懷孕者32.5%、12個月以上才懷孕的只有11.4%。677位女性下一胎的平均活產率是76.5%，在各組的活產率並沒有差異。

如果以3個月做分界，3個月以內和3個月以上受孕的婦女活產率並沒有差別。即使把3個月以內受孕的婦女再細分為1個月以內、1～2個月、2～3個月，下一胎活產率也沒有差別。此外，各種懷孕的併發症在不同的懷孕間隔也沒有差異。

跟傳統建議在流產後至少等待 3 個月再嘗試新的懷孕說法略有不同。

理論上，只要恢復正常的月經週期，且月經量正常，內膜就算恢復好了，可以再懷孕，不過考慮流產造成的身心影響，或是流產後因為自責，害怕等壓力跟情緒有可能會延後排卵影響月經的週期，所以一般多建議流產後3-6個月再懷孕。

Reference:
The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss
Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):375.e1-11. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.020. Epub 2014 Sep 20.

38歲的M小姐，從108年開始備孕，109年開始接受生殖醫學科治療，發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除，手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症，AMH開刀後由4.3—》3.2，逐年持續下降當中，手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發，先生精液檢查沒有問題，取卵後，施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況，但嘗試兩次植入未果，去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血，而且越來越多，隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣，發現低溫期的部分偏高，高溫的部分卻尚不太上去，M小姐舌紅苔較厚膩偏黃，脈也以滑數為主，一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹，所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方；高溫期除清熱利濕外，額外給予許多補腎的藥物，這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊，雖然偶爾有輕微出血，但是量沒有像之前一樣，顏色也是淡褐色，使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況，M小姐也相當緊張，但這次不僅順利地看到心跳，目前也即將進入第二孕期囉！

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因：

1. 輸卵管、卵巢沾黏：影響輸卵管的通透性與活動力，進而造成輸卵管抓卵的功能減低，也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
2. 排卵異常：根據文獻的報告，子宮內膜異位症病人排卵異常（如：不排卵或即使有卵泡，卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等）的機率較高。
3. 免疫因子異常：子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高，這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率，而巨噬細胞可能會吞噬精子。
4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高，會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能，也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明，大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症，大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕，另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響，根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法：

1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床，中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應，發炎反應，可能會抑制排卵，並影響受精卵著床，會從濕熱、血熱等情況著手
3. 患者通常是在腎虛的基礎上，產生免疫混亂的情形，所以要調理時，也必需兼固補腎。
4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。