體外受精－談談長短療程

體外受精（In vitro fertilization）也就是試管嬰兒，常聽到大家說長療程或是短療程。

但怎麼樣算是長療程(long protocol)？又短療程(short protocol)呢？

圖一　IVF中使用的不同卵巢刺激方法　圖片來源：UpToDate－In vitro fertilization

所謂的長短，理論上是指是施打GnRH agonist(Leuprorelin柳菩林)時間的長短。但也有一種拮抗劑療程(antagonist protocol)，是在月經來潮時直接打排卵針，在適當的時候每日施打GnRH antagonist，打針的日程與短療程很像。

長療程方案

1. 在預計接受取卵的前一個月經週期的第21天用GnRH agonist(Leuprorelin柳菩林)，施用約兩週或直到down-regulation（E2<30 pg/mL），腦下垂體促性腺激素生成被抑制，在美國每日劑量為5 to 1 mg皮下注射。
2. Depot：將每日施打的短效GnRH agonist，改成長效針劑。在預計接受取卵的周期，前一個月的月經期間，通常是第二天或第三天，以達到讓卵巢休息的目的。這種療法較傳統長療程的打針數要少，但有些報告顯示長效型針劑，可能造成卵巢壓抑過度，而使得刺激卵巢的排卵針可能要增加用量。
3. 使用口服避孕藥：在開始IVF周期前使用，以便延長月經的發作，並阻止GnRH agonist對垂體分泌的初始的刺激作用。
4. 當刺激開始時，hMG（或FSH）以225-300IU /天的劑量皮下施用以刺激濾泡生長，GnRH agonist以較低劑量持續，以防止LH過早分泌升高。隨後根據濾泡生長（通過經陰道超聲測定）和血清雌激素濃度（顆粒細胞增殖的指標）調整hMG劑量。
5. 長療程所取得的卵子通常成熟度較為一致。而且發生提早排卵的機會較少，是值得信賴的療程。不適用的情形包括年紀較大，卵巢反應不佳，或卵巢提早老化等。

GnRH agonist flare protocol方案

在刺激反應不良的患者中，GnRH agonist可以與卵巢刺激一起施用，使得垂體的初始(agonistic)反應可用於卵巢刺激。

這個方案開始於自發性月經第三天或是最後一顆口服避孕藥後三到五天後開始，使用低劑量的40 mcg的柳菩林（low-dose of leuprolide, 40 mcg twice daily, started on day 3 of bleeding or three to five days after the last oral contraceptive pill），加上450 IU的FSH or hMG。

GnRH antagonist (short) protocol拮抗劑療程(短療程)方案

1. 因為GnRH antagonist可以使腦下垂體快速脫敏（desensitization），如果使用GnRH antagonist，則不需要用agonist進行預處理，可在月經時或經口服避孕藥使用後，開始進行刺激，當濾泡大（通常最大直徑> 14mm）時，施用GnRH antagonist，可以減少過早排卵的風險。
2. 一些療程會在特定的周期天（通常是第7天）施用GnRH antagonist。然後持續每天注射直到給予hCG。

觸發排卵(Triggers for ovulation)

當濾泡成熟（兩個或更多個平均直徑為18mm或更大的卵泡和每個共同優勢卵泡的血清雌二醇水平為200pg / ml）便會給予hCG進行觸發排卵。

重組hCG的劑量為250 mcg與尿液提取的hCG（5000〜10,000IU）相當，重組和尿液提取的在臨床上結果沒有差異。

但hCG的半衰期長，要小心卵巢過度刺激症候群（Ovarian Hyperstimulation Syndrome）

（可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育與誘導排卵（Ovulation Induction）兩篇文章）

Reference：

1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
2. UpToDate－Overview of ovulation induction
3. UpToDate－Ovulation induction with clomiphene citrate
4. UpToDate－In vitro fertilization
5. 不孕症及生殖內分泌學　生殖醫學會出版
6. 卵巢過度刺激症候群之診斷與治療　家庭醫學會