標籤: 多囊性卵巢

皮膚疾患、內科、助孕、婦科、月經不調

恭喜懷孕—多囊女孩的遠距備孕之路

由謝宜庭中醫師撰寫在 恭喜懷孕—多囊女孩的遠距備孕之路 發表留言

30出頭的D小姐是美麗的國軍姊妹，在今年5月底左右來到我門診，在這之前已經嘗試懷孕約半年，月經周期都大約33-34天，使用記錄月經的APP去看排卵期，常常讓D小姐一頭霧水，測量排卵試紙似乎又不太準，因為剛好正值五月底，請D 小姐月經前同時掛樓下婦產科傅醫師的門診，確認賀爾蒙的狀態。

超音波加上痘疹等雄性賀爾蒙表徵，確認應該是多囊性卵巢症候群，但因為D小姐是遠距夫妻，所以她想說先使用中藥調整月經跟測量基礎體溫看看，採取自然同房的方式。用藥方面從兼顧痘疹與基礎體溫的調整，痘痘後來有減少比較少冒那種大顆膿頭的痘疹。

本來台中跟北台灣兩個遠距夫妻已經很遠了，沒想到才調了1個月，D小姐便跟我說她得外派去花蓮兩三個禮拜，這讓求子之路感覺跟遙遠了(遠目)，連D小姐都說看來只好先好好養身體了…….，只好硬著頭皮調整又調整開了三周的藥，就這樣固定回診到本周，看一下臉部的痘痘，恩很好沒甚麼長，然後再看著上次月經的紀錄0922-0928；默默地說月經應該10底來了吧?

D小姐說：還沒來，

我很震驚地說：咦咦咦有一段時間了，有驗嗎?

D小姐說：有拉剛剛看完婦產科才來啦!!

我：……(想說去東部壓力太大月經延遲的我)

D小姐: 哎呀我也還在震驚當中啦!!!

真的是很可愛!

恭喜D小姐，現在也如願地看到小寶寶的心跳囉!!!

今天早上也很開心收到另外一個也是多囊的患者Y的彌月唷!!!是個可愛的寶寶呢😊

謝謝你們跟我分享與陪伴你們的這些過程😊

助孕、婦科、月經不調、代謝減重

好孕來報到—利濕調經安穩胎

由謝宜庭中醫師撰寫在 好孕來報到—利濕調經安穩胎 發表留言

U小姐是內科護理師學姊介紹來的，過去有生過一胎、人工流產一次，第一胎因為月經不規則在中榮診斷為多囊性卵巢、高泌乳素血症prolactin:100+，沒有其他特殊疾病，今年5/18驗孕B-HCG: 238.59 * mIU/mL (< 5)，但再次確認時B-HCG: 210.05 *  mIU/mL (< 5)就掉下來了，6/18經血就來了。

然後7月份月經也提前在7/09到來。

U小姐在7/22第一次踏進中醫門診時，褐色經血量還是持續點滴當中。

胎產次:

G3(懷孕次數)P1(生產次數)AA1(人工流產次數)SA1(自然流產次數)。

仔細詢問後U小姐，今年的U小姐仍處在月經不規則的狀態，屬於容易水腫的體質，光是早上跟下午的體重就會差到2-3公斤(更別說是經前了她經常覺得腫一號，有時候可以腫到相差5公斤)，鞋子穿了到下午都會有被綁住的痕跡，另外還經常容易在足底長汗皰疹出現許多一顆一顆的小水泡，整體脈偏沉滑，此外她經常怕熱、痘疹、便祕排不順。

於是在第一次就診當下先採取補氣升提收澀的方式，在下次回診經血量就全部收掉了。

第二次回診我打算先處理全身水濕的部分，再酌加一些調經補腎的藥物，腳脹、汗皰疹與排便的狀況都有改善，體重也默默地從58下降到54.9KG，早晚的體重也相較以前較穩定，落差在1kg以內。

結果這樣調這調這竟調出了小寶貝，她自己也擔心許多，所以也多驗孕驗了幾次，回診的當下她帶了一整盒好吃的瑪德蓮給我，說是「好孕蓮」，希望接下患者也能「好孕連連」

但我其實比較擔心後續的情況，有了兩條線之後，第一個關卡就是心跳，有了心跳之後，還得持續追蹤到12週，才能稍微放心，所以一步一步都很謹慎，於是請她繼續看到第一孕期結束。

懷孕的初期也怕冷許多，除了使用固腎安胎的藥物更針對怕冷的部分酌加一些溫腎的藥物，也兼調孕期的大小不適，像是水腫、噁心、便祕等等。

現在也已經平安地進入到13週囉!

恭喜懷孕唷!

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好孕來報到—慢慢長大的多囊卵

由謝宜庭中醫師撰寫在 好孕來報到—慢慢長大的多囊卵 發表留言

38歲的T小姐，回生殖醫學門診，發現HCG的數值很漂亮，回中醫門診的當天是她生日，真的也覺得很開心!

謝宜庭中醫師　繪圖

T小姐過去月經大多50-60天，備孕1年多後決定生殖醫學諮詢，AMH (1101221) 10.64發現 多囊性卵巢、甲狀腺低下 藥物PTU控制當中、Anti-TPO antibody: 957*，老公屬於 OAT症候群（oligo-astheno-teratozoospermia）。

去年底開始使用排卵藥clomid對排卵沒有反應，內膜也相當薄，於是決定開始進入IVF療程，沒想到今年五月第一次取卵療程卻染上covid-19，於是取卵療程就必須先終止，第二次使用PPOS療程，取卵的情況很不錯一共取了23顆共冷凍10顆，其中3顆是D5的胚胎。

9月採自然週期植入，9/4月經來開始觀察，但到9/19號卵泡長的仍很慢，且內膜的狀況還是偏薄大約0.6公分，於是趕快調整用藥加入一些養氣血跟幫助由陰轉陽的藥物，終於在9/23內膜達到0.96公分，於9/30植入。

很幸運的好運降臨!

T小姐過去的體質除了月經經常延遲才來之外，本身也是比較怕冷、過敏性鼻炎嚴重，甚至月經前兩周都容易快感冒的感覺，鼻水也整個都水水濕濕的很嚴重，所以在中醫用藥上除了跟著西醫療程走之外，也加了許多祛風解表、溫散水氣的藥物。

不僅如此T小姐也是從怕針灸變成不怕針灸的患者，可愛的她現在連肩頸放鬆也都能忍受，常常針完都要蓋兩條被子，照超級溫暖的紅外線才可以(看來真的很怕冷阿~)

最近 自然週期植入 的患者不少，自然週期植入是依正常月經週期排卵，不需靠注射、服用藥物方式來刺激卵巢與子宮，可靠自身荷爾蒙打造適合胚胎著床的環境。根據美國生殖醫學學會研究，自然週期植入與人工週期植入在受孕率上差異不大。

📍優點：流程簡單，使用的西藥也相對少。

📍缺點：自然週期植入當月須正常排卵、內膜須達足夠厚度；植入手術需配合排卵日；若月經週期不穩定，就無法使用自然週期。

覺得是中醫介入很棒的時機:))

多囊卵巢 的患者在AMH上比較高，所以有些高齡的患者AMH會比其他不孕患者來的高出許多，但常常問題點在於卵泡發育不成熟，或是即便卵子很多但仍有年齡上的困境，另外植入流產率高、臨床妊娠率和活產率較低。

近年來越來越多的研究討論中藥對於多囊在不孕症治療輔助的部分，發現有幾點：

1. 在IVF療程當中使用補腎填精中藥組的累計臨床妊娠率、活產率（>28W）和足月分娩率、胚胎質量、著床率和妊娠率皆比非中藥組組來的高。

2. 有幾篇研究顯示中藥搭配排卵藥clomid/letrozole比單獨使用來的效果好，可以幫忙 子宮內膜厚度、 排卵率、受孕率，與 增強促排卵藥物敏感。

3. 中藥在控制體重、提高胰島素敏感性、調節醣脂代謝、減少炎症反應和氧化應激都有很好的效果唷!!

Reference:

  1. The Effects of Traditional Chinese Medicine-Associated
    Complementary and Alternative Medicine on Women with Polycystic Ovary Syndrome
    Evid Based Complement Alternat Med. 2021 Feb 26;2021:6619597.
  2. The Treatment with Complementary and Alternative Traditional Chinese Medicine for Menstrual Disorders with
    Polycystic Ovary Syndrome
    Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine/
    Volume 2021 | Article ID 6678398
  3. Chinese herbal medicine (BuShen-Tian-Jing Formula) for outcomes of IVF in Chinese patients with polycystic ovary
    syndrome: A retrospective cohort study
    Integrative Medicine Research
    Volume 11, Issue 1, March 2022, 100775
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伴妳成為美嬌娘，多囊新娘的調經瘦身之路

由謝宜庭中醫師撰寫在 伴妳成為美嬌娘，多囊新娘的調經瘦身之路 發表留言

31歲的P小姐是O小姐的朋友，也是我痛經跟更年期頭痛老患者的姊姊跟女兒(好榮幸~一家大小的女性患者哈)，這次是在我年初育嬰假回來後開始來就診，那時候月經已經延遲許久，上上次月經來的時間為110/8月初，最後一次月經來的時間為110/10底，經量減了一大半，除了月經的情況要煩惱外，還有不停反覆出現的下巴痘疹也讓人很頭痛。

謝宜庭中醫師 繪圖
謝宜庭中醫師 繪圖

因為2月中時月經尚未來所以安排了簡單的抽血，抽血的結果為：
glucose AC:83; insulin:24.19; HOMA-IR:5.0
LH/FSH:9/6.14; PRL: 10.77; T:0.62; AMH:5.63

其實P小姐已經符合2項多囊卵巢徵候群的診斷原則了：

目前對於多囊性卵巢症候群的診斷 (出現其中兩項即符合)：

(1)慢性不排卵：月經週期經常超過35天，或一年當中月經次數少於8次
(2)血中雄性素濃度升高或是有相關徵候：例如體毛增加、痘痘增多
(3)超音波下卵巢具有多囊的特徵：卵巢體積增大或具有數顆小卵泡

除此之外P小姐的體重一直降不下來，維持在108公斤左右。

胰島素與雄性素重重糾葛

多囊除了是婦科問題也經常伴隨代謝問題，而多囊與胰島素抗阻密切相關。
胰島素阻抗，就是細胞對於胰島素的訊號不敏感，迫使胰細胞分泌更多胰島素，胰島素本身能促進葡萄糖進入肌肉、脂肪組織，也會促進肝醣、脂肪的合成，抑制脂肪分解。故胰島素分泌增加，身體也將更容易囤積脂肪、引起肥胖，而造成中樞型（腰腹部）的肥胖，體內較高的胰島素濃度，也會刺激卵巢分泌雄性素、干擾卵泡成熟與排卵，導致月經週期紊亂跟延後。體重過重，又會讓醣類代謝更差，胰島素阻抗更嚴重、雄性素更高，形成惡性循環。胰島素會連帶影響肝臟生成性荷爾蒙結合蛋白（SHBG），性荷爾蒙結合蛋白下降就會導致雄性素增加，因此胰島素和雄性素會相互影響。

甚麼是HOMA-IR呢?

當身體對胰島素產生阻抗的時候，空腹時的胰島素便會比正常狀況下來得更高，利用此原理，1985年Matthews 等人提出了homeostatic model assessment (HOMA)來評估胰島素阻抗(insulin resistance)，稱作HOMA-IR，其算式如下:HOMA-IR = [Glucose (mg/dl) x insulin (mIU/L)]/405

以<35歲正常體重血糖正常的族群作為統計基準，計算出的HOMA-IR 為1。當空腹血糖為90mg/dL時，血中的胰島素約是4.5mIU/L，胰島素越高，阻抗程度越高。當HOMA-IR 超過2，糖尿病的風險也隨之增加。
研究也顯示如果體重減少約5～10％，需多症狀會跟者改善。

  1. 於是我們先從飲食的選擇開始著手，飲食中減少精緻碳水化合物的攝取，像是糕點、麵條、含糖飲料、果汁。
  2. 如果可以的話選擇吃低GI食物：避免血糖大幅波動，有助於控制血糖；低GI食物還可提供飽足感，再加上消化吸收速度比較緩慢，較不容易感到飢餓，也有助於減重族控制體重。
  3. 增加纖維：高纖維飲食有助於讓體重、血壓和膽固醇維持在較低的水平。
    多吃蛋白質：避免易造成發炎的乳製品，建議以白肉及豆漿等植物性蛋白質為主。
  4. 運動除了幫助減重外，也能增加肌肉對胰島素的敏感性、降低內臟脂肪。
    有氧運動(例如：慢跑、跳舞、游泳)能幫助減脂
    無氧運動(例如：彈力帶、啞鈴、深蹲)則能維持肌肉量、提升代謝。
    平時可以定期監測體重、體脂，了解身體組成的變化。

另外因為過去她也有吃過其他中藥調養，為了讓月經的情況更穩定也請她增加測量基礎體溫監測體重體脂，每周回來觀察。

用藥上我們針對外觀痘疹、基礎體溫、與舌脈等徵象去做辨證，飲食跟運動她也非常努力在控制。

上周她突然跟我說就是因為預計明年有結婚打算，也考慮可能未來會生小孩，所以她真的很認真喔!

希望能順利讓她成為一個超級美嬌娘喔!

Reference:

  1. Nutrition Strategy and Life Style in Polycystic Ovary Syndrome-Narrative Review Nutrients. 2021 Jul 18;13(7):2452. doi: 10.3390/nu13072452.
  2. Diet and lifestyle modifications for effective management of polycystic ovarian syndrome (PCOS) J Food Biochem. 2022 Jul;46(7):e14117. doi: 10.1111/jfbc.14117. Epub 2022 Feb 24.
助孕、婦科、月經不調、代謝減重

我有多囊難受孕嗎? 談PCOS助孕

由謝宜庭中醫師撰寫在 我有多囊難受孕嗎? 談PCOS助孕 發表留言

上次談到多囊性卵巢調經的案例(D小姐)，這次想跟大家分享一個多囊性卵巢助孕的case，33歲的E小姐(希望能持續編碼下去XD)，備孕一陣子，曾經有懷孕一次，107年中，大約6周的時候流產，是在108年的6月來找我的，本來月經的週期都是30-45天一次，那一年1月，月經未至，3月催經，6月初來找我的時候大姨媽還是一直處於不見的狀態，驗孕沒有懷孕而且這2-3個月體重一口氣增加到6公斤多，第一次中醫就診時有囑咐患者如果可以的話請她在第二次中醫門診前，去婦產科檢查一下，抽血加超音波後檢查後確定為多囊性卵巢，內膜相當的薄，所以就沒有開催經藥物，並同時囑咐開始測量基礎體溫。

發現測量起來基礎體溫都相當的低，36.1-35.9中間上下起伏，排卵期基礎體溫上升幅度緩慢，高溫期也都不夠長，經過舌脈診加上基礎體溫判斷為氣血兩虛、腎陽不足兼夾痰濕體質，於是持續使用人參養榮湯配合右歸丸佐以化痰化瘀的藥物加減作處理，調理了三個月經週期後，先讓消失的大姨媽恢復正常的週期，基礎體溫的上下起伏也比較少低溫大約在36.2左右可以快速高溫上升到36.6，維持穩定。

果然在108年的10月獲得好消息，中藥也隨之轉成補腎安胎的藥物去維持胎產的穩定，懷孕初期也都使用中藥去改善孕前期的嘔吐、便祕。

剛好跟我大寶成為同一時期的出生的寶寶!(已取得患者同意並去姓名識別化)

多囊性卵巢很難懷孕嗎?

1. 排卵問題: 這是大部分患者碰到的第一個問題，由於無法正常排卵，或排卵時機不固定，可能2、3個月才來一次月經、沒有月經或經血很少。通常婦產科會先使用排卵藥幫忙，約有七成可以改善排卵功能，但也有20%-30%的患者對排卵藥的反應不好，就要進階到打排卵針。另外口服排卵藥雖然可以促進排卵，卻也容易讓子宮內膜變薄，影響胚胎的著床率。

2. 較高比率出現卵巢刺激症候群: 多囊性卵巢症候群的病患施打排卵針，雖然可以刺激排卵，取出卵泡的量變多，卻也容易造成卵巢過度刺激症侯群，導致腹水、下腹疼痛的情況發生。

3. 卵子品質問題: 卵巢中的濾泡會分泌雄性素，濾泡過多會導致雄性素濃度過高，會影響卵子發育，從而導致卵子品質低落。此外患者卵子較不成熟，即便幸運與精子結合形成胚胎，也會是較脆弱的胚胎，染色體發生異常的機率較高，流產率比起一般人相對增加。

4. 子宮內膜不正常增生:月經太久沒來子宮內膜不正常增生，而導致罹患子宮內膜癌風險增加。

5. 肥胖: 會干擾體內賀爾蒙的變化以及胰島素的阻抗，進而干擾排卵以及降低懷孕著床率的機會。當肥胖和 PCOS 特徵同時存在，它們對懷孕風險會放大。

IVF研究表明較低的著床率、臨床妊娠率和出生率，以及較高的流產率。

多囊性卵巢有可能的懷孕併發症?

謝宜庭中醫師 繪圖

1. 流產: 有研究顯示PCOS相對其他婦女的流產率可以達2倍。

2. 妊娠糖尿病幾乎三倍，子癇前證幾乎三倍，患妊娠糖尿病的風險增加 50%。

3. 因為妊娠糖尿病風險耳導致新生兒低血糖風險增加。

4. 因為多胞胎妊娠的關係，PCOS早產的可能性是相對其他婦女達兩倍。雙胎妊娠增加10倍的小於胎齡兒 (SGA) 新生兒的風險，增加 6 倍早產的風險。

可能的機轉跟在母體雄激素過多有關，動物模型當中雄性激素過多會減小胎盤大小，影響胎盤向胎盤胎兒輸送營養的能力，改變胎盤類固醇生成並導致後代的脂質代謝失調。雄激素也會增加不良妊娠結局的發生率。

另外胰島素阻抗、肥胖、血脂異常和慢性低度炎症可能會影響滋養層侵入內膜著床的狀態，影響懷孕。

因此因此在懷孕之後更需要密切與婦產科醫師配合，追蹤胎兒的狀況以及孕婦的血糖及血壓。 

多囊性卵巢實在是一個太大的議題了，下次再跟大家分享多囊性卵巢肥胖減重、多囊性卵巢不孕、多囊性卵巢調經，很多很多~

參考資料:

1. Liraglutide increases IVF pregnancy rates in obese PCOS women with poor response to first-line reproductive treatments: a pilot randomized study, 2018 European Society of Endocrinology

2. Polycystic ovarian syndrome and infertility: overview and insights of the putative treatments, GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY 2021, VOL. 37, NO. 10, 869–874

3. A brief update on the evidence supporting the treatment of infertility in polycystic ovary syndrome, Aust N Z J Obstet Gynaecol 2019; 59: 867–873

4. Generational Health Impact of PCOS on Women and Their Children

Med. Sci. 2019, 7, 49; doi:10.3390/medsci7030049

5. PCOS and pregnancy: a review of available therapies to improve the outcome of pregnancy in women with polycystic ovary syndrome EXPERT REVIEW OF ENDOCRINOLOGY & METABOLISM, 2018

6. Association of Metformin With Pregnancy Outcomes in WomenWith Polycystic Ovarian Syndrome Undergoing In Vitro Fertilization JAMA Network Open. 2020;3(8):e2011995. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.11995

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圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（上）西醫觀點

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大姨媽失蹤了! 談多囊性卵巢中醫調經

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由謝宜庭中醫師撰寫在 大姨媽失蹤了! 談多囊性卵巢中醫調經 發表留言

今天想跟大家分享一個多囊性卵巢的case

剛好育嬰假復出第五天，這個我從學生時代看到她出社會的患者，又跑來看我了。

一開始她會來找我是因為19歲，大學時期月經週期紊亂，經量也越來越少，甚至到後來還會排卵期出血或是不規則點滴出血，抽血根據LH/FSH的比值判斷為多囊性卵巢。

斷斷續續(患者常常想偷懶不吃中藥XD)，使用中藥調整了幾個週期後經量逐漸變多，但後來因為偷懶，月經停不住，於是討論後，先止崩，在開始重建每一次的月經週期，過程當中根據診斷其為肝鬱血虛兼夾濕熱的類型：

在月經走後使用加味逍遙散合一貫煎，滋陰養血幫助子宮內膜增生。

排卵期時因擔心仍會出血所以有稍佐蒲黃炭、旱蓮草、仙鶴草等收斂止血。

排卵過後因要為後續順利排經做準備，所以有加入較多於補腎助陽，又兼以理氣下氣的藥物去處理。

隨後月經就穩定許多了!

其實多囊性卵巢或是調經在中醫婦科算是很常見的疾病，很多患者會以滴滴答答或是沒來月經的情況做表現。

這時候常常要先確定無懷孕可能在根據脈象、舌象去做下一步的用藥。

中醫婦科大家朱小南教授在調經有說道：倘若一見經期延後，便以攻瘀藥以催經，如用桃仁、紅花、三稜、莪朮等品，往往無效，反會引起胸悶納呆、頭眩不舒等反應。

所以也不是月經沒來就用許多催經活血的藥物。

多囊卵巢症候群（PCOS）盛行率大約占育齡婦女 8% 到13%，這些患者當中47% 有月經稀發、19.2%是閉經的族群。

多囊性卵巢的診斷

謝宜庭中醫師 繪圖

根據目前的研究多囊性卵巢的發病機轉複雜且多因素，包括遺傳、環境等等的影響

1. 下丘腦-垂體-卵巢軸信號不平衡，性腺刺激素(GnRH)刺激過多，造成黃體生成素(LH)釋放過多

2. 卵巢或是腎上腺產生的雄性素過多

3. 胰島素抗阻，身體產生代償性的高胰島素血症

多囊性卵巢常見的中醫證型

1. 腎虛痰瘀型：這類患者大多月經會延後，量少，帶下量多或甚少，形體肥胖，多毛，腰膝痠軟，小腹會冷冷，或嘴巴會膩痰比較多，舌診苔白膩 ，脈是偏沉細為主

2. 肝鬱血瘀型：月經不規則，量少色紫紅，有血塊，經行肚子可能會痛，也比要容易生氣煩躁抑鬱，胸脅脹痛，乳房脹痛，毛髮濃密，舌紫暗有瘀點，脈沉澀或沉弦。

3. 肝經濕熱型：月經少發，量少，或月經紊亂，崩中漏下，毛髮濃密，臉部會比較多痤瘡，經前胸脅乳房脹痛，肢體腫脹，大便秘結，小便黃，帶下量多，陰癢，舌紅苔黃厚

4. 另外還有一類偏脾虛氣虛類型：月經後期，量少，甚則停閉，帶下量多，形體豐滿肥胖，多毛，頭暈胸悶，四肢倦怠，疲乏無力，大便溏薄，舌體胖大，苔厚膩，脈沉滑。

根據2017年發表於《British Medical Journal》在英國做的小型研究發現個體化和標準化的中草藥處方具有相似的安全性和對月經規律的臨床影響。這個研究持續使用6個月的中草藥，其中它們也有發現使用這麼久的期間/用藥的頻率會影響患者願不願意持續用藥的可能(就像大學生妹妹不想要一直吃藥XD)。但持續使用中藥對於讓月經規律是有顯著效果的!

謝宜庭中醫師 繪圖

多囊性卵巢實在是一個太大的議題了，下次再跟大家分享多囊性卵巢肥胖、多囊性卵巢不孕、多囊性卵巢調經，很多很多~

參考文獻：

其他多囊性卵巢文章可參考

圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（上）西醫觀點

或是：圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（下）中醫觀點

婦科

圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（下）中醫觀點 有 4 則迴響

（可參考：圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（上）西醫觀點）

中醫典籍並無多囊性卵巢症候群病名，根據臨床症狀，一般歸屬於「月經後期」、「閉經」、「不孕」、「癥瘕」的範疇。

相關常見中醫論述

《聖濟總錄》：女子無子，由於沖任不足，腎氣虛弱故也。

《醫學正傳》：月水全借腎水施化，腎水既乏，則經血是以乾涸。

《女科切要》：肥人經閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故。

《醫宗金鑒‧婦科心法要訣》:女子不孕之故由傷其沖任也…或因體盛痰多、脂膜壅塞胞中而不孕。

中醫的病因病機

從《內經》：腎主蟄，封藏之本，精之處也。女子七歲腎氣盛，二七天癸至等論述，許多病人在青春期即有月經失調的狀況，大多數醫家以腎虛為主軸，兼夾寒、熱、虛、實、瘀的處理。

有些醫家則認為此病與腎虛不能蒸騰下焦津液，脾虛不能不能運化水濕，聚濕成痰相關，病位在脾腎，痰濕阻滯造成兩側卵巢囊性增大，包膜增厚，體型肥胖，痰濕阻滯沖任以致月經不行。

有些醫家則將卵泡自然閉鎖，與長期不排卵，包膜增厚歸類於夾有血瘀一類。

此病月經稀少，部分醫家歸因於陰虛以致沖任氣血滯澀不通，陰虛日久生虛火鬱火，以致口乾，痤瘡等症狀。

陳榮洲老師在著作中提及相當有趣的多囊性卵巢疾病的中西醫結合理論，認為：

  1. 多囊性卵巢疾病近代研究與遺傳基因有關，依明朝張景岳陰陽命門學說，乃先天稟賦不足，腎陰陽失衡，腎陽不足，致後天脾陽亦不足。
  2. 以體陰用陽的概念，脾陽主四肢肌肉，對胰島素的利用有缺陷，脾陰主胰臟細胞分泌功能，胰島素為胰臟細胞所分泌。脾陽虛日久，必損及脾陰，導致脾陰虛肝旺，即脾陰分泌胰島素代償性增加，刺激卵泡分泌雄激素增加，而抑制卵泡發育形成多囊卵巢。
  3. 血中雄激素增加，形成肝旺血熱，而證見青春痘及多毛症。肝旺血熱又反過來耗損卵巢真陰致使雌激素分泌減少，而血清泌乳激素（prolactin, 簡稱 PRL）濃度相對 高，通過回饋調節作用，泌乳激素促進下視丘多巴胺(dopamin)分泌，而抑制下視丘促性腺釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的分泌。
  4. GnRH分泌減少，導致垂體促性腺激素（gonadotropin）分泌異常，即LH大量分泌，濃度高於FSH，引起卵巢排卵功能障礙，月經失調或稀發月經（並月或居經），嚴重引起經閉、不孕。
  5. 分泌異常的LH促性腺激素，促使卵泡膜細胞增生及黃體化，使囊性增大，由於裡面含有液體，中醫稱為「痰瘀窠囊」病變。另一方面，高胰島素血症引起醣類代謝及脂肪代謝異常，產生高血脂及脂肪囤積而引起肥胖。

也不失為一個論點與方向！

常見的辨證證型

根據統計：臨證往往腎虛為本，但單純腎虛患者較少，複合兼夾 證候多見，以腎虛與痰濕、肝鬱、血瘀和痰瘀互結較常見。

其中分類：腎虛痰濕型，肥胖的發生率較高；腎虛肝鬱型，多毛、 痤瘡發生率較高； 腎虛血瘀型，病程 較長、閉經以及卵巢多囊樣變化是其重要特徵。

在治療上則是依據辨證論治而選用不同的方藥：

腎陽虛常使用右歸丸，腎氣丸等；腎陰虛常使用知柏地黃丸，二至丸，或是一貫煎等；肝鬱化火：面部痤瘡、多毛、乳脹、 心煩，可酌加牡丹皮、柴胡、鬱金、 青皮、皂角刺等；痰濕阻滯：多毛、肥胖、胸悶多痰、 舌淡胖，可酌加浙貝、 蒼朮、膽南星、姜半夏等。 瘀血阻絡：如月經後期、閉經、肥 胖、不孕，舌黯紅或有瘀點，可酌加 三稜、莪朮、皂角刺、穿山甲、王不 留行、桃仁、紅花、澤蘭等。

可選用的食療也會根據不同的辨證而有不同偏性的食物選擇：

補腎或健脾的溫性食物，溫腎常見食物有：黑豆、黑芝麻、胡桃仁、韭菜、桂圓、茴香、肉桂、羊肉； 健脾袪濕常用食物有：米飯、番薯、南瓜、淮山藥、雞肉、鯽魚。但要排除便祕、口渴，等體內有熱的情況。

容易出現情緒煩躁易怒或青春痘增加的病人，因內熱較盛，應選擇平性食物像是：豬肉、雞肉、蘋果、葡萄、芭樂，且避免烤、炸、辣。

因為多囊性卵巢的病人常常為無排卵的狀況，也可以使用中藥人工周期療法配合基礎體溫進行治療，經淨后至排卵期前，補腎活血養陰，稍佐補陽。補腎養陰的目的在於促進卵泡發育，使之盡早成熟；排卵期前后，疏 肝理氣、活血通絡；排卵後至經行前，補陽疏肝、理氣調經；經期時釆活血化瘀、引血下行。

Reference：

  1. 多囊性卵巢症候群病例報告暨中西醫典籍期刊文獻固顧　廖芳儀(Fang-Yi Liao) ；中醫藥研究論叢 13卷2期 ( 2010/09) , 7-22
  2. 建構多囊性卵巢疾病中西結合理論與治療方案　陳榮洲(Jung-Chou Chen) ；中西整合醫學雜誌 16卷3期 ( 2014/09) , 1-10
  3. 初探腎虛痰濕與台灣地區多囊卵巢症候群臨床表現特點的相關性　徐明義(Ming-Yi Xu) ； 朱妍樺(Yan-Hua Zhu) ； 林吟霙(Yin-Ying Lin) ； 李靜姿(Jing-Zi Li) ；中醫藥研究論叢 15卷1期 ( 2012/03) , 121-130
  4. 多囊性卵巢症候群的中醫證型與自律神經系統的關係（綜述）　郭哲彰(Che-Chang Kuo) ； 曹羅悌(Lo-Ti Tsao) ；臺灣中醫科學雜誌 2卷1期 ( 2007/03) , 28-37
  5. 中醫治療多囊性卵巢症候群合併不孕症之病例報告　王淑秋(Shu-Chiu Wang) ； 林炳煌(Bing-Huang Lin) ；臺灣中醫科學雜誌 6卷1期 ( 2011/09) , 27-36
  6. 中醫治療多囊性卵巢症候群－以BBT爲佐證　黃月嬌(Yue-Jiao Huang) ；傳統醫學雜誌 19卷2期 ( 2008/10) , 1-11

 

 

婦科

圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫圍繞卵巢的珍珠項鍊－談多囊性卵巢症候群（上）西醫觀點 有 5 則迴響

多囊性卵巢症候群（Polycystic Ovanian Syndvome, PCOS）是一種涵蓋生殖、內分泌與新陳代謝的候群，代表可能有不同的發病原因與發病機轉，臨床上常會因臨床上常因無排卵性不孕、月經不規則及雄性素過高（如多毛症、青春痘、肥胖）的症狀而到門診接受治療。

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圖一　多囊性卵巢症候群的臨床表徵　圖片來源：UpToDate

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圖二　多囊性卵巢徵候群的不同表型　圖片來源：UpToDate

致病機轉

多囊性卵巢症候群目前病理機轉不明，有兩項因素是PCOS患者所共通的異常：

  1. 不適當的性腺刺激素釋放激素(gonadotropin- releasing hormone，GnRH)分泌頻率異常所誘發持續性的黃體激素(leuteinizing hormone，LH)上昇，LH / FSH比率升高。
  2. 胰島素阻抗(insulin resistance)增加。

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圖三　多囊性卵巢症候群病理生理學小模型　圖片來源：UpToDate

遺傳分析表明，PCOS婦女FSHβ鏈基因相關，這與LH濃度升高有關，另外排卵減少導致黃體素分泌不足，因此對子宮內膜可持續有絲分裂刺激，導致間歇性突破性出血和異常子宮出血（頻繁或特別嚴重的月經出血，通常與無排卵有關）也有研究顯示PCOS慢性非對抗性雌激素暴露可能導致子宮內膜增生和子宮內膜癌的產生。

胰島素阻抗可能與患者身體細胞對胰島素的利用有缺陷有關，胰島細胞因此代償性的分泌更多的胰島素，造成患者血中胰島素濃度比正常人高，而此類患者的卵巢濾泡細胞對胰島素特別敏感，胰島素會促使周圍濾泡細胞分泌更多雄性荷爾蒙。同時血中胰島素濃度增加也會使肝臟分泌性荷爾蒙結合蛋白減少，相對的使血液中游離狀態的雄性荷爾蒙增加。雄性荷爾蒙會抑制濾泡的長大及排卵，以小囊濾泡的型式存在卵巢中，形成多囊性卵巢。

除此之外這類患者也被觀察到其罹患糖尿病及早發性冠狀動脈疾病的危險性有日益增加的趨勢，有將近40％患者會出現葡萄糖耐性不良及糖尿病的症狀，也比較容易出現胰島素抵抗、雄性肥胖、脂質代謝障礙等問題。

如何診斷

一、美國衛生研究院(National Institutes of Health, NIH)標準：

  1. 由於寡經或無排卵導致之月經不規則。
  2. 具高雄性素血症（臨床上或/和生化上）。
  3. 排除其他造成高雄性素和月經不規則的原因，如先天性腎上腺增生、雄激素分泌腫瘤、 高泌乳激素血症⋯等。

二、鹿特丹(Rotterdam)標準：標準涵蓋範圍更廣，以下三項必須符合兩項：

  1. 不排卵或排卵次數減少。
  2. 臨床上或/和生化上有高雄性素症狀多毛症的診斷必須考慮到不同種族的毛囊和雄性素關聯性多寡不同)。
  3. 具多囊性卵巢（超音波下看到囊泡超過12個以上），每個直徑約2~9毫米，或卵巢體積增加（>10毫升，計算公式為5X長度X寬度 X厚度），只要有一個卵巢有就符合。除符合上述條件，且須排除其他造成高雄性激素和月經不規則的原因。

三、AES雄性素過多學會(Androgen Excess Society)標準：

  1. PCOS的診斷須符合下列三種狀況：
  2. 雄性素過多（臨床上或 /和生化上）。
  3. 卵巢功能異常（寡經或不排卵或/和超音波看見有多囊性卵巢的表徵）。
  4. 排除其他造成高雄性激素和異常排卵的原因。

評估方式

  1. 慢性不排卵是最常見的症狀，可能導致不孕或月經不規則。
  2. 抽血可見男性荷爾蒙過高，如多毛症(東方人 少見)、青春痘。
  3. 超音波可以看到珍珠項鍊一般的多囊性卵巢的症狀，濾泡數目增加，卵巢的體積也比較大。
  4. 血清中的黃體激素LH上升與濾泡刺激素(FSH)的濃度比值LH/FSH通常會超過三倍。
  5. 肥胖。
  6. 產生周邊組織的胰島素抗拒性及高胰島素血症。

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圖四　評估多毛的Ferriman-Gallwey量表　圖片來源：UpToDate

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圖五　超音波下多囊性卵巢　圖片來源：http://learningradiology.com/archives06/COW%20190-Stein-Leventhal%20Ovaries/steinleventhalcorrect.htm

治療方式

減重：體重平均減輕5%以上，就有機會恢復正常排卵功能，改善多毛和痤瘡，降低胰島素抗性並改善代謝異常。

針對不同的症狀給予適當的藥物治療：

  1. 月經不規則及不孕：未婚女性 或是尚未有懷孕計劃的婦女， 可投予口服避孕藥來調整經 期；若有計畫懷孕的婦女，可使用口服排卵藥 Clomiphene 來 刺激排卵。
  2. 多毛症及青春痘：對無懷孕壓力的患者可考慮口服避孕藥的治療。
  3. 胰島素抗性：可使用口服降血糖藥物(Glucophage，Metformin)來治療。

 

Reference：

  1. UpToDate-Definition, clinical features and differential diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents
  2. UpToDate-Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults
  3. UpToDate-Epidemiology and genetics of the polycystic ovary syndrome in adults
  4. 家庭醫學會－多囊性卵巢之診斷與治療

 

 

 

婦科

婦科超音波學習(3)－卵巢

由謝宜庭中醫師撰寫在 婦科超音波學習(3)－卵巢 發表留言
  1. 卵巢是會隨著女性體內荷爾蒙狀態改變外型及大小的器官, 因此對於卵巢超音波做觀察時要將受檢者的年齡或月經週期等做綜合判斷
  2. 觀察需要注意的事項:
  • 腹部超音波要有適度膀胱脹尿, 卵巢於子宮兩側沿著膀胱周圍出現
  • 以經陰道超音波觀察時卵巢的位置在子宮體與側壁腸骨血管所圍成的三角區域
  • 生育年齡的卵巢有週期性變化, 因不時有濾泡黃體組織存在於卵巢實質中, 使卵巢組織容易辨識
  • 青春期前或停經後婦女的卵巢因為缺乏上述的濾泡黃體組織, 往往難以辨識
  • 有時卵巢位置相當低, 以陰道超音波觀察, 探頭位置太深時可能無法偵測到需要往回抽

3. 良性卵巢腫瘤

  • 腫瘤界線清楚外型平滑規則
  • 一般較無腫塊實質部分
  • 腫瘤內部無乳突狀增生
  • 囊中隔較少且薄
  • 除了生理性積液外較少併腹水
  • 腫瘤或囊胞有時隨生理周期變化或消失
  • 卵泡及黃體囊腫: 卵巢實質內為卵圓形界線鮮明的低迴音性囊腫; 卵泡大小隨個體差異15-30mm不等; 黃體囊腫可能更大
  • 誘導排卵的藥物使用也可以出現數個卵泡或是黃體囊腫
  • 黃體囊腫有時以出血性囊腫表現

4. 卵巢過度刺激症候群(OHSS)

  • 卵巢增大有時可以達幾十公分
  • 由數個腫大的卵泡囊腫所構成, 卵泡可達直徑數公分
  • 卵巢實質因囊泡擠壓呈現三角或菱形

5. 黃體鞘囊腫(Theca Lutein Cyst)

  • 卵巢呈現多囊性結構, 整體卵巢直徑約5-10公分
  • 卵巢實質因囊泡擠壓呈現三角或菱形
  • 常見滋養層細胞或是早期妊娠, 正常會於懷孕12-14周消退

6. 多囊性卵巢

  • 卵巢較正常尺寸大
  • 小卵泡散布卵巢邊緣(珍珠鍊 string of pearls)
  • 小卵泡直徑很少超過10mm
  • 卵泡囊壁呈現硬化的外型與高回音性

7. 子宮內膜異位症或巧克力囊腫

  • 囊狀主體可以是單房或多房
  • 常含有砂粒狀或毛玻璃狀均質內容物, 內容物為含鐵色素的沉積, 是黏稠度而定期會因特性的差異很大
  • 偶爾會有一些高回音性的出現在周圍或中央, 可能是一些血塊影像, 1-2周會改變
  • 中隔上可能會殘積高回音性血塊
  • 藉由彩色都普勒可得知上兩點影像會隨時間消退變形且內部無血流, 惡性腫瘤則外型恆定內部有血流
  • 病灶常會與子宮緊鄰, 因為發生沾黏, 且常位於子宮後方或是cul-de-sac

8. 卵巢血腫(Hematoma)

  • 卵巢實質發生囊狀病灶外型規則平整
  • 囊狀內容物不成形回音程度不一的絲狀/片狀或是塊狀物質
  • 有時緻密的血塊呈現高回音性
  • 以彩色都普勒看內部無血流
  • 血塊的形狀回音性會隨時間有所改變
  • 以手或超音波探頭觸壓血塊影像會移位或是漂浮

9. 漿液性囊胞腺腫(Serous Cystadenoma)

  • 大多單房, 外型平滑大小變異大, 可達30-40cm
  • 內部無實質影響為回音性液體

10. 黏液性囊胞腺腫(Mucinous Cystadenoma)

  • 大多多房, 外型平滑規則
  • 內容物黏稠回音性會因黏稠程度有差異
  • 緻密的黏性物質有時候會沉積或依附在囊壁或囊房中隔上造成中低回音影像誤以為是實質腫塊
  • 一般囊房中隔成高回音性較薄, 有時因黏稠物質依附而顯得模糊
  • 有時會呈現囊中囊或是子囊構造

(本篇為讀書筆記整理至：婦科超音波教室　謝豐舟總監    吳志正  林泙雅編著　力大圖書有限公司)

(可參考: 婦科超音波學習(2)－子宮與婦科超音波學習(1)－正常的女性生殖器官)