婦科

經前好「阿砸」－認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1）

由謝宜庭中醫師撰寫經前好「阿砸」－認識經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS）（1） 有 8 則迴響

28歲的小雯月經規律，但月經來前常讓她很不舒服。

「醫生，我經痛也不是很嚴重但是就是經前情緒感覺很阿砸，前一個禮拜就會開始腰痠乳脹，渾身不舒服。」

根據統計高達百分之八十的女性表示曾在月經前經歷多個生理、心理、或行為上的症狀，另外也有研究顯示出經前症候群的盛行率約佔停經前婦女20-32%，又有百分之5%的女性症狀特別嚴重。

 甚麼是經前症候群

經前症候群（Premenstrual syndrome, PMS），相信對許多女生皆不陌生，常常發生在月經週期後半，黃體期時出現生理、心理、或行為及認知功能的症狀，這些症狀會隨著濾泡期與月經來後獲得改善。

（可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育與（續）中老年危機－男女更年期內女性荷爾蒙的機轉）

造成可能的原因與機轉（參考圖一）

這些患者在生理上對月經周期內的雌激素與黃體素波動較敏感，正常卵巢功能周期性引發中樞神經統或其他組織的生化物質分泌，神經傳導物質相互作用引起的

目前與PMS最相關的神經傳導物質為血清素（Serotonin）；內啡肽（Beta-endorphin），GABA和自主神經系統。另外也有發現說鈣質的調節異常也可能在其中扮演重要角色。

這些情況發生在有排卵功能的女性，若子宮切除，卵巢仍存在，仍然會感受到月經週期的症狀。

mentrual cycle.png

圖一 　月經週期　圖片來源：https://medium.com/@bicspuc/menstrual-cycle-an-important-process-of-human-reproduction-e22a4abce2e2

神經傳導物質的功能

  • 血清素（Serotonin）：前驅物質是色胺酸（tryptophan），人體無法自行合成色胺酸，必須由食物中攝取（例如豬肉與雞肉），它通常並不直接刺激別的神經元，反而是調節目標神經元對其他神經傳導物質的反應。
  • 內啡肽（Beta-endorphin）：又叫腦內啡，它能與嗎啡受體結合，產生跟嗎啡、鴉片劑一樣有止痛和欣快感。等同天然的鎮痛劑。
  • GABA：為 γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyric acid）之簡稱，是一種抑制型神經遞質，能阻斷神經細胞間的信息交流，能削弱神經細胞對來自其他神經細胞的興奮信號的反應能力，維持神經系統的總體平衡。

經前症候群常見的症狀有哪些（參考圖二）

臨床上症狀超過150種，這些狀況可能會影響工作或學校平時的活動及表現。

通常每個月會持續平均約六天，常在月經前四天是症狀最嚴重的時候，多數在初經後有輕微的症狀，但隨症狀逐漸加重才就醫，通常在生育晚期會更嚴重，也有發現說有經前症候群的女性在更年期有相對較高比例會有情緒障礙的問題唷！

PMS

圖二　經前症候群症狀　由家庭醫學會資料中整理

Reference：

  1. UpToDate－Epidemiology and pathogenesis of premenstrual syndrome and prementrial dysphoric disorder
  2. UpToDate－Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder
  3. 經前症候群與經前不悅症　家庭醫學會
  4. 經前症候群　基層醫學　第二十二卷第七期
  5. PMS(經前症候群)與PMDD(經前不悅症)之華人跨文

 

內科、婦科

抗賀爾蒙藥物的煩惱，潮熱盜汗不要來－乳癌的中醫輔助治療（1）

由謝宜庭中醫師撰寫抗賀爾蒙藥物的煩惱，潮熱盜汗不要來－乳癌的中醫輔助治療（1） 有 1 則迴響。

48歲黃小姐來診間，做完右側乳房保留手術與前哨淋巴結切除，使用Tamoxifen和zoladex。

「醫生，罹病後，使用這些藥物之後開始覺得出現潮熱汗出，胸悶，需要深呼吸，心悸的情況，而且好疲累。」

「大概多久發生一次？」

「一天會從早上開始會發生三四次的時間。」

乳癌是現代婦女最關心也最害怕的疾病，現在文明的進步，女性月經較過去提前，生活工作壓力大，加上飲食攝取脂肪類的增加，增加雌激素對乳腺細胞的刺激。乳癌的成因常與女性荷爾蒙相關，上述這些情況皆會使乳腺細胞提早暴露於雌激素，增加癌變機會。

現今乳癌的治療也因考量病人體力期別（腫瘤的大小、淋巴腺的轉移），腫瘤的病理特性，有否賀爾蒙接受器 (Estrogen receptor 或progesterone receptor)為陽性反應，是否停經、年齡以及身體狀態，在治療上日漸趨於個人化。

甚麼是抗荷爾蒙類藥物

抗荷爾蒙藥物，顧名思義就是為了阻斷荷爾蒙對組織的刺激，尤其是雌激素對癌細胞的刺激，抑制癌細胞的生長，以達到治療的效果。

對賀爾蒙接受器為陽性反應者（ER+ 及 PR＋佔乳腺癌 75%），使用抗荷爾蒙治療的效果越好。(ER＋PR＋)治療緩解率 75～80%；（ER＋PR－），則緩解率約為 25～30%；（ER－PR＋）則約為 40～45%；（ER－PR－），仍有小於 10%之病人可達到緩解。

下視丘會分泌許多GnRh等釋放因子(gonadotropic-releasing hormone例如FSHRH、LHRH)，來刺激腦下垂體前葉( Anterior pituitary)釋放FSH(follicle-stimulating hormone促濾泡成熟激素) 和LH ( luteinizing hormone 促黃體生成素)，而導致卵巢Ovarie中的濾泡顆粒細胞（Follicle granulosa）分泌Estrogen動情激素(estradiols)雌激素，和黃體（Corpus luteum）分泌黃體素（Progesterone）。

（可參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育一文）

 對抗雌激素造成的刺激有幾種方式

  • 直接減少女性荷爾蒙的製造：如卵巢切除直接永久破壞，內科去勢，利用性腺釋放激(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)，間接達到抑制卵巢功能，即一般所謂停經針。芳香環酶抑制劑：停經後卵巢失去功能，雌激素的主要來源便靠芳香環酶將周邊組織雄性素轉換為雌激素，芳香環酶抑制劑的機轉便是將芳香環酶抑制，使周邊組織無法產生雌激素。
  • 利用藥物佔住女性荷爾蒙接受體：使其無法與接受到女性荷爾蒙的刺激，如泰莫西芬(Tamoxifen)，泰莫西芬(Tamoxifen)：選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen-receptor modulator, SERM)，也就是說它在骨骼、脂肪代謝、子宮內膜增生方面是類似雌激素的作用，而在乳房則為拮抗雌激素的作用，因而可以抑制乳癌細胞。

常用乳癌賀爾蒙藥物整理

  •  Tamoxifen(泰莫西芬)：臉潮紅、發熱、月經不規則、血栓、子宮內膜病變
  • Arimidex(亞美達錠)：腹瀉、噁心、腹痛、骨質疏鬆症。
  • Femara(復乳納)：腹瀉、噁心、腹痛、骨質疏鬆症。
  • Aromasin(諾曼癌素)：熱潮紅、噁心、疲勞、流汗增加。
  • Zoladex(Leuplin)：心悸、熱潮紅、視力模糊。
  • Megace：輕微水分鬱積、體重增加、食慾增加。
  • Farlutal(福祿多)：輕微水分鬱積。

中醫輔助治療的想法

上述這些藥物皆會擾亂荷爾蒙的情況產生類似停經症候群的狀況，《素問‧上古天真論》：“女子…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”說明婦女進入更年期腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧損，精氣精血不足。中醫在探討性腺生殖軸時常考慮到心，肝，腎等情況。

（可參考：中老年危機－男女更年期一文）

因此針對患者的情況以給予不同面向的治療，像是熱潮紅、盜汗、疲倦失眠等，予以清熱養陰；情緒緊張焦慮、沮喪眠差，佐以疏肝解鬱；陰道萎縮或乾澀感，予以滋陰清熱潤燥；腰痠背痛及出現骨鬆等症狀時，則以補養肝腎，強筋壯骨之法輔助；患者除了滋陰清熱有時可能還要考慮其內熱虛火，濕痰或是瘀阻的情況，另外也可能間夾著氣陽的不足。

也可以建議平時於食物當中加入像是枸杞，銀耳，百合等藥物滋陰潤燥，並且規律運動。

經治療後，患者潮紅偶發由一天三到四次，慢慢減到一次，偶爾發作，並持續中藥輔助治療。

 

Reference：

  1. 和信治癌中心醫院
  2. 乳癌的化學及荷爾蒙治療　林口長庚紀念醫院 一般外科系乳房外科　腫瘤中心乳癌治療小組
  3. 嘉義長庚一般外科　乳癌荷爾蒙治療
  4. 乳癌荷爾蒙治療中醫輔助療法　黃升騰　腫瘤護理雜誌　第十二卷第一期　中華民國一○一年六月
  5. 乳癌中西醫療法的探討　廖麗蘭　許中華　中醫內科醫學雜誌第15卷第1期
  6. 中醫治療乳癌賀爾蒙療法副作用之病例報告　陳安履 陳朝宗　中醫內科醫學雜誌第15卷第1期
內科

中醫巧相助－傷口修復不留疤

由謝宜庭中醫師撰寫中醫巧相助－傷口修復不留疤 有 4 則迴響

（本文同步刊載與中國醫訊180期7月出刊 p36-39）

29歲王小姐，騎摩托車閃車，一不小心造成「犁田」，導致右手腕背部(2cmx3cm 1處，1cmx1cm 2處)，右膝破皮(3cmx3cm)多處擦傷沾滿沙粒，下巴著地產生大片挫傷，當天至急診就醫後，排除骨折，進行傷口護理後，患部紅腫發熱，加上受傷部位位於膝蓋關節活動處，疼痛難耐，來到中醫尋求幫忙。

傷口癒合機轉

傷口癒合是一連續性、動態的生理過程，傷口癒合分成四個階段牽涉到許多不同細胞與組織之間的合作。

傷口修復過程

(圖片整理至Pathology of sport injury-Chap 10 Tissue response to injury)

  1. 血液凝固期（Haemostasis）：受傷後幾秒到幾分鐘內反應，受傷部位組織會血管痙攣造成血管壁收縮，防止出血減少血益流失，血小板與血管壁中膠原蛋白纖維黏黏結凝血止血。
  2. 發炎期（Inflammatory response）：通常發生在組織受創四天到一周，受損部位釋放出組織胺等媒介物，導致血管擴張，微血管通透性增加，使蛋白質、液體由血管內滲出，造成局部腫脹與分泌物形成，也誘導白血球趨化，從血管到達病灶區進行吞噬，之後巨噬細胞會釋放出生長因子，以促進新血管與膠原蛋白的形成。
  3. 增生期（Proliferative phase）：通常發生於受傷後1週至幾個月，微血管內皮細胞進入受損組織中形成微血管網與纖維母細胞的形成鬆軟的肉芽組織，纖維母細胞不斷產生纖維細胞，製造膠原蛋白進行修復與填補傷口。生長因子也會促進微血管芽床由傷口邊緣生長，組織為鮮紅色。表皮由傷口周邊，向中心移進增生。肌纖維母細胞向整個傷口周圍移動收斂，促使肉芽組織收縮，傷口範圍逐漸減小。
  4. 成熟期（Maturation phase）：受傷後1個月到幾個月或幾年，新的膠原蛋白會取代舊的進行重組，增加整齊度，彈性和韌度，使瘢痕變軟變平及變淺，傷口癒合後，微血管組織也會減少，血流變少，表皮顏色會逐漸趨近於膚色。

對於傷口中西醫的觀察

西醫對於傷口的觀察與發生的原因，涉及皮膚解剖的深淺，持續時間等作考慮，而傷口在中醫屬於中醫外科的範疇，局部病灶的辨證佔有一席之地，配合中醫望聞問切四診以區分病證的陰陽虛實，根據損傷的型態區分為疽、癰、瘡、金瘍、折瘍等等的情況。

西醫對於急性傷口基本處理原則為避免感染，防止二度創傷以及提供最佳修復環境，受傷的部位需以無菌水或是生理食鹽水仔細沖洗乾淨，或是使用針頭予以高壓沖洗沾黏於傷口的泥沙異物，將傷口周遭以紗布或棉棒按乾，塗抹抗生素軟膏並覆蓋上敷料保持封閉濕潤的環境，除了避免細胞脫水，刺激膠原蛋白增生與血管新生，加速傷口癒合，也可以減少傷口的感染率。外在因素（傷口長期受壓影響血循、重複受損、細菌感染或不當的處理）與內在因素（年老、疾病像糖尿病、長期使用藥物、不良生活習慣：吸煙（破壞血管）、酗酒（影響營養吸收）），皆為影響傷口癒合的因子。

中醫傷口的階段治療方式

《正體類要》：「肢體損於外，則氣血傷於內，榮衛有所不貫，臟腑由之不和。」外傷損傷後，能引起氣血瘀阻，經絡阻塞而導致臟腑不和，中醫除了使用外治法針對局部病灶給與外用藥物進行治療之外；也搭配內服藥則由傷者整體的情況進行氣血經絡臟腑的調理，與西醫改善影響傷口癒合的因子不謀而合。

氣血凝滯之初，壅塞不通會導致疼痛腫脹，初期用藥調整活血化瘀與行氣理氣之間的比重；中期當發炎反應發生，組織胺等媒介物釋出，血管通透性改變，蛋白質、液體滲出，造成局部腫脹與分泌物形成導致津液瘀滯不通，濕痰局部的形成，導致紅腫熱痛，清熱利濕，涼血散淤為主；隨後瘢痕形成，壓痛消失，腫脹消退，但瘀未盡去，毛細血管進入傷口生長此時以和營生新，生肌歛瘡為主，後期由於由於氣血消耗往往出現虛象，補氣養血為主。外用藥物貫串整個病程以清熱利濕，生肌斂瘡的原則保持傷口濕潤封閉。

傷口癒合實錄

外用藥物修復特攻隊

Reference：

  1. Attempts to accelerate wound healing. Kasuya A, Tokura Y. J Dermatol Sci. 2014 Dec;76(3):169-72.
  2. 急性表淺性傷口的處理原則 石博元 ； 簡再興 ； 周國燊 ； 江憲一 ； 黃駿豐 ；家庭醫學與基層醫療 25卷10期 ( 2010/10) , 374-378
  3. 外傷傷口癒合與慢性傷口 郭緒東 ； 張天長 ；家庭醫學與基層醫療 27卷12期 ( 2012/12) , 414-421
  4. 中國醫藥大學附設醫院 中醫常備藥品手冊 第七版 藥劑部編
  5. 中醫外科講義 中國醫藥大學及長庚大學編印
  6. 中醫傷科學 知音出版社
內科

頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫在 頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（下）中醫觀點 發表留言

此篇文章內容為107/05/26 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

（可參考：頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（上）西醫觀點）

  • 《素問.至真要大論》：「諸風掉眩，皆屬於肝」
  • 《靈樞.口問》說：「上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩」
  • 「無痰不作眩」
  • 「所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致」

中醫古籍裡關於暈或是眩的描述相當多，也不乏像上述如此生動的描述

虛證或是實證皆有可能造成頭暈的情況，在中醫當中依據四診合參針對不同的情況做調整

中醫常見的證型與用藥如下：

Dizzy中醫.png

還有哪些方法可以幫忙呢？

  • 早晚藉由梳頭疏理督脈，膀胱經，與膽經氣機
  • 在穴位上面可以選擇頭部的穴位清理頭目，引氣上行
  • 百會穴：督脈、足太陽之會，安神，醒腦，開竅，明目，升提陽氣的功能，頭頂正中線前髮際後5寸處，約當兩耳尖直上頭頂中央。
  • 風池穴：具有祛風，解表，清頭目，利五官七竅的功能。項部枕骨下，斜方肌上部外緣與胸鎖乳突肌上端後緣之間凹陷處。

 

Reference：

老人之頭昏與眩暈 當代醫學第 40 卷第 11 期 2013 年 11 月
老年人眩暈的鑑別診斷與治療 家庭醫學會
眩暈病中醫護理方案的應用及可行性研究實用臨床護理學雜誌2017年第2卷第45期
眩暈症中醫證候臨床分析 中國中醫藥信息雜誌2007年10月
中西藥加針灸治療眩暈症的臨床體會 中國實用神經疾病雜誌2011年12月第14卷第23期

 

內科

頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（上）西醫觀點 有 1 則迴響。

此篇文章內容為107/05/26 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

患者: 醫師我頭好暈~~~

醫師: 頭暈是怎麼樣發作的呢?

患者: 天旋地轉好想吐~~~

門診中我們常常可以見到這樣的情況

究竟有多少人為頭痛所苦呢？

  • 約有20-30%的人曾經有頭暈的經歷
  • 盛行率約為5%-10%
  • 40歲以上高達40%
  • 年齡超過85歲者則有一半
  • 在這些老人中，約2/3有持續性或反覆發作 的症狀
  • 女>男

為何於老年人常見呢?

  • 老化引起周邊前庭器官、本體感覺、視覺的結構/功能退化，中樞神經系統整合能力的退化，此外肌肉與血壓等反應性變慢
  • 多種慢性病（高血壓、糖尿病、血脂異常），較易引起動脈粥狀硬化，造成周邊與中樞前庭系統缺血
  • 多種藥物治療慢性病，更易因藥物引起頭昏與其他不良反應

頭暈可引起跌倒、造成患者受傷，又因害怕發生跌倒而自行限制身體活動與社交活動，造成日常生活功能受損，生活品質下降！

頭暈的臨床表現有哪些？

較常見四種情況：

眩暈（vertigo）

  • 感覺自身或周遭環境在移動（實際上並沒有移動）通常旋轉的感覺，但也可能是搖晃、傾斜的感覺。
  • 可能會伴有噁心、嘔吐、站立或走動困難。
  • 與前庭系統疾病相關。

不平衡感或不穩定（disequilibrium）

  • 通常合併有空間定向力喪失。（對地點、空間 (我在哪裡？）較無法辨識與察覺）
  • 可引起不平衡的疾病狀況包括巴金森氏症、糖尿病周邊神經病變、前庭病變、小腦病變、視力/光線不良
  • 頸椎退性關節炎可形成骨刺或椎間孔狹窄，壓迫到脊椎動脈，影響腦幹的血流供應而引起不平衡感。
  • 肌肉骨骼病變也可引起不 平衡感。

昏厥感（presyncope)

  • 感覺要喪失意識或昏厥，可能合併有心悸、冒汗、臉色發白，但少見眩暈。
  • 通常由於大腦缺血所引起。
  • 病因有：姿態性低血壓、貧血、血量過低 （因脫水、出血引起）、虛弱、臥床過久、營養不良、藥物副作用。心律不整（心跳速率過快或過慢）、心肌梗塞等心臟疾病。

非特異性（非典型）頭昏

  • 頭昏腦脹（lightheadedness）、頭重腳輕、眼冒金星、眼前發黑、腦袋空空、精神 恍惚、無法專注、全身無力、與外在環境喪失 聯繫等不明確的症狀。
  • 常見原因為過度換氣、焦慮、壓力、低血糖、低血氧、虛弱、臥床過久、感染、頭部外傷後、藥物副作用。

身體維持平衡的機制

由三個方面協調平衡：

  • 視覺：藉由眼睛所提供物體大小/方向/距離提供身體位置以及運動狀況的訊息
  • 本體感覺系統：位於四肢肌肉與 關節的神經末梢，負責感受觸覺與震動感覺。讓身體知道姿勢/位置/動作以修正動作
  • 內耳前庭器官：內耳前庭包含半規管與橢圓囊與球型囊(統稱耳石器)，前者負責感覺同一平面的旋轉加速度；後者則感受地心引力/前後移動的直線加速度

頭暈的原因？

可以分為五種原因：

  • 耳性原因：由內耳所引起的，良性陣發性頭位眩暈症（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)與前庭神經炎（vestibular neuritis）佔了大部分
  • 中樞性原因：腦血管病變占一部分
  • 內科性原因：包含像是貧血，姿態性低血壓，心律不整，甲狀腺低下等情況
  • 心理性原因：恐慌，焦慮，憂鬱
  • 頭部創傷原因

西醫的診斷流程

Dizzy DD.png

圖片與整理來源　老年人眩暈的鑑別診斷與治療   家庭醫學會

會根據所檢測出來的原因進行治療

Reference：

老人之頭昏與眩暈 當代醫學第 40 卷第 11 期 2013 年 11 月
老年人眩暈的鑑別診斷與治療 家庭醫學會
眩暈病中醫護理方案的應用及可行性研究實用臨床護理學雜誌2017年第2卷第45期
眩暈症中醫證候臨床分析 中國中醫藥信息雜誌2007年10月
中西藥加針灸治療眩暈症的臨床體會 中國實用神經疾病雜誌2011年12月第14卷第23期

 

 

內科

男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫在 男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（下）中醫觀點 發表留言

（可參考男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（上）西醫觀點）

《素問至真要大論》水液渾濁，皆屬於熱皆屬於熱

《靈樞本輸》三焦…實則癃閉，虛則遺溺

《金匱要略》熱在下焦，則尿血，亦令淋密不通令淋密不通

在古文中描述小便的文字非常多，中醫古文中並沒有攝護腺肥大這個病名，但症狀分散在很多不同的篇章當中：

  • 頻尿、尿急、夜尿、排尿困難、小便不禁等症狀，散見於「癃閉」、「精癃」等篇章。

  • 炎症如：尿頻、尿道灼熱澀痛、排尿不暢，屬「淋證」、「精濁」、「白淫」、「白濁」範疇。

  • 組織增生屬於「積」的範疇，形成原因為氣虛或氣滯，可導致尿、濁、瘀血等病理產物在體內堆積，日久而成「積」。

    關於小便的部分在中醫中考慮的是整個水液代謝的運作：

中醫看小便因此攝護腺肥大的中醫病因病機牽扯到的臟腑其實相當多，病位定位在膀胱，腎與膀胱互為表裡，腎氣氣化又可以助膀胱控制開合，與小便的排泄跟儲存相關。

病位.png

中醫常見的證型：

  • 腎陽虧虛證：排尿無力，小便頻數，夜間尤甚，伴見面色晄白，神疲乏力，精神萎靡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉微。當溫陽化氣，可用濟生腎氣丸或金匱腎氣丸加減。
  • 陰虛火旺證：表現為小便頻數而少，淋漓不暢，時發時止，伴有頭暈耳鳴，口乾便結，舌紅少苔，脈細數。當滋陰降火，知柏地黃丸加減。
  • 瘀濁阻塞證：表現為小便淋漓不暢，或尿細如線，甚則點滴難出，舌紫暗，舌下靜脈迂曲怒張，脈澀或細。行瘀利水，選用代抵擋丸或桂枝茯苓丸加減。
  • 膀胱濕熱證：表現為尿道灼熱，小便黃赤頻數，排出不暢，甚則小便不通，點滴難下，少腹脹滿，疼痛隱隱，口乾不欲飲，大便幹結，舌紅苔黃膩，脈數。清利膀胱濕熱，可用八正散加減。
  • 肺熱氣鬱證：表現為小便不暢，少腹脹滿，寒熱咳嗽，呼吸短促或喘息，舌紅苔微黃，脈象沉數。宣肺利水。可以用越婢湯加減。
  • 脾氣虛弱證：時欲小便而不得解，或小便量少不通暢，腹部肛門墜脹不適，似欲大便，神疲乏力，舌淡胖有齒痕，脈緩無力。當益氣健脾，用補中益氣湯加減。

那些穴位有幫助？

可以選用任脈與足三里穴位：利水，通小便。

水道: 臍中下2寸旁開2寸處；歸來: 臍中下4寸旁開2寸處。

或是元氣之根：補元氣 助氣化。

氣海:下腹部正中線臍中下1.5寸處；關元:下腹部正中線臍中下3寸處。

Reference：

  1. 良性攝護腺增生的診斷與治療-家庭醫學會
  2. 攝護腺肥大的雷射與手術治療-家庭醫學會
  3. UPTODATE-Benign Prostatic Hyperplasia
  4. 台灣男性學醫學會
  5. 台灣泌尿科醫學會
  6. 台灣尿失禁防治協會臨床診療指引
  7. 中醫治療良性前列腺增生研究進展 郭旭堂 實用中醫藥雜志
  8. 中西醫結合治療前列腺增生臨床研究 沈曉笑 四川中醫
  9. 針灸聯合中藥治療良性前列腺增生療效觀察  何偉中華針灸電子雜志

 

男科、內科

男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（上）西醫觀點 有 1 則迴響。

此篇文章內容為107/04/28 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

在診間中病人常常會抱怨….

「醫師：我小便常常尿不出來……」

「醫師：我小便細細滴滴答答,常常需要花很長時間……」

造成這種症狀的元凶常常是良性攝護腺肥大（Benign Prostatic Hyperplasia），簡稱BPH，講這個主題之前我們必須要來認識一下前列腺這個重要的男性器官

攝護腺在哪裡呢？

攝護腺又叫前列腺，長: 4-6cm 寬: 3-4cm 高: 2-3cm 重約20g，直腸前方與膀胱下端中間有尿道經過，輸精管由後方進入（參考圖一，黃色標起來的就是攝護腺的位置）。

 

攝護腺位置

圖一　前列腺解剖圖　圖片來源：https://www.webmd.com/urinary-incontinence-oab/picture-of-the-prostate

攝護腺分成那些區？

攝護腺分成中央區，移行區，周邊區，大部分BPH發生在移行區。

分區.png

圖二　攝護腺分區　圖片來源：香港泌尿外科http://hkua.org/healthinfo01.php

攝護腺有哪些功能呢？

攝護腺液佔精液含量15%，鹼性可中和陰道酸性保護及滋養精子，防止通過陰道時受到破壞，另外可液化精子使精子活動力提高。

攝護腺與年齡的關係？

在男性40-50歲占20%，51-60歲占50%，超過80歲有百分之90%，症狀嚴重程度與年紀有關。

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圖三　攝護腺與年齡的關係　圖片來源：UpToDate

造成攝護腺肥大的原因？

目前的機轉仍不明，目前發現與基因，年齡，雄性素，肥胖，發炎可能相關

（可參考：（續）中老年危機－男女更年期）

男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加，使體內的二氫睪固酮（DHT）濃度升高，攝護腺因長期受到刺激，因而產生良性攝護腺增生。

如何診斷良性攝護腺肥大?

包含有病史詢問，肛門指診，與實驗室檢查。

 病史詢問

良性攝護腺腫大的症狀主要根據國際前列腺徵狀評分表International Prostate Symptom Score （IPSS），可以分成排尿症狀（尿不乾淨，排尿斷續，尿流無力，排尿費力）與儲尿症狀（頻尿，尿急，夜尿），依照過去一個月內的症狀做評估，最高五分，最低零分，分別分類為輕度（0-7），中度（8-19），重度（20-35。

IPSS.png

圖四 IPSS Score 圖片來源：良性攝護腺肥大的診斷與治療　家庭醫學會

但這些症狀必須要與尿路感染，心臟系統性疾病，攝護腺癌，神經性膀胱炎，或是帕金森氏症，結石等做鑑別。

肛門指診

因為攝護腺與直腸接近，因此肛門指診可以幫助觸摸到攝護腺大小，硬度彈性，對稱性，腫塊等，另外肛門括約肌張力也可以做為失禁等神經性的檢查。

（可參考：http://www.commonhealth.com.tw/blog/blogTopic.action?nid=1462）

實驗室檢查

則會常規檢驗尿液，攝護腺癌特殊抗原（PSA），如果年紀大懷疑有癌症的可能要做尿液的細胞學檢查。PSA會隨年齡稍微升高。

PSA AND AGE.png

圖五　PSA隨年齡增加的範圍 圖片整理至UpToDate

西醫如何治療良性攝護腺肥大呢?

主要分成藥物，手術，與生活習慣的調適。

藥物治療

可以分成以下幾種，分別是使膀胱出口與尿道平滑肌放鬆減輕尿道阻塞症狀，或是減小攝護腺體積的藥物。分別的副作用為：前者可能造成血壓下降(姿態性低血壓、頭暈)適合有高血壓的BPH患者；後者對前列腺的作用降低，藥效較緩慢。 可將前列腺縮小，但停藥之後會再度發生肥大。
有陽痿的副作用。

何時需要做手術？

當藥物治療無效或是反覆發生泌尿道感染, 尿滯留, 血尿, 膀胱結石等併發症時就需考慮動手術，手術的方式就是刮除阻塞暢通尿道，目前常見的選擇方式為單極電刀刮除術（Monopolar TURP），雙極電刀刮除術（Bipolar TURP），攝護腺雷射手術（Laser prostatectomy）。

生活習慣的調整

喝水不過量，儘量白天喝，晚上少點喝，平時訓練膀胱，與凱格爾運動改善儲尿功能，避免飲酒或吃辣刺激神經，加重症狀，多吃蔬果，並正確告訴醫生用藥及病史。

下一次我們再來看看中醫如何看這個疾病！

Reference：

  1. 良性攝護腺增生的診斷與治療-家庭醫學會
  2. 攝護腺肥大的雷射與手術治療-家庭醫學會
  3. UPTODATE-Benign Prostatic Hyperplasia
  4. 台灣男性學醫學會
  5. 台灣泌尿科醫學會
  6. 台灣尿失禁防治協會臨床診療指引
  7. 中醫治療良性前列腺增生研究進展 郭旭堂 實用中醫藥雜志
  8. 中西醫結合治療前列腺增生臨床研究 沈曉笑 四川中醫
  9. 針灸聯合中藥治療良性前列腺增生療效觀察  何偉中華針灸電子雜志
男科

滿袋蚯蚓陰囊痛－談精索靜脈曲張（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫滿袋蚯蚓陰囊痛－談精索靜脈曲張（上）西醫觀點 有 1 則迴響。

WHO定義，經過一年以上的無避孕性生活，而沒有成功受孕，即稱為不孕症，不孕症終其一生影響了約六分之一的夫妻，在這些夫妻當中，男性配偶佔約一半有精液品質的問題。在男性不孕中，精索靜脈曲張（varicocele）非常常見。

甚麼是精索靜脈曲張

精索靜脈曲張的成因與下肢精脈瘤發生類似，與先天問題或缺乏靜脈瓣膜有關，當靜脈瓣膜缺乏血液流入精索靜脈，靜脈叢中的靜脈血管擴張而導致遠端滯留，因為左側精索靜脈流向左腎靜脈的角度垂直，加上隨著腸系膜上動脈穿過左腎靜脈，靜水壓較右側甚高，故此病常發生於左側。精索靜脈曲張在臨床表現上可以分成四級（參考：男性不孕的評估（上）－關於病史的詢問與理學檢查與男性不孕的治療（上）—手術治療），患者常因陰囊墜脹感或鈍痛就醫，會因長時間走路、久站、性行為而加重。

精索靜脈曲張的流行病學

一般男性族群中，精索靜脈曲張在2-10歲男孩中，發生率<1％，至15-19歲青少年中發生率增加，但在不孕的男性患者當中，比例增加至40-50％以上。

精索靜脈曲張如何導致不孕

目前精索靜脈導致不孕的原因仍然未知，是多因素的，研究圍繞在氧化應激（oxidative stress），研究發現與健康男性相比，精索靜脈曲張不孕男性，活性氧（ROS）類似物較多，造成生精細胞凋亡。另外因靜脈擴張瘀滯，使陰囊與睪丸的溫度上升損害正常的精子產生。

精索靜脈曲張的治療

精索靜脈曲張的西醫治療目前以手術治療為主，可分為後腹膜腔（Retroperitoneal ），腹腔鏡（Laparoscopic ），腹股溝（Inguinal ），腹股溝下（Subinguinal），或是顯微（Microsurgical ）等手術，手術併發症常以陰囊水腫、睪丸萎縮、或是再復發為主，因病人常是青春期無症狀健檢被發現，或是無症狀因不孕被意外發現的，精索靜脈曲張有可能漸進性的影響精子的生成，因此治療的選擇仍需要醫生綜合性的評估！

Reference：

  1. (2010) WHO laboratory manual for the examination and processing of human semenFifth edition.
  1. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, et al. (2012) European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. Eur Urol 62: 324-332.
  2. Lai Y-W, Hsueh TY, Hu H-Y, Chiu Y-C, Chen SS-S, et al. (2015) Varicocele is associated with varicose veins: A population-based case-control study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association 22: 972-975.
  3. Agarwal A, Esteves SC (2016) Varicocele and male infertility: current concepts and future perspectives. Asian journal of andrology 18: 161-162.
  4. Eisenberg ML, Lipshultz LI (2011) Varicocele-induced infertility: Newer insights into its pathophysiology. Indian J Urol 27: 58-64.
  5. Jensen CFS, Ostergren P, Dupree JM, Ohl DA, Sonksen J, et al. (2017) Varicocele and male infertility. Nature reviews Urology 14: 523-533.
  6. Niederberger CS, 1960- (2011) An Introduction to Male Reproductive Medicine: Cambridge University Press, .
  7. Fode M (2017) Male factor infertility: Varicocele repair in the era of assisted reproductive technology. Nature reviews Urology 14: 705-706.
  8. Damsgaard J, Joensen UN, Carlsen E, Erenpreiss J, Blomberg Jensen M, et al. (2016) Varicocele Is Associated with Impaired Semen Quality and Reproductive Hormone Levels: A Study of 7035 Healthy Young Men from Six European Countries. Eur Urol 70: 1019-1029.
  9. Romeo C, Santoro G (2014) Free radicals in adolescent varicocele testis. Oxidative medicine and cellular longevity 2014: 912878.
  10. Cho C-L, Esteves SC, Agarwal A (2016) Novel insights into the pathophysiology of varicocele and its association with reactive oxygen species and sperm DNA fragmentation. Asian journal of andrology 18: 186-193.
  11. Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A (2001) Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 7: 473-481.
  12. Samplaski MK, Lo KC, Grober ED, Zini A, Jarvi KA (2017) Varicocelectomy to “upgrade" semen quality to allow couples to use less invasive forms of assisted reproductive technology. Fertility and sterility 108: 609-612.
  13. Kohn TP, Kohn JR, Pastuszak AW (2017) Varicocelectomy before assisted reproductive technology: are outcomes improved? Fertility and sterility 108: 385-391.

 

內科

腸道塞車好糾結—談老人便祕（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫在 腸道塞車好糾結—談老人便祕（下）中醫觀點 發表留言

（可參考：腸道塞車好糾結—談老人便祕（上）西醫觀點）

在中醫理論當中，便秘與大腸的功能，脾胃的運化息息相關。

飲食入胃，經胃的腐熟，脾的運化，使水穀精微輸布，糟粕由大腸傳送排出體外。

小腸者，受盛之官，化物出焉。受盛，即接受以器盛物之意；化物，即變化化生之意。小腸接受由胃腑下傳的初步消化的食物，是為承受器物的作用，由小腸對其進行進一步消化，將飲食水穀精微化為精微和糟粕，即化物作用。泌別清濁，泌叫分泌，別叫分別，清是水谷精微，濁是飲食物的糟粕，小腸將糟粕下送到大腸，大腸的氣化，形成糞便排出體外，也就是大腸者，傳導之官，變化出焉。

 六腑以通為用，以降為和。大小腸皆為六腑，為中空的管腔，六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水穀入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛。六腑是傳化物的器官，靠分工協同以維持飲食的消化、吸收、轉輸和排泄的順利。

上篇（腸道塞車好糾結—談老人便祕的中西觀點（上））西醫的生理當中，除了蠕動之外，大腸的分泌物也是很重要的，便秘在中醫定位在大腸，以大腸塞不通為主，但實際上還要考慮到許多不同的原因。例如偏實的病灶氣滯、血瘀、痰凝、濕阻；或是因虛而滯，例如氣、陽不足，則推動無力，大便自難排出；陰、血不足，則津枯腸燥，無水行舟，津液的不足可能因為火熱耗傷，或是生成不足；抑或因為氣機而導致敷布的問題。

老人常見的中醫證型

  • 津枯血少

大便長期秘結乾燥/形體消瘦/面色萎黃或白/頭暈/心悸健忘/舌乾少津/脈細

可使用四物(熟地 當歸) 杏仁  麻仁

  • 肺脾氣虛

大便遲緩/大便難以排出/臨廁努坐/軟而難出/面色無華/少氣懶言/舌淡白/脈弱

可使用補中益氣湯 酌加 理氣行滯 木香 厚朴

  • 腑道寒凝

年老陽氣虛衰/大便艱難/肢冷身涼/腰膝痠軟/少腹冷痛/苔白脈沉

可使用濟川煎 甚者 附子  乾薑

便秘的穴位按摩

有幾個常用的穴位，中醫常用於治療便秘等腸道不適的症狀，在臨床實驗與研究上對於許多不同原因導致的便秘都有不錯的療效，除了使用手部溫熱按壓外也可以配合精油使用：

  1. 大橫穴：在肚臍兩側距離 4 寸處，腹直肌的邊緣，與兩乳同寬。溫中理腸。
  2. 天樞穴：在肚臍兩側距離 2 寸處，正好於肚臍和大橫穴的中間，它同時是大腸的募穴，是腸道疾患常用的穴位。
  3. 足三里：位在小腿前脛骨外側的脛前肌上，外膝眼下３寸，約食指至小指 4 指的寬度。補氣強健。
  4. 上巨虛：在足三里穴下３寸，同時也是大腸的下合穴，通腸調氣。
  5. 下巨虛：在上巨虛穴下３寸，它同時也是小腸的下合穴，通腸調氣。

穴位按摩

圖一　穴位按摩　圖片來源：中醫治療便秘觀  養身養生  106 年 4 月號 67 卷 4 期

Reference:

  1. 穴位按摩對老人穴位的成效 林聖芬 唐婉如  　張玉坤  馬素華  護理暨健康照護研究　7卷3期中華民國100年9月
  2. 中醫治療便秘觀 養身養生 106 年 4 月號 67 卷 4 期
  3. 從傳統中醫學的觀點談便秘的中醫照護 翁菁鄉 劉吉豐  曹麗英  長庚護理
  4. 功能性便秘的中國古代文獻述評 朱盈盈 ， 陳延 中華中醫藥雜誌
  5. 結合中、西醫療法於便秘導致 腸阻塞住院老人之護理經驗 蔡孟芳 曾夢如  李碧娥新臺北護理期刊第十九卷第一期 中華民國106年3月

 

內科

腸道塞車好糾結—談老人便祕（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫腸道塞車好糾結—談老人便祕（上）西醫觀點 有 3 則迴響

此篇文章內容為107/02/10 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

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（感謝護理師明玉姐姐的攝影）

根據統計，便秘是老人常見的困擾，發生率隨年齡增加而增加，65歲以上男性將近25%，女性則將近35%，40%的住院老人會有，更高達70-80%的長照機構有老人有此症狀，比例相當的高。新年到，大魚大肉導致的腸道問題常常讓大家好煩惱，今天我們就來讓大家了解便秘～對抗便秘！

認識大腸

在進入便秘主題之前，想讓各位先認識一下大腸的結構，生理，了解非藥物治療與藥物治療作用的方式。

大腸解頗.png

圖一　大腸位置

長度與功能

大腸全長約150公分，拉長後大概只比我高一點點，主要功能在前半與後半有所不同，前者吸收自小腸運送來的食糜的水份及電解質；後者則儲存糞便。

 分泌作用與腸道菌叢

大腸沒有絨毛，但表面分佈許多腺體，分泌黏液及鹼性的碳酸根離子，不僅能能夠保護大腸腸壁，並且讓糞便更結實、緊密，而鹼性離子的分泌能抑制腸內菌的過度增長，以免傷及腸壁。大腸中有許多桿菌，可消化一些纖維素或是製造有益於人體的維生素，如維生素K、B12、B1、B2也同時會製造出氣體，如甲皖，二氧化碳，及氫氣，經由放屁做排放。

如何作用排便

小腸進入大腸液體狀的食糜每天約有1500ml，到最後糞便排出時只剩下80ml到150ml，如何進行呢？

食糜自小腸入大腸後，經結腸袋運動，由升結腸花8-15小時到達橫結腸，此時糞便已呈現粥狀或半固體狀。隨後由橫結腸進行團塊推進運動，當糞便到達乙狀結腸時，刺激腸壁張力受器，再由中樞刺激直腸平滑肌收縮。當食糜進入胃後，胃壁受膨脹，刺激副交感神經引發團塊運動，尤其早餐後稱為胃結腸反射；另外食物攝入後約半個小時會進入十二指腸，腸壁膨脹也會引發十二指腸結腸反射。

最後當糞便推入直腸，直腸壁擴張（壓力50～55 mmHg）便會刺激排便中樞(薦神經 S2～S4) ，肛門括約肌鬆弛引起便意，腹肌收縮增加腹壓以利糞便排出。

便秘的定義？

指排便頻率的減少（一週少於三次），或糞便性質的改變（變硬、變乾、不易解乾淨）。因此我們一同來觀察糞便的性狀，下圖是常見用來使用判斷牌便性狀的bristol score。

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圖二　bristol score　圖片來源：https://goo.gl/TkjZb4

如何叫慢性便秘？

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圖四　慢性便秘的定義　圖片來源：家庭醫學會

老化與便秘？

年紀增加腸道內源性鴉片受體(endogenous opiate receptor)結合之內啡(beta- endorphine)濃度較高，減緩腸蠕動和增加肛門張力。

除此之外便秘還可能跟慢性疾病，多發性疾病、缺乏活動力和多重用藥等因素，使大腸傳輸時間會更加延長；另外行動不便或肌肉關節疾病，無法正常蹲坐馬桶，而導致，或是住在長期照護機構，如廁場所缺乏隱私、不清潔或未能在有便意時能即時如廁也會導致。

與便秘相關的情況.png

圖五　影響便秘的綜合因子　圖片來源：老人便秘的評估與處置  黃建勳  蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期

長期便秘會導致甚麼後果？

用力解便可能會導致肛裂、痔瘡、脫垂、肛門疼痛、出血，也可能發生心血管問題、暈厥，腸阻塞、大腸潰瘍、小便滯留、泌尿道感染，也可能因糞便自堵塞處邊緣溢流出來，反而造成失禁或腹瀉的現象。

便秘的評估

需要排除腫瘤的情況，新發生或惡化的便秘、血便、體重下降、發燒、噁心嘔吐、有大腸癌或發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)的家族病史等，需要請病人安排大腸鏡檢做檢查，另外也要詳細詢問飲食情況、目前疾病史、目前用藥、過去疾病 （例如憂鬱症或缺鐵性貧血）、旅遊史及家族病史等。如果可以請病人做飲食與飲水記錄紀錄進食內容、時間及飲水量等，排便日誌之內容宜包括解便次數、解便量、軟硬度及糞便顏色等。

老人便秘的分類

依機轉可分成三類，三類可以同時存在：

  1. 傳輸緩慢型便秘（Slow-transit constipation）：與大腸平滑肌和支配神經失調相關造成腸道收縮次數減少與不協調，傳輸時間增加使糞便水分重新吸收增加，患者常抱怨便意少；解便頻率降低；糞便顆粒小硬，可能會有腹脹腹痛或腹部不舒服等。
  2. 失調型便秘（Dys-synergic constipation）：與骨盆底部和肛門括約肌的功能異常；會陰部下降；脫垂；肛門直腸的結構異常相關，可能造成糞便滯留於肛門不易排出，可能合併有性功能或是排尿功能障礙。
  3. 傳輸正常型便秘（Normal-transit constipation）：與較多社會心理壓力相關，腸道傳輸速率正常；頻率也可能正常，自覺解便困難或解硬便，常有腹脹、腹痛等不適。

便秘的處理方式

可分成非藥物治療與藥物治療兩類。

  • 非藥物治療：增加水分的攝取（每天喝 1,500-2,000 毫升）但心腎功能疾病或夜尿病人要小心；改善運動量但仍要依據不同病人做不同強度的配置；提高飲食中的纖維素與改善食物種類或增加食慾，老人可能因為牙齒不好食物的選擇與咀嚼的方式改變；教導骨盆底部的運動；養成好的排便習慣，與排便反射相輔相成；改善如厠的環境，過髒的如廁環境有時會造成心理壓力或是憋著不上的可能，適時運用肛門刺激(digital stimulation)的技巧，腹部按摩等方式。
  • 藥物治療：
  1. 容積性藥物：藉由吸水膨脹，刺激腸蠕動而排便。但藥效緩慢，可能導致腹脹和排氣現象。
  2. 滲透壓性藥物：利用滲透壓作用將水分拉回腸道。缺點是可能導致腹痛，且在 腎衰竭病患不宜使用。ㄖㄨㄥ
  3. 刺激性瀉藥：可以直接刺激平滑肌與腸道神經叢減少影響水分重吸收吸收並刺激腸蠕動，可能會發生腸絞痛或嚴重腹瀉等副作用，故不建議長期使用。

DRUG.png

圖六　藥物的治療　圖片來源：家庭醫學會

Reference:

  1. 中國醫藥大學附設醫院內科部消化系工作手冊
  2. 老人便秘 家庭醫學會
  3. 腸躁症的診斷與治療 家庭醫學會
  4. 老人便秘的評估與處置 黃建勳 蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期