好孕來報到—恭喜懷孕! 小產後調理懷孕!

26歲的N小姐,今年3月底時驗孕到,最後一次月經週期為1/26,過去月經週期規律,週期大約31-32天左右,有甲亢病史,大約在7-8周時,3/24開始陰道出血,開立黃體素一周後,仍出血持續,再回去看就已經看不到胚胎,子宮內還有殘餘的組織,總共出血兩周到4月初,來到我的門診想備孕搭配中醫調理。

因為是八周內的流產,所以休養的週數大約可以這樣判斷:
週數小於 12 週:休養 7 ~ 14 天
週數介於 12 ~ 20 週:休養 20 天
週數大於 20 週:比照足月生產,休養 30 ~ 40 天以上

N小姐從過去到現在經常性手腳冰冷,小產過後也經常腰痠跟疲倦,脈象弦細無力,所以先從補養氣血跟滋養肝腎開始,一方面處理小產後身體上的不舒服,另一方面也重建月經週期等待第一次月經來臨的時間。

調理過後於05/05-05/11來了第一次月經,疲倦、腰痠的症狀也都改善許多,在4月到五月的中間也有觀察到透明蛋清的排卵期分泌物。於是我們決定下個週期開始嘗試自然懷孕,果然在6月中時傳來好消息,現在心跳、週數也都穩定成長喔!

謝宜庭中醫師 繪圖

小產後的月經

小產或流產後,如果殘餘的內膜及胎盤都完全排出,必須等內分泌賀爾蒙的調節重新建立,也就是孕婦完全排出懷孕賀爾蒙後,再開始製造卵,,繼而才再排卵,通常月經約4-10週後才會來,流產後的初期會稍為不正常,但如果經過2-3個月,月經還沒來,建議須就診。

小產後大概多久能懷孕呢?


一般來說能否正常懷孕跟子宮內膜還有排卵功能是否恢復有關。
子宮內膜分成功能層和基底層。基底層會持續不斷地產生功能層,而功能層在月經週期中週期性脫落成為月經、在孕期成為蛻膜給予胎兒營養支持。

流產對內膜算是一種損傷,流產後內膜會形成創面,所以容易引起子宮內膜炎症、盆腔炎等,因此流產初一個月內應避免發生性行為以避免感染。自然流產和藥物流產對內膜損傷比較小。手術流產是利用機械力量將妊娠物從宮腔內吸出或者刮出,如果操作次數比較多,對內膜基底層u有所損傷,術後容易造成月經失調、子宮腔沾黏,甚至是繼發性不孕。

2015年美國婦產科學期刊 (American Journal of Obstetrics and Gynecology)一項大規模研究發現,流產後馬上懷孕,沒有增加流產風險。
這個研究是美國一項多中心研究的一部份,研究團隊從2007到2011年間在美國的四個城市對準備懷孕的女性做研究,分析的對象為在這段期間內前一胎流產(20週以前),又懷下一胎的女性,共有677人。

研究者將流產後到下次懷孕的間隔分為小於3個月、3~6個月、6~9個月、9~12個月和12個月以上等組別,然後進一步分析各組婦女的流產率、活產率,以及懷孕併發症,包括妊娠糖尿病、妊娠毒血症、早產。

結果發現,677位女性中,33.2%在3個月以內懷孕,3~6個月懷孕者32.5%、12個月以上才懷孕的只有11.4%。677位女性下一胎的平均活產率是76.5%,在各組的活產率並沒有差異。

如果以3個月做分界,3個月以內和3個月以上受孕的婦女活產率並沒有差別。即使把3個月以內受孕的婦女再細分為1個月以內、1~2個月、2~3個月,下一胎活產率也沒有差別。此外,各種懷孕的併發症在不同的懷孕間隔也沒有差異。

跟傳統建議在流產後至少等待 3 個月再嘗試新的懷孕說法略有不同。

理論上,只要恢復正常的月經週期,且月經量正常,內膜就算恢復好了,可以再懷孕,不過考慮流產造成的身心影響,或是流產後因為自責,害怕等壓力跟情緒有可能會延後排卵影響月經的週期,所以一般多建議流產後3-6個月再懷孕。

Reference:
The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss
Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):375.e1-11. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.020. Epub 2014 Sep 20.

好孕來報到—嚴重子宮內膜異位症

38歲的M小姐,從108年開始備孕,109年開始接受生殖醫學科治療,發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除,手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症,AMH開刀後由4.3—》3.2,逐年持續下降當中,手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發,先生精液檢查沒有問題,取卵後,施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況,但嘗試兩次植入未果,去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血,而且越來越多,隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣,發現低溫期的部分偏高,高溫的部分卻尚不太上去,M小姐舌紅苔較厚膩偏黃,脈也以滑數為主,一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹,所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方;高溫期除清熱利濕外,額外給予許多補腎的藥物,這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊,雖然偶爾有輕微出血,但是量沒有像之前一樣,顏色也是淡褐色,使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況,M小姐也相當緊張,但這次不僅順利地看到心跳,目前也即將進入第二孕期囉!

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因:

  1. 輸卵管、卵巢沾黏:影響輸卵管的通透性與活動力,進而造成輸卵管抓卵的功能減低,也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
  2. 排卵異常:根據文獻的報告,子宮內膜異位症病人排卵異常(如:不排卵或即使有卵泡,卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等)的機率較高。
  3. 免疫因子異常:子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高,這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率,而巨噬細胞可能會吞噬精子。
  4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高,會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能,也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明,大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症,大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕,另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響,根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法:

  1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床,中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
  2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應,發炎反應,可能會抑制排卵,並影響受精卵著床,會從濕熱、血熱等情況著手
  3. 患者通常是在腎虛的基礎上,產生免疫混亂的情形,所以要調理時,也必需兼固補腎。
  4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。

期待好孕到:養精加減重,精子向前衝

今天想跟大家分享一個患者L先生,科技業,無抽菸喝酒的習慣,多年在北榮就診,一開始的精子數量為0,抽血LH、FSH跟睪固酮還算正常,小時候曾經有腮腺炎過,在榮總搭配IVF,每1-2個月需要上台北就診、跟儲存精蟲,在這幾年就診的過程當中,持續服用安美達錠或是副乳納,跟其他中醫診所的中藥,後來的精子有增加到目前的0-2萬,另外也有服用像是南瓜子、含鋅維他命以及維他命E、D、精氨酸其他保健食品。

謝宜庭中醫師 繪圖

IVF目前為止總共在北榮作了三次,取卵的數目大部分坐落在15-16顆,皆使用ICSI受精,但能夠成功受精的約5顆,最後大多生長到D2.D3 但碎片都非常多,D3約在C級/D級,植入2次但都沒沒有成功。

患者平常較怕熱,自汗,膽固醇偏高,重度脂肪肝,收縮壓偏高130+,因為北榮的醫師也有囑咐他要做減重的狀況,仔細詢問他們夫妻飲食的部分,他們大部分自己烹煮,飲食上也都沒有食用烤炸或是過度烹調的食物,但喜歡吃加工食品像是魚板、魚丸等等,三餐的部分患者也都有先做到初步的減少攝取澱粉類,但體重下降的幅度還是很緩慢。

一開始我先調整患者的飲食狀況跟囑咐一些養精的方式,一般備孕的男性通常都會建議幾個重點:
加工食品含糖飲料都要減少攝取:這些都會讓精子含量變低,可以選擇地中海飲食,養精養卵都很適合唷!
高溫環境也需要避免:避免處於高溫環境:
像是泡湯、做三溫暖都要儘量避免,或是不要待太久;連穿著也要注意,少穿緊身內褲、牛仔褲等;若是電腦族、科技男等族群,也要常起來走動,以免下半身血液迴圈差、透氣不良,導致睪丸溫度過高,影響精子。

中藥當中我們加入一些補腎養精的藥物,同時根據舌脈辨證判斷為脾虛有濕型的虛胖,並同時微微清一點火氣。自二月中旬到六月中已下降約7-8公斤,這次回北榮檢查精液檢查有些許的進步,希望還能夠再繼續進步,替下一次的IVF療程做準備!此外他也意外發現這次健檢脂肪肝從重度變成中度,血脂的數據也都較正常了。

其實近年來肥胖對生殖的影響已經受到重視,《Asian J Androl》過去曾刊登一篇法國的多中心研究,研究人員追蹤330對不孕夫婦達3年後發現,肥胖男性精蟲的DNA損傷風險較高,而這可能影響受孕、胚胎及囊胚發育,甚至增加流產風險。
2022年《Human Reproduction》刊登一篇長期的隨機雙盲對照試驗證實了這點。丹麥哥本哈根大學教授羅曼·巴雷斯、西涅.托雷科夫等人招募56名平均年齡41歲的肥胖男性(身體質量指數BMI均在32以上),讓他們進行為期8週的低卡路里飲食,每天只吃800大卡的食物。結果顯示,光是8週的飲食控制,肥胖者體重平均下降了16.5公斤,此外,他們的精蟲濃度增加49%、精蟲數量增加41%,少精症的發生情形也降低了。後續一年的追蹤更發現,持續減重的人,精蟲數量更達減肥前的兩倍。可見節食減重有助於精液濃度及數量回升!

讓中藥來幫忙吧!

Reference:
Sperm count is increased by diet-induced weight loss and maintained by exercise or GLP-1 analogue treatment: a randomized controlled trial
Human Reproduction, deac096, https://doi.org/10.1093/humrep/deac096

好孕來報到—基礎體溫搭配(黃體不足)

38歲的G小姐,月經不規則常常座落在36-40多天不等,去年開始備孕,前年先生婚前檢查發現精蟲較少,經前會乳脹、腰痠,月經來的第一天、第二天會經腹痛,容易怕冷怕風,鼻過敏病史,晨起常鼻流清涕。

來我的門診的時候剛好是排卵過候黃體期的時候,因為月經周期不規則的緣故,我們先安排下次月經來的第二第三天抽看看基礎賀爾蒙的狀況,並且安排先生在做一次精液檢查,同時一起先測量基礎體溫看看。

先生的精液檢查此次狀況都符合標準。

而G小姐測量出來的體溫,真的非常的低

(2/27前的體溫更低都會在35.1-35.0多)。

也跟抽血出來的情況類似吻合。

一般而言排卵前的體溫大約介於36-36.4度左右,排卵後會升高到36.5甚至更高(有些基準抓在36.7),高溫期因孕激素刺激體溫中樞的作用,使之略有升高達36.8~37℃,一般高於排卵前0.3~0.5℃,會持續12-16天,在月經前1-2天或月經第1天下降。

因為周期大概在36天一循環,所以我們估計月經週期的第22天(也就是預估月經要來的日子的前14天 (3/20)) 很幸運的因為患者3/16號的時候剛好做了女性陰部盆腔超音波的健檢也發現這次有一顆卵在左側。

G小姐在3/16,3/19號進行同房。 整個週期我們都使用補腎陽、大補氣血甚至酌加血肉有情之品的藥物,排卵過後再加入相對固腎安胎的藥物,在3/20後體溫上升並且高溫期看起來相對穩定,4/4月經週期第36天時月經也尚未到來,一直到過了一周後4/11跟4/13驗孕,也隨Hcg增加後驗孕棒的兩條線也越來越深,隨後也轉診生殖與婦產科持續觀察當中唷。

黃體素的角色

如果卵子受精,黃體素會刺激供應子宮內膜的血管生長,並刺激子宮內膜中的腺體分泌滋養早期胚胎的營養物質,有助於在整個懷孕期間維持子宮內膜幫助胚胎著床。在懷孕期間,黃體素在胎兒的發育中發揮著重要作用(它會刺激母體乳房組織的生長;防止泌乳;並增強骨盆壁肌肉為分娩做準備)。在整個懷孕期間,體內的黃體素水平穩步上升,直到分娩和嬰兒出生。如果黃體素過少可能會出現不規則和大量月經出血。懷孕期間黃體素的下降會導致流產和早產。

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睪固酮的角色

在女性中,睪固酮是由卵巢和腎上腺產生的。卵巢中產生的大部分睪固酮轉化為主要的雌性激素雌二醇。
過多的睪固酮在幼兒會導致性早熟並導致不育。
在女性中,高血睾固酮水平也可能是多囊卵巢的一個指標,女性可能伴有痤瘡、體毛、髮際線前部禿頂、肌肉體積增加和聲音變深。
而低睾固酮可能會導致情緒障礙、體內脂肪增加、肌肉張力下降、勃起不足和性能力差、骨質疏鬆症、注意力不集中、記憶力減退和睡眠困難。

西醫常見的黃體素補充

因為黃體素的特性,所以常被稱為用於穩定胚胎著床的狀況

為什麼會分這麼多種劑型?
主要是因為經皮給藥途徑可以提供良好的患者依從性,但它不能提供足夠的黃體素血漿水平;而肌肉注射的部分操作較困難。
口服黃體素通過腸道吸收並通過門靜脈到達肝臟,會迅速轉化為代謝物:需要高劑量口服黃體素才能達到足夠的血漿水平。
相比之下,陰道給藥途徑,會優先分布到子宮,進入子宮內膜。

至於預防流產到底需不需要黃體素?
以黃體素補充來 預防偶發性流產是否真正有效仍待更多之臨床 證據來證實,但是黃體素補充用在治療不明因素之反覆性流產,目前初步是肯定它的療效。
先前2021在英國國家健康與照顧卓越研究院NICE指南更新經超音波證實:宮內妊娠女性若有陰道出血和既往流產史,可微粉化黃體酮陰道給藥 400 mg bid。

而黃體素並不是越多越好,黃體素過多副作用常見於黃體素補充過多時,可能出現長痘痘、水腫、排卵異常,而懷孕黃體素過多則可能影響孕婦食慾、水代謝異常等狀況。

中醫如何看待黃體素不足呢?

其實植物跟中藥當中很多都包含黃體素,像是聖潔梅、桑寄生、菟絲子、肉桂、續斷等等,但我們並不是以黃體素不足來看,臨床上黃體不足常與腎陽腎氣不足相關,但並不是光開立補充腎陽中藥而已,而是綜合舌脈、整體、基礎體溫來辨證開藥。
此外臨床上常用固胎、安胎的藥物在中藥中也有許多機轉臨床常見用以安胎之中藥,包括清熱類的黃芩、健脾類的白朮、補血類的阿膠、補肝腎類的續斷、菟絲子、桑寄生、杜仲等。其安胎機轉包括:增加黃體素含量、抑制子宮平滑肌收縮、清除自由基、抗氧化、抑制母體對胚胎的免疫排斥、強化造血機能、抑制子宮出血、預防妊娠高血壓、增加鋅含量、促進葉酸吸收與代謝、增加維生素 E 含量等。

謝宜庭中醫師 繪圖

Reference:

  1. 臨床常用安胎中藥機轉與安全性探討 王隆碩 陳豪君 李俊廷 中醫藥研究論叢, 17(1), 2014 Taipei Journal of Traditional Chinese Medicine, 17(1), 201
  2. Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: a critical evaluation of randomized evidence AUGUST 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology
  3. Key to Life: Physiological Role and Clinical Implications of Progesterone Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 11039
  4. NICE 2021。保留所有權利。以權利通知為準。最後更新日期:2021年11月24日

談談更年期-性生活

這次很榮幸在三月的更年期醫學會會訊第67期受何彥秉主任的邀請撰寫了關於「更年期睡眠之中醫治療」,在撰寫前也拜讀了許多期會刊,想跟大家分享會刊當中一篇為台大醫學院護理系張秀如與楊承芳教授們撰寫的一篇「停經婦女的性生活與角色認同」

之前因為男性不孕症的關係,有到男性醫學會上過關於男性功能障礙的課程,實際在門診上跟患者較熟識後發現不論男女其實在性生活上都有不同的想法,在備孕、產後跟更年期的女性上,性生活的問題也不算少數,在亞洲國家,人們對性方面較保守、靦腆,不容易公開談論,因此影響個人因性問題求醫的意願。

這篇研究教授們訪談了18位平均年齡為52歲的婦女結果整理如下:

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女性的性反應週期

1. 興奮期(Excitement):女性受到心理或是生理的刺激時,內外陰唇和陰蒂,會因血液匯聚至生殖器,而變得腫脹、乳頭變硬、陰道會擴張並且開始變得濕潤。生理反應則如以下:

  • 心跳和呼吸加快,血壓增高。
  • 臉部、胸口和脖子,會變得潮紅。

2. 持續期(Plateau):在這個時期,血液會逐漸充滿陰道口,使它會變得堅硬生理反應則如以下:

  • 血壓升高,呼吸心跳持續加快。
  • 胸部變大。
  • 陰部持續腫脹。
  • 陰蒂(Clitoris)會有點往內縮,避免了與陰莖的直接接觸,心跳呼吸持續加快。

3. 高潮期(Orgasm):女性的性高潮時間普遍比男性來得久,平均持續13~51秒。而且大部分的女性並沒有所謂的不反應期(Refractory period),所以多次且連續的高潮,在女性身上是可能發生的。生理反應則如以下:

  • 肌肉不自主收縮,子宮和陰道口等處,會經歷每秒0.8下有節奏的收縮。

4. 消退期(Resolution):身體逐漸恢復一般的狀態,生理反應則是生殖器的腫脹逐漸減退,心跳和呼吸也會趨緩

四階段性反應模型。source: Figure 11- uploaded by Rudie Kortekaas
麥斯特和強生 (Masters and Johnson) 於 1966年出版的《人類性反應》 (Human Sexual Response) 中提出來的四階段性反應模型。
卡普蘭提出的三階段性反應模型。Source: Kaplan 1979.
卡普蘭 (Helen Singer Kaplan) 提出了三階段性反應模型。
與麥斯特和強生的模型不同的地方在於:在最前面增加了慾望期,將興奮期與高原期合併,刪減掉消退期。
其中,慾望期指的是在生理和心理上產生「想要」的慾望

女生的性生理其實跟男性略有差異,在女性可以高潮很多次,若有適合的刺激可以在多次高潮,女生的興奮期較久。而男性的高潮有時候已到達但女性卻還沒有達到高潮。

醫心方卷二十八中有提到「交接泄精之時,候女快來,須與一時同泄,泄必須盡。先令女正面仰臥,端心一意,閉目內想,受精氣。」

其中候女快來似乎就是談論到關於女性性高潮的部分,在女生性高潮的部分有分陰蒂高潮(刺激陰蒂而來)、陰道高潮(刺激陰道而來)、乳頭高潮(刺激乳頭而來)和以及第四種情感高潮(伴侶因心靈相契,且共同享受性愛過程中的美好感覺而達到高潮的感覺)。

臨床上房事不舒服的情況有許多,像是兩人工作疲累常常不想要同房,或是事事前或是氣氛的營造不夠,備孕當中排卵期行房男女的壓力,或是更年期陰道較乾澀性交疼痛都有。

性交疼痛在問診上還是有需多可以參考的部分:

像是剛進去不舒服考慮可能潤滑度不夠,(前戲需增加,備孕的患者要注意有些潤滑液會殺精液)或是女性因緊張而導致陰道痙攣。中藥當中在更年期患者可能會使用滋陰藥物幫忙濡潤,或是疏肝理氣緩急的藥物幫助舒緩痙攣。

深入後會痛可能考慮過去手術、子宮內膜異位、沾黏、肌瘤等因素,因為深入會頂到後芎隆,甚至要考慮姿勢(換姿勢來改變看看),中藥會針對病因著手。

結束的疼痛可能要詢問是否有高潮,表示骨盆腔充血,有些人事後會比較疼痛一些等等。中藥方面可能會使用或活血化瘀或瀉下的方式減少骨盆腔充血。

講到性,常常大家都會用有色的眼光來看,事實上我們可以用更開放跟健康的態度來討論唷!

Reference:

1. 停經婦女的性生活與角色認同 張秀如,楊承芳  

台灣更年期醫學會會訊 2022 年 3 月第 67 期

2. 泛科學 性反應週期:做愛的終點不是高潮,那是什麼?

3. 葉志胤醫師. 女性的性反應與女性性功能障礙的流行病學. 台灣男性學醫學會.

好孕到~重要的排卵時機!!

很重要很重要很重要(要說三次!!!)

在調助孕的時候排卵的時機常常是跟患者衛教重要的一環~

在診間也常常發現患者很多很可愛的估計跟測量方式(微笑)

另外有的患者以排卵期當作避孕的方式(萬萬不可!!)

所謂的危險期計算法、安全期計算法一點都不安全,失敗率高達23% ,請絕對不要用避開排卵日的方法來避孕。

對於正在備孕的人來說,學會排卵期怎麼算,並正確的計算排卵期相當重要。

排卵期的推算方法主要有以下的方式

  • 推算排卵期
    • 月經週期規律,可以利用公式計算排卵日
    • 從下次月經來潮的第一天往前推14天就是排卵日,而排卵日的前五天及後四天加起來共十天的時間,就稱為排卵期。
  • 觀察排卵期徵象
    • 陰道分泌物增加:分泌物通常是透明且有彈性的,質地就像生蛋白一樣,而排卵之後泌物可能會變少,並顯得更濃或更混濁。
    • 卵巢疼痛:特徵是腹部單側感到不適或疼痛。
    • 陰道些微地出血
    • 乳房壓下去會痛
    • 性慾增加
  • 搭配基礎體溫測量
  • 搭配排卵試紙
  • 借助超音波

其中準確度是: 第一名是追蹤一系列的超音波,觀察卵泡生長變大到破開排卵,但這個得到婦產科的醫療院所才能做。第二名是排卵試紙,不過需要頻繁的使用排卵試紙,而且試紙仍舊可能出現偽陰性或偽陽性的情況。再來才是基礎體溫的檢測,醫學統計準確度可以從五成到七成(也就是說準確度並不穩定)。

如果你已經使用了正確的排卵日計算方法,卻還是沒辦法在7個月內懷孕,可能要懷疑是否有其他問題。

一般來說,從排卵日前5天到排卵後24小時叫做容易受孕的時間點。

  • 排卵前2-5天:4%
  • 排卵前2天內:25%-28%
  • 排卵後24小時內:8%-10%

基礎體溫較不準確,但為什麼我們常常還是習慣請患者測量基礎體溫呢?

主要基礎體溫相對性便宜簡單取得,再來臨床上測量基礎體溫其實對於中醫的辨證有不錯的幫助跟療效,也常常在測量體溫的過程抓到一些狀況。

基礎體溫的測量

  • 步驟一:先至藥房買一支基礎體溫計,與一般溫度計不同,它可以精確記錄至小數點後兩位數字,縱使體溫只有稍微上升也能準確測量。
  • 步驟二:將基礎體溫計於睡前放置在枕邊可隨手拿到之處,於次日睡醒,尚未起床活動時(在床上盡量使身體不動),放在舌下測量,等待嗶嗶聲響後,多含3-5秒待溫度穩定,讀取溫度並記錄在體溫表上,並將今天與昨天的點做連結。
  • 步驟三:每天需固定同一時間最為準確,前後以不超過一小時以上為原則,超過一個小時以上請於備註欄上註明測量時間。
  • 步驟四:盡可能每日不間斷地測量,若有時間差或是感冒、發燒、行房等狀況,都可於表上註明(未測量之日須留空白)。
  • 步驟五:若遇月經來潮,請於備註欄上註明「X」,來幾天則畫幾個「X」。註明「○」表示行房。註明「∆」表示經痛。註明「●」表示發燒。註明「□」表示失眠。
  • 請記得每次回診均須攜帶基礎體溫表。

(可參考中國附醫的衛教網頁: 如何測量基礎體溫)

可以藉由測量2-3個月來看一下排卵狀況跟體溫趨勢,其實蠻建議可能即將結婚或是有生育計劃但還不急的人先嘗試看看,因為往往備孕(有壓力)加上早上測體溫其實常常給患者不少壓力,反而一開始養成習慣變覺得就像吃飯喝水一樣XD(在診間可能會一直聽到我問有沒有壓力?還好嗎?等等)

使用排卵試紙測量

排卵試紙的原理是利用驗尿來偵測LH(黃體刺激素),需要連續的監測,來抓住LH驟升的點,LH會在排卵前34-36小時驟升,是個絕佳的行房時機點,值得好好把握!

有些狀況還是會影響排卵試紙的測量

  • 放置時間長的尿液(例如晨尿)不適合拿來檢測,並在檢測前減少喝水量
  • 口服避孕藥需停藥2個月後,才能使用排卵試紙。否則會導致檢測結果不準確。
  • 患有內分泌系統疾病如卵巢囊腫,或是正在服用激素(尤其是任何跟LH類似或是會影響LH的藥物)、類固醇藥物都不適合使用排卵試紙做檢測。
  • 多囊性卵巢、卵巢功能不良的人都可能會測量不準確

婦產科陰道超音波觀察濾泡

可以用超音波或抽血等等方式來判斷排卵,就醫前,可以先記錄好自己的月經週期跟基礎體溫,讓醫師有更多依據來輔助判斷。

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最後不免俗的還是要分享一下我的好孕寶寶~
H小姐35歲(持續編碼當中),是我的其他友人介紹過來的,長輩給了很大的壓力,備孕有一段時間也才其他的中醫診所有看過,後來我們調整了月經週期、痛經、月經來的相關症狀(水腫、腰痠),搭配體溫跟指導排卵的時間,最後順利懷孕也生下一個可愛寶寶喔!!!

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(之後有機會再跟大家分享很多不一樣的基礎體溫跟助孕的案例唷!!!)

「針灸與中藥」,緩解孕吐好神奇!

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33歲的F小姐,這次是她第三胎,現在懷孕第八週,口味常常覺得怪怪的,口水很多,喝水容易噁心,吃得下,但現在量變得很少(自述以前是愛吃一族),味道吃甚麼都怪,打嗝脹氣跟胃悶感嚴重,排便每天都有,軟糊,時不時就右側下腹微抽痛,腰痠、稍微有點畏寒,眠差。

舌苔白厚膩,脈象滑軟為主。

診斷後為脾胃虛弱、濕阻氣滯,開立了四君子湯酌加胃苓湯加強健脾燥濕的功能,因為孕初期加上抽痛、與腰痠因此在藥物當中又酌加固腎安胎的藥物作處理,另外也施以耳針幫助加強療效。

下週來,排便、噁心、打嗝脹氣、跟抽痛腰痠的狀況都有改善,甚至還開玩笑說吃完中藥會肚子餓,持續到後來幾周甚至說食慾變好了,幫忙她度過孕吐最不舒服的這幾周。

32歲的G小姐,這次是第二胎,現懷孕第七周,孕吐的非常厲害,晨起就開始吐,喝水吃東西就會吐,嘔氣的非常厲害,常常早上吃了東西到下午晚上就會通通吐出來,排便2-3天一次,稍硬,婦產科醫生有開vit B6跟metoclopramide幫忙緩解孕吐,可是她吃了要就通通吐出來,因為沒有吃東西精神體力都不好,比較累時就覺得下腹緊繃,宮縮出現的頻率比較多,還因此掉了點滴,她想不到辦法所以來求助中醫。

考量到藥物她可能吃不太下,因此中藥的劑量輕,請她一週來2天針灸留針,另外也施以耳針幫助加強療效。

五天後她回診覺得吃的比較下了!雖然晚上還是會吐,但覺得精神比較好,疲累的感覺也比較緩解,宮縮的次數也變少許多。希望能持續幫忙她度過這些不舒服。

為什麼會孕吐呢?

孕期早期常見孕吐,孕吐的發病率大約在70-80%,最常出現在6到12週,有些甚至會持續到20週,超過0.2-10.8%的婦女可能會持續到20週之後,嚴重的嘔吐可能會導致脫水、營養不良、電解質紊亂、酸中毒等情況。


導致孕婦嘔吐的機轉目前歸因於人絨毛膜促性腺激素(HCG)增加,促使雌激素與黃體素的濃度大幅變化,而引起的症狀。
大量的黃體素除了穩定子宮,減少子宮平滑肌的收縮,故同時也會影響腸胃道平滑肌的蠕動,造成消化不良,出現反胃、嘔酸水等現象。
除了生理狀況外,心理因素也可能造成影響,懷孕的矛盾心情,跟持續嘔吐產生的負面情緒都可能加重症狀的發生。

造成孕吐還有其他原因:甲狀腺機能亢進、多胞胎或葡萄胎、瘦素升高、免疫系統功能異常、幽門螺旋桿菌感染、腸胃道蠕動異常等。
多次生產多次懷孕、有動暈症、偏頭痛、味覺敏感的婦女,或是曾經使用動情激素避孕藥產生噁心的婦女都是升高發生率。

中醫怎麼看孕吐呢?

懷孕受孕之後,血聚養胎,傅青主在妊娠門中提到:「夫婦人受妊,本於腎氣之旺也,腎旺是以攝精,然腎一受精而成娠,則腎水生胎,不暇化潤於五臟;而肝為腎之子,日食母氣以舒,一日無津液之養,則肝氣迫索,而腎水不能應,則肝益急,肝急則火動而逆也」,由此看出婦女一旦懷孕,原本應化潤五臟的腎水部分轉為供生胎、養胎之用,肝血的旺盛與否,對胞胎的灌養十分重要,如傅青主所言:「養胎半繫於腎水,然非肝血相助,則腎水實有獨立難支之勢,故保胎必滋腎水,而肝血斷不可不顧」。

媽媽若是孕前本身就肝血不足,或是孕後相對肝血不足,就容易造成肝虛陽旺的情況,肝氣挾持沖氣上逆影響到脾胃;媽媽若是孕前脾胃狀況較虛弱的也容易因此受到影響。

嘔吐的部分又常分為胃氣虛、胃寒與胃熱嘔吐

胃氣虛:嘔不能食,或食入即吐,會伴有氣虛的症狀,精神疲倦無力的情況,舌淡苔白,脈無力。

胃寒:比較多發生在早上,嘔吐不食,或吐清水狀較多,口氣嘴巴的味道不重,還兼夾有一些怕冷的狀況。苔白滑,脈沉,甚至脈沉遲。

胃熱:惡心嘔吐常發生在吃完東西之後,吐出食物的殘渣,嘴巴容易乾有苦味,胃也容易感覺熱熱的,也有比較容易怕熱想喝冷的,舌質紅,苔黃而乾,脈滑數。

平常能夠如何保健呢?

  1. 飲食上應少量多餐,並且避免辛辣或高脂肪食物,也要少吃難消化或易脹氣的食物。
  2. 少吃太多湯湯水水的東西,少喝湯;但仍要分次飲水。
  3. 吃完食物以後,不宜立刻平躺。
  4. 吃適量的蘇打餅乾有助於中和胃酸,有助於緩解孕吐。早上起床時,可吃一點蘇打餅乾。
  5. 醋薑、酸梅,這些都是可以止吐、開胃的食物(生薑或薑絲亦可)。
  6. 水可以加一些稀釋的果醋或檸檬汁來開胃會比較喝的下。

Reference:

  1. 懷孕時期噁心嘔吐探討 家庭醫學會
  2. 中醫治療妊娠劇吐體會 中醫婦科醫學雜誌第1 5 期
  3. 香砂六君子湯及其配伍用於脾胃虛弱型妊娠嘔吐之研究  臺北醫學大學生藥學研究所 陳玉娟
  4. The Effect of Acupressure on the Severity of Nausea, Vomiting, and Retching in Pregnant Women: A Randomized Controlled Trial Complement Med Res Tara et al. DOI: 10.1159/000505637
  5. Manual Acupuncture Reduces Hyperemesis Gravidarum: A Placebo-Controlled, Randomized, Single-Blind, Crossover Study Journal of Pain and Symptom Management Vol. 20 No. 4 October 2000

我有多囊難受孕嗎? 談PCOS助孕

上次談到多囊性卵巢調經的案例(D小姐),這次想跟大家分享一個多囊性卵巢助孕的case,33歲的E小姐(希望能持續編碼下去XD),備孕一陣子,曾經有懷孕一次,107年中,大約6周的時候流產,是在108年的6月來找我的,本來月經的週期都是30-45天一次,那一年1月,月經未至,3月催經,6月初來找我的時候大姨媽還是一直處於不見的狀態,驗孕沒有懷孕而且這2-3個月體重一口氣增加到6公斤多,第一次中醫就診時有囑咐患者如果可以的話請她在第二次中醫門診前,去婦產科檢查一下,抽血加超音波後檢查後確定為多囊性卵巢,內膜相當的薄,所以就沒有開催經藥物,並同時囑咐開始測量基礎體溫。

發現測量起來基礎體溫都相當的低,36.1-35.9中間上下起伏,排卵期基礎體溫上升幅度緩慢,高溫期也都不夠長,經過舌脈診加上基礎體溫判斷為氣血兩虛、腎陽不足兼夾痰濕體質,於是持續使用人參養榮湯配合右歸丸佐以化痰化瘀的藥物加減作處理,調理了三個月經週期後,先讓消失的大姨媽恢復正常的週期,基礎體溫的上下起伏也比較少低溫大約在36.2左右可以快速高溫上升到36.6,維持穩定。

果然在108年的10月獲得好消息,中藥也隨之轉成補腎安胎的藥物去維持胎產的穩定,懷孕初期也都使用中藥去改善孕前期的嘔吐、便祕。

剛好跟我大寶成為同一時期的出生的寶寶!(已取得患者同意並去姓名識別化)

多囊性卵巢很難懷孕嗎?

1. 排卵問題: 這是大部分患者碰到的第一個問題,由於無法正常排卵,或排卵時機不固定,可能2、3個月才來一次月經、沒有月經或經血很少。通常婦產科會先使用排卵藥幫忙,約有七成可以改善排卵功能,但也有20%-30%的患者對排卵藥的反應不好,就要進階到打排卵針。另外口服排卵藥雖然可以促進排卵,卻也容易讓子宮內膜變薄,影響胚胎的著床率。

2. 較高比率出現卵巢刺激症候群: 多囊性卵巢症候群的病患施打排卵針,雖然可以刺激排卵,取出卵泡的量變多,卻也容易造成卵巢過度刺激症侯群,導致腹水、下腹疼痛的情況發生。

3. 卵子品質問題: 卵巢中的濾泡會分泌雄性素,濾泡過多會導致雄性素濃度過高,會影響卵子發育,從而導致卵子品質低落。此外患者卵子較不成熟,即便幸運與精子結合形成胚胎,也會是較脆弱的胚胎,染色體發生異常的機率較高,流產率比起一般人相對增加。

4. 子宮內膜不正常增生:月經太久沒來子宮內膜不正常增生,而導致罹患子宮內膜癌風險增加。

5. 肥胖: 會干擾體內賀爾蒙的變化以及胰島素的阻抗,進而干擾排卵以及降低懷孕著床率的機會。當肥胖和 PCOS 特徵同時存在,它們對懷孕風險會放大。

IVF研究表明較低的著床率、臨床妊娠率和出生率,以及較高的流產率。

多囊性卵巢有可能的懷孕併發症?

謝宜庭中醫師 繪圖

1. 流產: 有研究顯示PCOS相對其他婦女的流產率可以達2倍。

2. 妊娠糖尿病幾乎三倍,子癇前證幾乎三倍,患妊娠糖尿病的風險增加 50%。

3. 因為妊娠糖尿病風險耳導致新生兒低血糖風險增加。

4. 因為多胞胎妊娠的關係,PCOS早產的可能性是相對其他婦女達兩倍。雙胎妊娠增加10倍的小於胎齡兒 (SGA) 新生兒的風險,增加 6 倍早產的風險。

可能的機轉跟在母體雄激素過多有關,動物模型當中雄性激素過多會減小胎盤大小,影響胎盤向胎盤胎兒輸送營養的能力,改變胎盤類固醇生成並導致後代的脂質代謝失調。雄激素也會增加不良妊娠結局的發生率。

另外胰島素阻抗、肥胖、血脂異常和慢性低度炎症可能會影響滋養層侵入內膜著床的狀態,影響懷孕。

因此因此在懷孕之後更需要密切與婦產科醫師配合,追蹤胎兒的狀況以及孕婦的血糖及血壓。 

多囊性卵巢實在是一個太大的議題了,下次再跟大家分享多囊性卵巢肥胖減重、多囊性卵巢不孕、多囊性卵巢調經,很多很多~

參考資料:

1. Liraglutide increases IVF pregnancy rates in obese PCOS women with poor response to first-line reproductive treatments: a pilot randomized study, 2018 European Society of Endocrinology

2. Polycystic ovarian syndrome and infertility: overview and insights of the putative treatments, GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY 2021, VOL. 37, NO. 10, 869–874

3. A brief update on the evidence supporting the treatment of infertility in polycystic ovary syndrome, Aust N Z J Obstet Gynaecol 2019; 59: 867–873

4. Generational Health Impact of PCOS on Women and Their Children

Med. Sci. 2019, 7, 49; doi:10.3390/medsci7030049

5. PCOS and pregnancy: a review of available therapies to improve the outcome of pregnancy in women with polycystic ovary syndrome EXPERT REVIEW OF ENDOCRINOLOGY & METABOLISM, 2018

6. Association of Metformin With Pregnancy Outcomes in WomenWith Polycystic Ovarian Syndrome Undergoing In Vitro Fertilization JAMA Network Open. 2020;3(8):e2011995. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.11995

其他多囊性卵巢文章可參考

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(下)中醫觀點

大姨媽失蹤了! 談多囊性卵巢中醫調經

孕期產後(2)—運動篇

最近開始生產前諮詢產後調理處方的媽媽又增加了,有一些是第二胎剛好這次坐月子又碰到謝醫師,很多媽媽很驚訝我又生完第二個小孩回來,似乎又變得更瘦(恩~有嗎?看著自己肚肚的肥肉肉)

門診中也常常很多備孕或懷孕的媽媽會問關於體重、懷孕過程的飲食等等。

想說這次用自己兩胎的經驗以及整理烏烏醫師「孕動孕瘦」這本書,來給大家一些簡單的方向。

承上篇關於飲食篇這次來討論關於運動。

兩個孕期都非常感謝我的婦產科醫師怡燕醫師跟我的瑜珈老師Zoe老師跟Nana老師。 第一胎是很認真的做瑜珈到37周,第二胎因為會診的緣故,常常需要奔走於學士路,大約每日會走15000步左右,不過後期因為子宮頸過短(只剩下1cm 哈哈哈),所以後期只好減少行走的活動。

有很多媽媽會問需不需要運動?做怎麼樣的運動比較好?

其實蠻建議很多正在備孕的媽媽可以至少做一些簡單的有氧跟肌力訓練,在還沒有懷孕前先擁有基礎的體能,平時也會很鼓勵患者進行快走或是腹部的核心運動,在中醫的想法當中也可增加盆腔的氣機循環,增加受孕的機會。

至於剛懷孕需不需要開始運動?

還是會建議評估自己的狀態、孕前的活動量再循序漸進,如果初期有一些不適的症狀也不要勉強自己,可以改用一些靜態的伸展幫忙。

那些運動適合孕婦?

如果沒有固定運動的媽媽,簡單的可以從改變生活型態開始:步行到目的地、爬樓梯取代坐電梯等等

瑜珈:第二孕期後因為肚子變大壓迫下腔靜脈,需要避開一些體位,在活動時也會運用許多像是椅子、韻律球、瑜珈磚來幫助伸展,很建議媽媽們去諮詢專業的瑜珈老師,第一胎也多虧了我的瑜珈老師,我覺得體力狀況很好。

水中運動:其實孕期中很常會碰到媽媽們想運動但是膝蓋關節容易疼痛,這個多半跟突然增加的體重有關係,可以選擇游泳、水中走路藉由浮力來減少因為體重增加而增加的關節壓力。

固定式的腳踏車、飛輪:這些固定式的器材也相對比較安全

不論如何運動,都要小心懷孕期間的重心不穩,動作放慢,小心跌倒喔!

發生甚麼狀況應該要停止運動?

這也是門診當中非常多人常問的
謝宜庭中醫師 繪圖

第一胎因為整個孕期增加了17公斤,所以跟很多產後媽媽一樣很想趕快瘦身下來,但看到產後肚子還是好大(好鬆)就有點憂鬱,謝醫師跟大家一樣都有經歷過這樣的時期的,還記得第一胎因為對止痛藥過敏的我,產後體重不減反增,整個臉在產後還變得更加浮腫,所以給自己一個擁抱跟多一點時間。

那生產後應該怎麼開始運動呢?


主要還是會區分自然產或是剖腹產,自然產當天部會頭暈就可以馬上下床走路,剖腹產術後止痛大約在隔天可以下床走路;產後兩周傷口越來越不疼痛,自然產除了基本的墊上核心外也可慢慢恢復產前的運動,剖腹產則是可以漸進式的增加墊上的核心運動。

  1. 產後兩天: 不分自然產剖腹產都可以做凱格爾運動,待傷口不痛就可以開始慢慢做墊上的核心。
  2. 產後2-4周: 當快走時不會漏尿、骨盆痛、惡露不會大量增加就可以開始跑步了,基礎的核心可以慢慢加入像是深蹲、弓箭步、橋式(但恥骨聯合分離需要避開這些動作)
  3. 產後6周: 可以慢慢加入阻力訓練,但同時需要觀察增加重量時有沒有漏尿或式下墜感。

有些沒有固定運動的媽媽對於橋式或是一些姿勢並不熟悉,那我會建議可以看孕婦衛教手冊後面的運動做套餐的搭配。

主要有這些:

1. 深呼吸運動

時間:產後第 1 天。

目的:促進血液循環,增進肺換氣量,收縮腹肌。

方法:

胸式深呼吸:平躺—以鼻吸氣—胸部擴張—呼氣—胸部恢復原狀。

腹式深呼吸:平躺—以鼻吸氣—腹部凸出。閉氣幾秒鐘—呼氣—腹部凹陷。

2. 乳部運動

時間:產後第 2 天。

目的:增強腹部肌肉,避免乳房鬆弛下垂,增加肺活量。

方法:平臥,二手臂左右平伸,上舉至胸前,二掌相遇,再往後伸展至頭部,再回覆前胸後回原位,重覆 5 ~ 6 次。

3. 頸部運動

時間:產後第 3 天。

目的:增強腹部肌肉。

方法:平臥,將頭抬起,下頷儘量靠近胸部,注意肩部不可離開床面,略停一會兒,回覆平臥,重覆5 ~ 6 次。

4. 臀部運動

時間:產後第 8 天。

目的:促進臀部和大腿肌肉恢復良好之彈性、曲線。

方法:平臥,將一腿彎曲,大腿靠近腹部,足部儘量貼近臀部,腳尖下壓,再將腿伸直平放,再依法做另一腿,左右交替各做 5次。

5. 陰道收縮運動

時間:產後第 10 天。

目的:收縮陰道及骨盆底肌肉,幫助復舊,預防子宮、膀胱、陰道下垂。

方法:平臥,彎曲雙腿成直角,利用足部及肩部力量將臀部抬高,二膝併攏,二腳分開,收縮臀肌1 ~ 2 分鐘,重覆2 ~ 3次。

6. 腿部運動

時間:產後第 10 天。

目的:促進子宮與腹部肌肉收縮,恢復腿部肌肉曲線。

方法:平臥,將右腿儘量抬高,腳尖下壓,膝部不許彎曲,角度可視體能狀況漸增,依法做另一腿,最後可雙腿併攏,一起抬高,重覆 5 次。

7. 子宮收縮運動:( 胸膝臥位 )

時間:產後第 14 天。

目的:幫助子宮恢復正常位置。

方法:俯臥,將身體弓起,跪於床上,大腿與小腿成直角,二膝分開與肩同寬,臉側貼床面,二手伏床上,胸部儘量貼近床面,腰部放鬆,保持此姿勢 5 ~ 10 分鐘。

8. 腹部運動

時間:產後第 14 天。

目的:促進子宮及腹部肌肉收縮。

方法:平臥,二手伸直平放於身體上,利用腹部力量坐起,手指接觸腳尖 2 次,然後躺下,待體力較好後,可將二手放於頭後,依法坐起,重覆 10 次

可以參考: 中國醫藥大學附設醫院的產後運動衛教

https://cmuh.cmu.edu.tw/HealthEdus/Detail?no=5482

其實就會蠻累的唷!