睡眠與精神疾患 – 謝宜庭中醫師

49歲的A媽媽，是我痛經患者B小姐的媽媽，媽媽一進診間，神情慌亂，看的出來就是一個很容易緊張的人，打開初診資料的血壓，145/90，哇有點偏高耶!

媽媽自述過去初經開始月經就會頭痛，而且常常痛到吐，經前乳脹、月經來巔頂、顳側、眼眶脹痛得很明顯，常常都需要持續4-5天以上，痛的時候她就服用止痛藥(3#/d)，但從她前年(48歲)開始頭痛就越來越痛，有時候甚至排卵後痛了快兩三周以上，另外心悸、血壓高的狀況也跟著越來越明顯，心內、神內，都安排過相關的檢查，也都沒有甚麼問題。

賀爾蒙跟頭痛的關係

近2/3的偏頭痛與女性月經有關係，有趣的是，這族群中也可以預測大約2/3到了更年期前後可能會有更劇烈的發作，主要的原因應該使跟月經週期在黃體期時雌激素下降有關係，因此在女性懷孕、產後、哺乳期、更年期因為賀爾蒙的波動，頭痛的症狀也都有不同的表現方式。而更年期在靠近停經的前十年因為涉及波動的激素水平，偏頭痛的頻率可能增加。

賀爾蒙與血壓的關係

人體當中感壓反射(baroreflex)主要是用來維持原本的動脈壓力，停經婦女當雌激素下降在這個反射的敏感度就會下降，讓自律神經處於不穩定的狀況，直接或間接活化交感系統，啟動腎素-血管收縮素系統(RAAS)使血壓上升。當雌激素下降，內皮源性一氧化氮 (NO) 減少、鈣濃度的增加、含氧自由基及非自由基物質(Reactive oxygen species，ROS)增加，就會造成血管收縮，血壓上升。另外肥胖、血管發炎和動脈粥樣硬化也都可能造成影響。

診斷過後以肝陽上亢、肝陰不足為主，使用天麻鉤藤散佐以二至丸，因為媽媽在舌象上還有苔膩等濕象存在，所以加上少量的半夏天麻白朮散，以及一些鬆筋的藥物作處理，就緩解許多了!

因為過程當中還有一些病情的時刻與家人生病、情緒不穩定相關，就在處理像是「臟燥」(情志煩亂欲悲，或哭笑無常的症狀)。以後有機會再跟大家分享吧!

(已取得患者同意並去姓名識別化)

其他更年期文章可參考:
中老年危機－男女更年期

參考資料 :

1. Headache in Pregnancy, the Puerperium, and menopause

Semin Neurol. 2018 Dec;38(6):627-633. doi: 10.1055/s-0038-1673681. Epub 2018 Dec 6.

2. Current Treatment Options: Headache Related to Menopause-Diagnosis and Management

Curr Treat Options Neurol. 2018 Mar 6;20(4):7. doi: 10.1007/s11940-018-0492-7.

3. Hypertension in Premenopausal and Postmenopausal Women

Curr Hypertens Rep. 2019 Aug 26;21(10):74. doi: 10.1007/s11906-019-0979-y.

4. Estrogen-related mechanisms in sex differences of hypertension and target organ damage

Biol Sex Differ. 2020 Jun 1;11(1):31. doi: 10.1186/s13293-020-00306-7.

「醫師，我最近睡的很不好。」門診中常常遇到患者這樣說

根據台灣睡眠醫學學會統計，台灣慢性失眠盛行率為11.3％，約每十個人會有一個，比例相當的高。

其中高年長者和女性，失眠比例較高。
50至59歲慢性失眠有16.7%
60至69歲有22.7%
70歲以上則是比例15.7%。

一直持續失眠會造成甚麼樣的問題呢?

身體會虛弱或噁心
專注力或注意力下降
社交能力受影響
易怒急躁或衝動
白天常有睡意
容易出錯或意外發生
常擔心自己睡不著的問題

根據研究長期失眠可能會導致提升中風、高血壓、心臟衰竭、心肌梗塞風險。

高血壓風險提高19%
冠狀動脈疾病風險提高26%
腦中風風險提高13%
另外睡眠可以幫助我們鞏固記憶。因此未來罹患失智症的風險也高於一般人。

睡眠有兩個機制控制，一個是維持清醒的機制，一個是調控生理節律的機制。

維持清醒的機制是由位於腦幹的神經元網絡又稱網狀結構(reticular formation)，網狀結構高度活化時，造成清醒，反之則陷入沉睡，許多神經傳導物質與調控其相關也與許多按眠藥物的機轉相關。
- 造成清醒的神經傳導物質有：DA、NE、Seretonin、Ach、Histamine、Orexin/hypocretin
- 造成睡眠的神經傳導物質有：Adenosine、GABA、Melantonin、Galanin
生理節律調控機制則與光敏度有關，視網膜上對光敏感的神經節細胞接收到光照，經由視神經傳遞到下視丘的負責控制晝夜節律的視交叉上核後，影響上視丘松果體分泌褪黑激素，褪黑激素就會引起睡意。
- 褪黑激素的量除受到光照的情況影響，與年齡大小也有差異，嬰幼兒及青少年褪黑激素的分泌量為高峰期，六十歲以後褪黑激素分泌變減少許多，因此老年人常有睡不著的情況。
- 也因為此種生理節律，輪班或是時差問題也都會影響睡眠。

圖一　清醒機制
圖片來源　 https://www.pinterest.com/pin/30328997467564379/

圖二　生理節律機制
圖片來源　 https://www.pinterest.com/pin/30328997467564379/

入睡到起床有其週期變化，稱作睡眠周期。

圖三　睡眠周期
資料來源：National Sleep Foundation；工研院產科國際所整理 (2018/07)。

睡眠周期簡單又分為快速動眼期（Rapid eye movements 簡稱REM）與非快速動眼期（Non-rapid eye movements 簡稱NREM）

非快速動眼期：依腦波變化分成四期，1、2期是淺眠期，3、4期是熟睡期。
- 其中1、2期是淺眠期，差別在於第1期睡眠是睡眠的過度期易受外界干擾而被叫醒，而第2期較不易受外界干擾而被叫醒。
- 3、4期是熟睡期，體內的代謝與運作明顯下降，是記憶鞏固的時段。
快速動眼期：大腦活動與清醒時相似，眼球快速移動占20-25%，是人體作夢與記憶重組的時刻。