分類: 癌症治療副作用處理

簡介一下「臺中市圓緣關懷協會」

是中國醫藥大學附設醫院的乳癌病友團體，為乳癌病友圓生命的緣，每一次的線上直播都會由劉主任跟友科的醫師說明一些在乳癌治療上會出現的狀況跟解答，都很好看喔!

骨鬆好發的族群

• 50歲以上長輩
• 女性，女性患病機率大於男性
• 人種因素，亞洲人與高加索人較易患病
• 骨質疏鬆症家族病史
• 疾病因素，如類風濕性關節炎
• 吸菸、酗酒
• 飲食不正常，如鈣質、蛋白質、維生素D攝取不足
• 缺乏運動

停經後婦女因為血中雌激素濃度的持續下降，因而導致了骨質流失。

而乳癌族群因為許多會導致骨質疏鬆發生的狀況比一般婦女來的早且來的嚴重，這些因素包括：

• 化學治療造成的停經提早。
• 停經前乳癌婦女為了乳癌治療所做的卵巢切除。
• 停經前乳癌婦女使用GnRH相似物抑制卵巢功能。
• 停經後乳癌婦女使用芳香環酶抑制劑（復乳納、安美達及諾曼癌素等）。

這些因素均導致乳癌病友血中的雌激素比一般婦女提早開始下降或下降的最低，進而導致骨質流失而造成骨質疏鬆，故使乳癌病友發生骨折的機會比一般婦女約增加了31%。

芳香環酶抑制劑本身又常造成骨頭肌肉關節的僵硬跟疼痛。

乳癌的治療因為有其持續性的必要，治療上又可能會遭遇到骨鬆的議題，怎麼樣預防跟保養就是一件很重要的事!

骨鬆的定義

骨鬆為骨骼強度 (bone strength)，包括骨密度(bone density) 與骨骼品質（bone quality)；骨質疏鬆症，為骨骼強度減弱，導致骨折風險增加；骨質疏鬆症一旦引發骨折，將影響生活品質，可能導致失能或死亡率增加；發生一次骨質疏鬆骨折後，約五成病人將會再發生第二次骨折，每次骨折後，再發生新骨折的風險呈指數型遽增，對醫療成本的支出就會增加。

年紀大因為腸胃道吸收鈣的效率變低、骨質代謝骨質流失的速度會大於新生，造成骨質越來越疏鬆。

骨鬆併發症好發的區域

在臨床上，病人主要是以

• 背部及腰部持續性的鈍痛、容易閃腰、手腕、大腿根部、背骨等處的骨折。
• 腰或背部彎曲、身高變矮。
• 髖部骨折：常發生在跌倒的狀況，會有長期疼痛、行動不便等症狀，甚至需依賴他人照護。此外，髖骨骨折也可能致死，骨折第一年內有20-24%的患者會死亡，往後五年亦有死亡風險。
• 脊椎壓迫性骨折：像骨頭被壓扁，一開始症狀不明顯，腰背痛、駝背、身高變矮、行動困難是常見的症狀，嚴重時需長期臥床，肺部功能也可能受損。
• 近端肱骨骨折：通常是快跌倒時，反射性伸出手撐住地板，加上本身骨質密度低，進而斷裂。

骨鬆檢查

是以雙能量 X 光吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) 測腰椎或髖骨等中軸骨的骨密度為黃金準則，成人骨密度檢查 T 值 (T-score) ≦ -2.5 SD 即可診斷為骨質疏鬆症

• T 值≧ -1.0 為正常；
• -2.5<T 值≦ -1.0，為骨質缺乏 (osteopenia) 或低骨量 (low bone mass)、低骨密 (low bone density)；
• T 值≦ -2.5 診斷為骨質疏鬆症；
• 若 T 值≦ -2.5合併骨折，診斷為嚴重骨質疏鬆症 (severe osteoporosis)

也不是骨密越高越好，骨頭太硬也會缺乏彈性。

檢查的時間點：

• 年紀大>50
• 有發生低能量的骨折
• 停經後的婦女少了女性荷爾蒙的保護骨密流失會變快
• 而骨頭的代謝不會很快大部分會建議1-2年在檢測一次

骨鬆藥物依作用機轉可分三大類：抑制破骨細胞（抗骨流失）、刺激造骨細胞

（促進骨生成）、以上雙重機轉兼具。

抑破骨細胞藥物，包括： 雙磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受器調節劑 (selective estrogen receptor modulator, SERM)、RANKL(receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) 單株抗體

骨鬆藥物用雙磷酸鹽常見的副作用是顎骨發炎，用藥前會先去看牙醫檢查看看；另外乳癌患者癌症骨轉移患者使用靜脈注射型雙磷酸鹽類藥物使用前也會先去牙醫檢查看看。

骨折的風險評估可以使用FRAX骨折風險評估工具，用於評估10年內骨折風險的可能性。

平時的預防跟保健

1.亞洲區女性普遍鈣質不足，牛奶1CC就有1g的鈣質

2. Vitamin D 類似鈣的搬運工，可以幫助鈣的吸收，較難從食物中吸收

3.一般來說最低量鈣每日1000mg Vitamin D 800IU；

4. 根據美國臨床腫瘤醫學會2003年的建議，每位乳癌婦女都應該做到生活及飲食上的調整及改善，如多運動、戒菸、少飲酒、攝取足夠的鈣（一般建議每日1200~1500毫克）及維生素D（一般建議每日400~800單位）等，再根據骨質密度的檢測結果做進一步的處理。

5. 要提升骨密度，最主要的關鍵就是雙腳的負重力運動的選擇很重要，像是慢跑、走路、爬樓梯或啞鈴操等運動可以提升骨密度。

6. 鮮奶、豆類食品、深綠色蔬菜和芝麻等，其中綠葉蔬菜含有豐富的維生素K，具有固定骨鈣的作用；維生素D則是幫助鈣磷吸收，舞菇、秋刀魚、鰻魚、鮭魚等

保「密」防「跌」的四步驟

• 均衡飲食，多攝取骨骼健康所需的鈣質、維生素D3及蛋白質等，比如乳品類、豆製品、黑芝麻及深綠色蔬菜等，並且保持適當體重，不吸菸及節制飲酒等健康生活形態。蛋白質也能讓肌肉的狀態變好。
• 適度曬太陽，負重運動，建議可於清晨或黃昏時曬太陽，促進鈣質吸收，並從事荷重運動，比如慢跑、健走等，增強骨質密度，強健肌肉和身體平衡，提高跌倒時的自我防衛能力。
• 居家環境安全與改善，注意居家環境安全，除了增加照明設備外，地板應保持乾燥，避免堆積雜物以免跌倒。
• 檢視用藥安全，請醫生協助評估用藥安全，以降低不當使用藥物而造成跌倒的風險。

坊間鴕鳥精、鱘龍魚骨髓適合嗎?

中國人傳統食補的概念，但還是要回過頭要看鈣、維他命D的含量是否有達到每日的標準，也要小心添加物是否適合吃。

中醫如何看骨鬆呢?

在典籍當中中醫典籍雖未使用骨質疏鬆症此一用語，但「骨痿」、「骨痺」、「骨枯」、「骨縮」等臨床表徵與骨質疏鬆症相類似，按中醫學理論，骨痿的主要原因是腎虛。腎主骨，腎藏精，精生髓，髓居骨中，骨賴髓以充養。跟長期過度勞動、氣血津液的不足或年老腎氣虧損有關。

治療上常以採用補腎為主，可由腎陰、腎陽、甚至腎精入手處理，甚至腰痠背痛，局部按壓則疼痛加劇。舌色紫暗或帶有瘀斑，脈澀則屬血瘀證型，可以增加活血通絡的藥物做治療。

另外但由於脾為後天之本，所謂後天脾之運化可以幫助先天之腎精、腎氣之作用，加上中醫理論當中脾主肌肉，因此調補脾腎便是臨床常用之治療原則與方法。

在骨鬆的國際期刊當中有非常多與中藥治療相關的期刊，以台灣為例，使用健保資療庫看比較有無使用中藥，發現使用中藥的族群能夠能夠降低骨折的發生率，此外在發生骨折後的前六個月住院醫療費用較低。甚至還有研究表明，研究表明，使用中藥的時間越長，骨折率越低。服用中藥 30 至 180 天之間的患者比服用中藥少於 30 天的患者風險更低^1,2,3。

常見的處方有獨活寄生湯、芍藥甘草湯等；也有需要單位藥物被發現對於骨鬆有許多幫助，像是骨碎補可修補因跌倒、骨折、挫傷和扭傷引起的軟組織、肌腱和骨骼、杜仲延緩骨關節炎模型中的軟骨退變並減少炎性細胞因子等等。

另外龜鹿二仙膠有一些實證醫學的證據已指出龜鹿二仙膠可改善骨質疏鬆症，但因為龜鹿二仙膠屬於動物類藥物，考慮可能有雌激素作用，乳癌患者需要跟醫生討論再看情況使用^4,5。(有機會再跟大家討論龜鹿二仙膠! 也是長輩們或是更年期的婦女常常會詢問的部分)

中醫妙食譜

1. 杜仲茶：杜仲、續斷、桑寄生、枸杞煮水滾爛

2. 黑芝麻枸杞粥：糙米1杯，熟黑芝麻半杯，枸杞半杯，水5杯，加入5倍水，密封、煮粥即可。(補鈣食物-芝麻：975毫克，每日所需98%)

參考資料 :

1. Prescription patterns of Chinese herbal products for patients with fractures in Taiwan: A nationwide population-based study
   J Ethnopharmacol. 2015 Sep 15;173:11-9. doi:10.1016/j.jep.2015.07.014. Epub 2015 Jul 14.
2. Association of use of Chinese herbal medicines and the risk of fracture in patients with osteoporosis: a population-based cohort study
   Osteoporos Int. 2019 Apr;30(4):807-815. doi: 10.1007/s00198-018-4789-x. Epub 2019 Feb 5.
3. Decreased fracture incidence with traditional Chinese medicine therapy in patients with osteoporosis: a nationwide population-based cohort study
   BMC Complement Altern Med. 2019 Feb 4;19(1):42. doi: 10.1186/s12906-019-2446-3.
4. 探討骨質疏鬆症的中醫學療效研究 DOI:10.6528/CAMS.202012_8(1).0005
5. 骨質疏鬆症中西醫治療進展 DOI : 10.6516/TJTCM.201803_21(1).0004

( 同步刊載於康健雜誌 線上專欄　對抗乳癌不孤單　中醫輔助減緩療程不適、避免副作用）

乳癌是我國婦女發生率第1位的癌症，發生高峰約在45～69歲之間，好發年齡約比歐美國家年輕10歲，每年有超過萬位婦女罹患乳癌，逾2,000名婦女死於乳癌，死亡率位於第4位。

乳癌現行治療方式趨於多元，根據不同的荷爾蒙受體（ER、PR）、第二型人類表皮生長因子受體（Her2）及細胞增殖指標（Ki67）等多種生物特性做分型、年齡及停經與否，制定不同的個人化治療計劃，西醫治療以手術為主，配合化學治療、標靶治療、放射線治療、抗荷爾蒙療法和免疫療法。

衛福部推出「健保癌症西醫住院中醫輔助醫療計劃」及「健保癌症中醫門診照護計劃」，希望透過中西醫結合的治療方式，「西醫為主，中醫為輔」，以減輕癌症患者治療時，常出現的不適症狀，幫助順利完成整個療程，而不延誤治療時間。於2019年時，有將近千名癌症住院治療患者接受中醫輔助醫療；另外有大約2,700多名乳癌患者於中醫門診進行照護計劃。

手術前後：幫助傷口癒合、體力恢復

手術前後，使用平和補益方式，幫助傷口癒合、體力恢復，術後可能造成手部循環不良、淋巴水腫、緊繃僵硬等，常使用活血化瘀、消腫利水的中藥來進行輔助，此外要避免食用熱補的食材，以免傷口紅腫發炎影響復原。

化療期間：避免嚴重副作用

化療期間^[1]，噁心嘔吐可使用健脾和胃、降逆止嘔的方式緩解；黏膜潰瘍、口瘡口破則常選用清熱養陰的方式；骨髓抑制導致的血球下降，常用補氣養血的方式幫忙^[2]。治療後若出現手腳麻木的症狀，除建議病患補充一些營養神經藥物，使用活血化瘀通絡中藥，可以有效改善手腳麻木的症狀。

標靶藥物則常出現類似感冒的症狀，像發燒、打寒顫等，或是皮膚乾燥、皮疹等副作用，可使用清熱養血、袪風解表解毒的方式幫忙。

放療期間：緩解咽喉、咳嗽與皮膚等不適

放療期間，因能量高，屬中醫熱毒範疇，常出現口乾、咳嗽、吃東西異物感、喉嚨痛、或皮膚紅腫癢脫皮不同程度的損傷，這時候常用清熱解毒，滋陰降火的方式以減輕不適。若是因放療導致肺發炎、皮膚纖維化等現象，這時候可再加入化瘀的中藥幫忙。

抗荷爾蒙治療：緩解潮紅、盜汗、失眠等類更年期症狀

抗荷爾蒙治療的患者，治療期間常會出現類似更年期症狀^[3]，像是潮熱、失眠、多汗、焦慮等症狀，此時給予舒肝解鬱、滋陰清熱的中藥，另外，許多國際期刊證實中藥與針灸能緩解芳香環酶抑制劑所導致的骨骼肌肉症狀^[4-6]。

追蹤期：調整體質，提高生活品質及降低腫瘤復發或轉移機率。

根據2014年發表於《Cancer》^[7]國際期刊的10年回溯性研究，中醫輔助治療能提升乳癌患者的存活率，乳癌患者化療後配合中醫調理，10年內死亡率約可降低5成。

乳癌患者能否服用當歸、人參？

人參內含的人參皂苷（GinsenosideRg1）因為與雌激素的結構相似，而當歸在是否帶有雌激素活性各有正反論點，兩者常被認為會活化雌激素受體，進一步影響癌細胞分化，目前在動物性的實驗上有些研究認為可能會刺激癌細胞DNA活性，但也有部分研究發現其可以誘發癌細胞凋亡，在臨床使用上動物或細胞級的實驗無法直接套用在複雜的人體上面。

於2014與2015年發表在《Evid Based Complement Alternat Med》^[8]與《PloS One》^[9]國際期刊就將服用泰莫西芬抗荷爾蒙藥物的乳癌婦女分成兩組，反而分別顯示有服用人參或當歸中藥的這組婦女，得到子宮內膜癌風險比從來不接受中醫藥療法的婦女大幅下降。另外也有研究在當歸^[10]或當歸處方^[11]的暴露下是否會刺激乳癌細胞的生長，研究顯示與沒有服用中藥的患者相較，反而具有較低的患病風險與較好的預後^[12]。

但因乳癌治療當中常常會出現躁熱、皮膚或黏膜紅腫的情況，副作用與不適的症狀多變，因此在兩者的使用上建議仍應找合格中醫師進行診察後根據體質與病情再行使用，不要貿然自行購買。

合併中藥使用是否會增加肝功能上升的風險？

肝損傷的副作用，常是化學治療（像是gemcitabine, capecitabine, cyclophosphamide）、標靶治療（trastuzumab）、或是抗荷爾蒙治療（tamoxifen, letrozole）當中影響患者肝功能異常的原因，加上台灣BC肝炎帶原的患者多，可能會影響治療過程需要更換藥物、調整劑量、甚至是延遲或終止治療。因中藥也是會經由肝臟代謝，因此在合併治療上常常需要多加考慮。

不過於2017年發表在《Evid Based Complement Alternat Med》^[13]的研究顯示有使用合併使用中醫藥的乳癌患者與無使用中藥者相比，7年內慢性肝炎的累積發病率反而較低。

因此每次治療中肝功能的追蹤，以及現在健保雲端檢驗數據的察看方便，都可以讓合格中醫師在治療上做更嚴謹的把關。

其他乳癌與免疫抑制劑相關文章可參考：

器官移植術後的中醫輔助

抗賀爾蒙藥物的煩惱，潮熱盜汗不要來－乳癌的中醫輔助治療（1）

揮別大象手，遠離乳癌術後淋巴水腫與僵硬－乳癌的中醫輔助治療（2）

乳癌術後用藥不適 中醫「針」「藥」助 （同時刊載於9月21日在D套影視藝文類的健康醫療版，與自由電子報生活類新聞刊出）

^Reference：

<sup>1. Sun, X., et al., Chinese Herbal Medicine as Adjunctive Therapy to Chemotherapy for Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med, 2016. 2016: p. 3281968.
2. Tian, H., et al., Effects of Traditional Chinese Medicine on Chemotherapy-Induced Myelosuppression and Febrile Neutropenia in Breast Cancer Patients. Evid Based Complement Alternat Med, 2015. 2015: p. 736197.
3. Chien, T.J., et al., Effect of acupuncture on hot flush and menopause symptoms in breast cancer- A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2017. 12(8): p. e0180918.
4. Anand, K. and P. Niravath, Acupuncture and Vitamin D for the Management of Aromatase Inhibitor-Induced Arthralgia. Curr Oncol Rep, 2019. 21(6): p. 51.
5. Hershman, D.L., et al., Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture or Waitlist Control on Joint Pain Related to Aromatase Inhibitors Among Women With Early-Stage Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018. 320(2): p. 167-176.
6. Chen, L., et al., Effect of acupuncture on aromatase inhibitor-induced arthralgia in patients with breast cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials. Breast, 2017. 33: p. 132-138.
7. Lee, Y.W., et al., Adjunctive traditional Chinese medicine therapy improves survival in patients with advanced breast cancer: a population-based study. Cancer, 2014. 120(9): p. 1338-44.
8. Hsu, W.L., et al., The Prescription Pattern of Chinese Herbal Products Containing Ginseng among Tamoxifen-Treated Female Breast Cancer Survivors in Taiwan: A Population-Based Study. Evid Based Complement Alternat Med, 2015. 2015: p. 385204.
9. Wu, C.T., J.N. Lai, and Y.T. Tsai, The prescription pattern of Chinese herbal products that contain dang-qui and risk of endometrial cancer among tamoxifen-treated female breast cancer survivors in Taiwan: a population-based study. PLoS One, 2014. 9(12): p. e113887.
10. Chen, J.Y., et al., A population-based case-control study on the association of Angelica sinensis exposure with risk of breast cancer. J Tradit Complement Med, 2020. 10(5): p. 454-459.
11. Tsai, Y.T., et al., Prescription of Chinese herbal products is associated with a decreased risk of invasive breast cancer. Medicine (Baltimore), 2017. 96(35): p. e7918.
12. Yue, G.G., et al., Is Danggui Safe to be Taken by Breast Cancer Patients?-A Skepticism Finally Answered by Comprehensive Preclinical Evidence. Front Pharmacol, 2019. 10: p. 706.
13. Huang, K.C., et al., Chinese Herbal Medicine as an Adjunctive Therapy Ameliorated the Incidence of Chronic Hepatitis in Patients with Breast Cancer: A Nationwide Population-Based Cohort Study. Evid Based Complement Alternat Med, 2017. 2017: p. 1052976.</sup>

（本文作者為中國醫藥大學附設醫院中醫部主治醫師謝宜庭）

（108/12/05 護理人員在職教育訓練－肺癌的中醫保健 ）

惡性腫瘤是國人十大死因之首，而肺癌又連續十年蟬聯癌症冠軍。

11月是國際肺癌防治月，臺灣癌症基金會推動「愛你不肺力」專案便有一系列宣導方案，這個介紹肺癌的影片尤其可愛！

台灣肺癌發生率居高不下

根據2018年世界衛生組織（WHO）公布的全球肺癌發生率地圖，發生率最高的國家是匈牙利，每10萬人就有56.7人；亞洲地區由北韓奪冠，每10萬人有36.2人；

台灣肺癌發生率高居世界第15名，亞洲第2名，僅次北韓，但如果是女性患者則高居世界第8名，而且近半數的患者屬於不抽菸的族群，我國女性罹患肺腺癌者，有90%沒有吸菸行為，這也是為什麼女性患者的議題逐漸受到重視。

台灣發生率高可能跟我國落實早期篩檢相關，但也有學者憂心致癌因子增加或PM2.5的濃度攀升。

菸害防制法民國98年修法後，成年人吸菸率已大幅由97年的21.9%降至107年的13.0%；但依國際經驗顯示，吸菸率下降20年後，肺癌發生率及死亡率才會下降。

肺癌三冠王

下兩圖由出自癌症基金會，可以看出肺癌的發生率與死亡率的攀升！

因為肺癌的早期症狀大多不明顯有些以慢性咳嗽為表現，因此發現的時候就已屬晚期，晚期發現以至於死亡率跟醫療相關支出也較高。

因此如果有以下症狀還是會建議去做一個詳細的檢查唷！

• 持續咳嗽且未見好轉
• 咳痰帶有血絲或咳血
• 呼吸急促、呼吸出現喘鳴聲
• 持續胸痛且有惡化情形
• 聲音沙啞
• 無預警的體重下降、食慾不振

肺癌的成因

呼吸道上皮細胞可能因內在體質或外在環境刺激發生重度異常增生形成腫瘤

肺癌致癌因子包含抽菸、肺部慢性疾病病史、空氣汙染、廚房油煙、放射線物質、肺癌家族病史等；女性肺癌患者大多不吸菸，罹癌原因可能是跟空汙、廚房油煙、或二手菸相關。

肺癌的篩檢

目前肺癌篩檢以低劑量電腦斷層LDCT最為靈敏，早期小的病變胸部Ｘ光無法辨識，LDCT能偵測小於0.3cm的腫瘤大小，透過早期檢測，發現1公分以下的早期肺癌腫瘤，以手術處理的治癒率（五年不復發的比例）為85～90％，這和目前肺癌5年存活率12～13％相比差異極多。

因此建議

1. 年齡55-74歲抽菸史>30年包括目前仍在抽菸或是戒菸尚未>15年的民眾
2. 具有肺癌家族史者：直系親屬有兩位得到肺癌罹癌的機率是5-7倍
3. 有肺病病史或是暴露於職場致癌環境者：像是油煙，懸浮微粒，石化廢棄，礦物業等等
4. 經常暴露於二手菸者

建議高危險族群，能夠自主性定期接受低劑量電腦斷層掃描。

肺癌的治療

目前肺癌的治療有早期的手術治療以及化療，放療，標靶治療，以及免疫治療，會根據患者的癌症類別，分期，以及後續突變基因的有無來決定治療的方針跟階段，目前已經相當個人化跟多樣化。

下篇我們再來看看中醫能幫助甚麼唷！！！