作者: 謝宜庭中醫師

60歲的林小姐乳癌術後一年，手部稍微腫脹，關節活動僵硬，經由復健師介紹來就診。

「醫生，我手指活動很緊繃，復健師做復建時筋很硬，而且腋下按壓會有點疼痛。」

現代乳癌因為醫學的進步與個人化的治療，可經由手術切除腋下淋巴或術後放射線治療提高存活率，但約有將近四分之一到五分之一的病人可能會併發上肢的淋巴水腫，造成活動僵硬。

上肢淋巴水腫的成因

當淋巴結手術摘除後，或淋巴回流系統的任一環節缺失亦或局部感染時，造成淋巴回流問題，間質液中蛋白濃度增加，造成毛細血管滲透性增加，離開血管的液體量增加，使淋巴液堆積產生腫脹水腫，長期的影響會造成肢體僵硬，影響肩部與手部活動，另外也因為循環不良與腫脹的影響更容易造成慢性的發炎，感染，組織的纖維化。

淋巴水腫初期沒有明顯症狀，大部分患者只覺得手部緊繃

1. 第一期凹陷性水腫（Pitting Edema）：用手指按壓會形成下陷，此時會建議病人患肢宜抬高
2. 第二期硬化性水腫（Brawny Edema）：淋巴液中的蛋白質堆積，皮下組織會纖維化，皮膚會硬化增厚
3. 第三期角化性水腫（Weeping Edema）：會較前一期更厚硬，皮膚會角質化，並出現厚的皺褶，像大象的皮膚。淋巴水腫比較常見於術後的六星期至兩年發生，也有數年發生。

在乳房切除範圍較大，淋巴轉移數量較多的，術後接受放射線治療的病人，或是肥胖與短期內體重增加過多的，較容易產生淋巴水腫，放射線可能造成該處皮膚病變厚變硬纖維化，也會使回流受到阻礙。

如何避免上肢淋巴水腫的產生

淋巴液的蓄積與回流跟離開血管的量（局部微血管擴張）有關，因此避免水腫的產生可從兩個方式著手：

• 減少干擾回流的因子：像是過緊的衣服以及手飾（戒指，手錶，手鐲），勾掛皮包在患側，在患側量測血壓（測量的氣囊會施家過度的壓力）；抬高患側可幫助回流，收縮握拳的動作以及淋巴引流按摩也可以幫水液回流
• 減少淋巴液的產生：像是上肢的過度出力或是會造成肢體痠痛的行為，痠痛會引發局部發炎增加淋巴液的產生；上肢被蟲咬打針產生傷口造成發炎；患側的過度日曬，蒸氣等增加局部熱效應會增加血管擴張增加水液通透，搭乘飛機或是高山時可使用繃帶纏繞患側，防止高空低氣壓增加淋巴水腫，在食物方面可以選用低鹽高纖與蛋白質的食物，低鹽可減少水分滯留

中醫如何看乳癌術後上肢淋巴水腫

手術後損傷脈絡，造成脈道閉阻，影響氣血津液的運行，水濕停聚，形成上肢淋巴水腫，治療宜疏通氣機，活血散瘀，利水消腫。

治療常選用化瘀通經的藥物像是桃仁，紅花，丹參，莪朮，薑黃，王不留行等；佐以茯苓，薏苡仁，澤瀉，車前草滲利水濕，有時也會兼夾上肢引藥像是桑枝，桂枝，羌活，或是多種藤類藥物，藥到病所。

林小姐再服用幾次中藥後，復建師反應，筋緊與腋下疼痛的狀況皆有緩解，持續調理當中。

（其他關於乳癌的輔助治療可參考：抗賀爾蒙藥物的煩惱，潮熱盜汗關節痛不要來－乳癌的中醫輔助治療（1））

Reference：

1. 以單側上臂淋巴水腫為表現的乳癌之病例報告　家庭醫學會
2. 乳腺癌術後併發症的中醫治療現況　中醫藥臨床雜誌　2013年第25卷第一期
3. 中藥治療乳腺癌的研究　現代腫瘤醫學 2015年7月第23卷第14期
4. 乳腺癌上肢水腫 因機証治 中醫藥學報 2011年第39卷第5期

（本文同步刊載與中國醫訊180期7月出刊 p36-39）

29歲王小姐，騎摩托車閃車，一不小心造成「犁田」，導致右手腕背部(2cmx3cm 1處，1cmx1cm 2處)，右膝破皮(3cmx3cm)多處擦傷沾滿沙粒，下巴著地產生大片挫傷，當天至急診就醫後，排除骨折，進行傷口護理後，患部紅腫發熱，加上受傷部位位於膝蓋關節活動處，疼痛難耐，來到中醫尋求幫忙。

傷口癒合機轉

傷口癒合是一連續性、動態的生理過程，傷口癒合分成四個階段牽涉到許多不同細胞與組織之間的合作。

(圖片整理至Pathology of sport injury-Chap 10 Tissue response to injury)

1. 血液凝固期（Haemostasis）：受傷後幾秒到幾分鐘內反應，受傷部位組織會血管痙攣造成血管壁收縮，防止出血減少血益流失，血小板與血管壁中膠原蛋白纖維黏黏結凝血止血。
2. 發炎期（Inflammatory response）：通常發生在組織受創四天到一周，受損部位釋放出組織胺等媒介物，導致血管擴張，微血管通透性增加，使蛋白質、液體由血管內滲出，造成局部腫脹與分泌物形成，也誘導白血球趨化，從血管到達病灶區進行吞噬，之後巨噬細胞會釋放出生長因子，以促進新血管與膠原蛋白的形成。
3. 增生期（Proliferative phase）：通常發生於受傷後1週至幾個月，微血管內皮細胞進入受損組織中形成微血管網與纖維母細胞的形成鬆軟的肉芽組織，纖維母細胞不斷產生纖維細胞，製造膠原蛋白進行修復與填補傷口。生長因子也會促進微血管芽床由傷口邊緣生長，組織為鮮紅色。表皮由傷口周邊，向中心移進增生。肌纖維母細胞向整個傷口周圍移動收斂，促使肉芽組織收縮，傷口範圍逐漸減小。
4. 成熟期（Maturation phase）：受傷後1個月到幾個月或幾年，新的膠原蛋白會取代舊的進行重組，增加整齊度，彈性和韌度，使瘢痕變軟變平及變淺，傷口癒合後，微血管組織也會減少，血流變少，表皮顏色會逐漸趨近於膚色。

對於傷口中西醫的觀察

西醫對於傷口的觀察與發生的原因，涉及皮膚解剖的深淺，持續時間等作考慮，而傷口在中醫屬於中醫外科的範疇，局部病灶的辨證佔有一席之地，配合中醫望聞問切四診以區分病證的陰陽虛實，根據損傷的型態區分為疽、癰、瘡、金瘍、折瘍等等的情況。

西醫對於急性傷口基本處理原則為避免感染，防止二度創傷以及提供最佳修復環境，受傷的部位需以無菌水或是生理食鹽水仔細沖洗乾淨，或是使用針頭予以高壓沖洗沾黏於傷口的泥沙異物，將傷口周遭以紗布或棉棒按乾，塗抹抗生素軟膏並覆蓋上敷料保持封閉濕潤的環境，除了避免細胞脫水，刺激膠原蛋白增生與血管新生，加速傷口癒合，也可以減少傷口的感染率。外在因素（傷口長期受壓影響血循、重複受損、細菌感染或不當的處理）與內在因素（年老、疾病像糖尿病、長期使用藥物、不良生活習慣：吸煙（破壞血管）、酗酒（影響營養吸收）），皆為影響傷口癒合的因子。

中醫傷口的階段治療方式

《正體類要》：「肢體損於外，則氣血傷於內，榮衛有所不貫，臟腑由之不和。」外傷損傷後，能引起氣血瘀阻，經絡阻塞而導致臟腑不和，中醫除了使用外治法針對局部病灶給與外用藥物進行治療之外；也搭配內服藥則由傷者整體的情況進行氣血經絡臟腑的調理，與西醫改善影響傷口癒合的因子不謀而合。

氣血凝滯之初，壅塞不通會導致疼痛腫脹，初期用藥調整活血化瘀與行氣理氣之間的比重；中期當發炎反應發生，組織胺等媒介物釋出，血管通透性改變，蛋白質、液體滲出，造成局部腫脹與分泌物形成導致津液瘀滯不通，濕痰局部的形成，導致紅腫熱痛，清熱利濕，涼血散淤為主；隨後瘢痕形成，壓痛消失，腫脹消退，但瘀未盡去，毛細血管進入傷口生長此時以和營生新，生肌歛瘡為主，後期由於由於氣血消耗往往出現虛象，補氣養血為主。外用藥物貫串整個病程以清熱利濕，生肌斂瘡的原則保持傷口濕潤封閉。

Reference：

1. Attempts to accelerate wound healing. Kasuya A, Tokura Y. J Dermatol Sci. 2014 Dec;76(3):169-72.
2. 急性表淺性傷口的處理原則 石博元 ； 簡再興 ； 周國燊 ； 江憲一 ； 黃駿豐 ；家庭醫學與基層醫療 25卷10期 ( 2010/10) , 374-378
3. 外傷傷口癒合與慢性傷口 郭緒東 ； 張天長 ；家庭醫學與基層醫療 27卷12期 ( 2012/12) , 414-421
4. 中國醫藥大學附設醫院 中醫常備藥品手冊 第七版 藥劑部編
5. 中醫外科講義 中國醫藥大學及長庚大學編印
6. 中醫傷科學 知音出版社

此篇文章內容為107/05/26 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

（可參考：頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（上）西醫觀點）

• 《素問.至真要大論》：「諸風掉眩，皆屬於肝」
• 《靈樞.口問》說：「上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩」
• 「無痰不作眩」
• 「所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致」

中醫古籍裡關於暈或是眩的描述相當多，也不乏像上述如此生動的描述

虛證或是實證皆有可能造成頭暈的情況，在中醫當中依據四診合參針對不同的情況做調整

中醫常見的證型與用藥如下：

還有哪些方法可以幫忙呢？

• 早晚藉由梳頭疏理督脈，膀胱經，與膽經氣機
• 在穴位上面可以選擇頭部的穴位清理頭目，引氣上行
• 百會穴：督脈、足太陽之會，安神，醒腦，開竅，明目，升提陽氣的功能，頭頂正中線前髮際後5寸處，約當兩耳尖直上頭頂中央。
• 風池穴：具有祛風，解表，清頭目，利五官七竅的功能。項部枕骨下，斜方肌上部外緣與胸鎖乳突肌上端後緣之間凹陷處。

Reference：

老人之頭昏與眩暈 當代醫學第 40 卷第 11 期 2013 年 11 月
老年人眩暈的鑑別診斷與治療 家庭醫學會
眩暈病中醫護理方案的應用及可行性研究實用臨床護理學雜誌2017年第2卷第45期
眩暈症中醫證候臨床分析 中國中醫藥信息雜誌2007年10月
中西藥加針灸治療眩暈症的臨床體會 中國實用神經疾病雜誌2011年12月第14卷第23期

此篇文章內容為107/05/26 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

患者: 醫師我頭好暈~~~

醫師: 頭暈是怎麼樣發作的呢?

患者: 天旋地轉好想吐~~~

門診中我們常常可以見到這樣的情況

究竟有多少人為頭痛所苦呢？

• 約有20-30%的人曾經有頭暈的經歷
• 盛行率約為5%-10%
• 40歲以上高達40%
• 年齡超過85歲者則有一半
• 在這些老人中，約2/3有持續性或反覆發作 的症狀
• 女>男

為何於老年人常見呢?

• 老化引起周邊前庭器官、本體感覺、視覺的結構/功能退化，中樞神經系統整合能力的退化，此外肌肉與血壓等反應性變慢
• 多種慢性病（高血壓、糖尿病、血脂異常），較易引起動脈粥狀硬化，造成周邊與中樞前庭系統缺血
• 多種藥物治療慢性病，更易因藥物引起頭昏與其他不良反應

頭暈可引起跌倒、造成患者受傷，又因害怕發生跌倒而自行限制身體活動與社交活動，造成日常生活功能受損，生活品質下降！

頭暈的臨床表現有哪些？

較常見四種情況：

眩暈（vertigo）

• 感覺自身或周遭環境在移動（實際上並沒有移動）通常旋轉的感覺，但也可能是搖晃、傾斜的感覺。
• 可能會伴有噁心、嘔吐、站立或走動困難。
• 與前庭系統疾病相關。

不平衡感或不穩定（disequilibrium）

• 通常合併有空間定向力喪失。（對地點、空間 (我在哪裡？）較無法辨識與察覺）
• 可引起不平衡的疾病狀況包括巴金森氏症、糖尿病周邊神經病變、前庭病變、小腦病變、視力/光線不良
• 頸椎退性關節炎可形成骨刺或椎間孔狹窄，壓迫到脊椎動脈，影響腦幹的血流供應而引起不平衡感。
• 肌肉骨骼病變也可引起不 平衡感。

昏厥感（presyncope)

• 感覺要喪失意識或昏厥，可能合併有心悸、冒汗、臉色發白，但少見眩暈。
• 通常由於大腦缺血所引起。
• 病因有：姿態性低血壓、貧血、血量過低 （因脫水、出血引起）、虛弱、臥床過久、營養不良、藥物副作用。心律不整（心跳速率過快或過慢）、心肌梗塞等心臟疾病。

非特異性（非典型）頭昏

• 頭昏腦脹（lightheadedness）、頭重腳輕、眼冒金星、眼前發黑、腦袋空空、精神 恍惚、無法專注、全身無力、與外在環境喪失 聯繫等不明確的症狀。
• 常見原因為過度換氣、焦慮、壓力、低血糖、低血氧、虛弱、臥床過久、感染、頭部外傷後、藥物副作用。

身體維持平衡的機制

由三個方面協調平衡：

• 視覺：藉由眼睛所提供物體大小/方向/距離提供身體位置以及運動狀況的訊息
• 本體感覺系統：位於四肢肌肉與 關節的神經末梢，負責感受觸覺與震動感覺。讓身體知道姿勢/位置/動作以修正動作
• 內耳前庭器官：內耳前庭包含半規管與橢圓囊與球型囊(統稱耳石器)，前者負責感覺同一平面的旋轉加速度；後者則感受地心引力/前後移動的直線加速度

頭暈的原因？

可以分為五種原因：

• 耳性原因：由內耳所引起的，良性陣發性頭位眩暈症（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)與前庭神經炎（vestibular neuritis）佔了大部分
• 中樞性原因：腦血管病變占一部分
• 內科性原因：包含像是貧血，姿態性低血壓，心律不整，甲狀腺低下等情況
• 心理性原因：恐慌，焦慮，憂鬱
• 頭部創傷原因

西醫的診斷流程

圖片與整理來源　老年人眩暈的鑑別診斷與治療   家庭醫學會

會根據所檢測出來的原因進行治療

Reference：

老人之頭昏與眩暈 當代醫學第 40 卷第 11 期 2013 年 11 月
老年人眩暈的鑑別診斷與治療 家庭醫學會
眩暈病中醫護理方案的應用及可行性研究實用臨床護理學雜誌2017年第2卷第45期
眩暈症中醫證候臨床分析 中國中醫藥信息雜誌2007年10月
中西藥加針灸治療眩暈症的臨床體會 中國實用神經疾病雜誌2011年12月第14卷第23期