日期: 2017 年 8 月 15 日

精液分析（Semen　analysis）

是男性不孕症中最重要的檢查，一般來說會會採集兩次進行分析，以確保其變異度不會太大。

2010年世界衛生組織（WHO）以最可能發現不孕症的方式作為設立精液分析的標準，將每個項目下修至5％的百分位數定成參考值。

評估項目於下方：（圖一　圖二）

內分泌分析（Endocrine　assay）

1. 促濾泡激素FSH：

下視丘製造促性腺激素釋放激素送到腦下垂體前葉，腦下垂體前葉會分泌促黃體素(Luteinizing Hormone, LH)與促濾泡激素（Follicle-Stimulating Hormone, FSH)經由血液到睪丸去作用，FSH刺激曲精小管内的塞特利氏細胞(sertoli cell)，供養分幫助精子的形成，抑制素（Inhibin）則可負回饋去抑制FSH、LH、GnRH的分泌，因此當FSH值升高時，代表精子生成出現問題。

• FSH<7.6IU/L；睪丸長軸>4.6cm：90%機率為阻塞型。
• FSH>7.6IU/L；睪丸長軸<4.6cm：89%機率為非阻塞型。

2. 睪固酮Testosterone：

LH刺激睪丸間質細胞(Leydig cell)，分泌睪固酮(Testosterone)促進性器官與性腺的成熟，睪固酮在血液中以三種型態循環，與性荷爾蒙結合球蛋白（Sex hormone binding globulin,SHBG）緊密結合佔30-45%、與蛋白質疏鬆結合（大多是白蛋白）佔50-68%或是Free form型態佔0.5-3%，與SHBG結合的不具生物活性，造成SHBG量變化的原因如下：

• SHBG上升：甲亢、老化、肝功能不良、使用抗痙攣藥物、雌激素。
• SHBG下降：甲狀腺低下、肢端肥大症、肥胖、庫欣氏症。
• 總睪固酮在身體約略為300ng/dl，因此生物可用率低於52% 或152ng/dl為低，70%或210ng/dl合適。

3. 促黃體素LH：

LH值高低也可以分辨不同的狀況，低的值顯示可能為腦下垂體的問題；高的則可能為睪丸間質細胞的問題。LH與FSH幾乎為零的情況，暗示可能為卡門氏症候群（Kallmann syndrome），與胚胎時期腦下垂體發育不良有關。

4. 雌二醇Estrodial：

睪固酮會藉由雌激素合成酶（Aromatase）轉換成雌二醇，若雌激素合成酶活性過佳，以致睪固酮與雌二醇比例<10：1，會擾亂男性生殖軸。

5. 泌乳激素Prolactin：

泌乳激素瘤也與男性不孕有關，可能會伴隨視野缺損，頭痛，或勃起障礙，常須由抽血檢查促乳素及腦下垂體斷層攝影或核磁共振來診斷。

最後附上無精症（Azoospermia）的診斷流程

圖三　無精症的診斷流程　圖片來源：An Introduction to Male Reproductive Medicine

（關於病史詢問與理學檢查請參考：男性不孕的評估（上））

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

 

Reference:

1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

 

 

 

 

 

為何需要做男性評估?

人工生殖技術的進步，像是體外受精（In vitro fertilisation，IVF）或是胞漿精子注射(Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI)，這樣的技術可以讓先前認為無法成功的狀況變成可能，但同時也可能忽略了男性在育孕下一代時所扮演的角色。

因此找到正確的原因，進行診斷與治療，設立不同的治療目標可以減少，人工生殖技術的使用，與伴侶得以自然受孕；在無精症（azoospermia）患者，以進行人工生殖技術，像是體外受精或是胞漿精子注射為主，精子的數量可以決定患者是否需要做睪丸取精手術；少精症（oligospermia）患者，則是需要獲得足夠的精子以實行人工授精（Intrauterine Insemination，IUI），有時評估不孕症男性也可發現一些合併症，1% 男性不孕症和某些像是癌症這種危及生命的疾病相關。

如何評估?

在不孕的治療，常為男女一起做評估。

有些問題必須要詢問這類患者，像是：

1. 嘗試多久了？婚後大約一年內會有85%的夫妻懷孕。

2. 年齡多大了？母親的年齡主要影響較嚴重，但也有研究證據顯示，父親的年齡也會影響精子DNA的品質。

3. 過去曾經有孩子嗎？包含與伴侶或是其他伴侶的情況，精液分析能夠代表生殖潛力，但懷孕與生產，包含需多複雜因素。

病史的詢問

慢性疾病，過去病史，生活習慣，家族史，手術史與用藥狀況皆需要評估。

一些與生殖泌尿道相關的手術，可能影響精子運送的路徑。

 

除上述病史之外，可以依照TICS

T(Toxin)

I(Infectious disease)

C(Chilhood illness)

S(Sexual history)進行詢問：

T(Toxin) 即化學物質的接觸

1. 一些常見藥物像是：Cimetidine、alpha-blocker、鈣離子阻斷劑、化療（會影響生長快速的細胞）放療（與劑量相關）藥物或是嗎啡類藥物等；大麻或是合成的類固醇可能會影響男性生殖軸的作用；咖啡因可能阻礙精子或是男性生殖，尼古丁對於精子的影響是有爭議的，但其會損傷陰莖功能。
2. 工作環境中的重金屬也有可能影響。
3. 另外睪丸在腹腔壁外側，藉由周圍的蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)使其溫度降低，因此精索靜脈曲張（varicocele）或是隱睪症（cryptorchidism）皆會使精子生成不良，同理：太緊的褲子、把筆電放在腿上、泡熱水澡、高溫的環境煮飯、或是最近曾有過高燒，都有可能影響生育能力！

圖一　靜脈叢的示意圖　圖片來源：https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwidqvmAmNjVAhVDwLwKHe0JDesQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fhealtheappointments.com%2Fchapter-2-abdomen-essays%2F7%2F&psig=AFQjCNGCBKYr4qzVd3IdBIJJK10BaCtRKA&ust=1502850353588449

 

附上一個有趣的資訊：當男生翹腳的時候會讓陰囊部分的溫度上升一度左右唷！

Ｉ(Infectious disease)感染

可能包含兒時腮腺炎（Mumps），除了腮腺腫脹造成臉頰的腫脹外，也會合併睪丸炎，另外泌尿道感染與性傳染病也可能導致下泌尿道的狹窄或副睪阻塞，前列腺炎（Prostatitis）也可能導致不孕。

C(Chilhood illness)兒童時期病史

1. 可以詢問聲音改變的時間、腋毛、陰毛、等出現的時間，判斷青春期是否延遲，是否有內分泌相關問題。
2. 家族史中是否有血液相關疾病、遺傳疾病像是囊腫性纖維化（Cystic Fibrosis，CF）、或是不容易懷孕的病史等。
3. 懷孕約8～9個月時，睪丸已自行從後腹腔沿腹股溝下降到達陰囊內，隱睪症（cryptorchidism），是指睪丸未降至陰囊內，大部分在腹股溝，少部分會在後腹腔，在一歲前，部份隱睪仍有自行下降的機會，等到一歲如果睪丸仍未下降，就要開始治療。單側隱睪症以手術治療為主，雙側則以荷爾蒙做治療，睪丸會因腹腔內的高溫，而影響精子生成。
4. 兒童時期所做的一些手術，像是尿道下裂（hypospadias）修補，疝氣手術（herniorrhaphy）等都有可能會造成些微影響。

S(Sexual history)性史

1. 一般而言精子在女性體內存活的時間約為2-3天，卵子存活的時間約為24小時，卵子由卵巢排出的24小時內稱排卵日，排卵日前後三到四日，稱作排卵期，一般會建議排卵日前兩日就行房，太頻繁的性交會稀釋精子的數量，但禁慾太久會影響精子的品質，因此建議兩日為一個循環。
2. 自慰（Masturbation）的次數，也是考量的重點，太頻繁也會稀釋精子的數量。
3. 勃起功能障礙（Erectile dysfunction），像是高血脂、動脈粥狀硬化等全身性疾病皆有可能導致勃起障礙，此外精神上的壓力也會影響勃起功能。
4. 使否有使用潤滑液（Lubricant）輔助？潤滑液，或是人的口水，都有可能影響精子活動力與DNA品質。
5. 詢問伴侶的情況。

理學檢查

在進入理學檢查之前，首先必須讓患者感到輕鬆自在，進入檢查之前可以大致看一下患者的體型與體態，像是身高體型、毛髮、乳房都可以暗示一些可能的情況。

睪丸（Testis）的檢查

會檢查陰囊的內容物，包括型態，大小，有三種方法：

1. Prader-style orchidometer：是瑞士兒科內分泌學家 蘇黎世大學 Andrea Prader教授於1966年推出的。它由一串十二個編號的木製或塑料小珠組成，尺寸從大約一至二十五毫升。青春期大小為1-3毫升，青春期大小為4毫升，成年大小為12-25毫升。小於15ml(cm3)可能考慮精子生成異常。
2. Seager orchidometer：如圖四，是一個塑膠的游標卡尺，可以用來測量睪丸的長軸，在無精症的男性，長軸小於6公分可能暗示精子生成異常。
3. 超音波（Ultrasonography）：上述兩者皆為大小尺寸的測量，超音波可以看出睪丸內部的情況。

圖右　Prader-style orchidometer　圖片來源：wikipedia

圖左　Seager orchidometer　圖片來源：Clinical evaluation of the male

Cambridge University Press

另外睪丸的一致性也是我們觸摸的重點，後方的副睪也需要進行觸診，正常來說應為小而平整的，如果突然大起來可能暗示我們有阻塞的情況。大的陰囊，可觀察陰囊中水泡含物的有無，燈光藉由側面照射睪丸，看其穿透的情況。

精索（Sperm cord）的檢查

精索含有血管、淋巴及神經，輸精管，睪丸動脈(testicular artery)以及蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)等通過，靜脈與動脈方向相反，可以將熱能交換，使陰囊與睪丸的溫都低於人體，精索靜脈曲張（varicocele），造成男性陰囊內不正常的精索靜脈彎曲與擴大，使溫度升高影響精子生成。

圖五　精索靜脈曲張分級　整理至An Introduction to Male Reproductive Medicine

陽具（Phallus）的檢查

是精子離開男性的地方，因此像是尿道下裂可能會使精液至陰道穹頂（Vaginal Vault）過遠，佩羅尼氏病（Peyronie’s disease）或是不正常彎曲的陰莖皆有可能影響。

圖六　陰道穹頂　圖片來源：Wikipedia

前列腺（Prostate）與儲精囊（Seminal Vesicle）的檢查

前列腺太小，有可能暗示先天問題，另外儲精囊的膨大，也可能暗示下方射精管的阻塞。

 

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

 

Reference:

1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版