標籤: 中藥外用

（本文同步刊載與中國醫訊180期7月出刊 p36-39）

29歲王小姐，騎摩托車閃車，一不小心造成「犁田」，導致右手腕背部(2cmx3cm 1處，1cmx1cm 2處)，右膝破皮(3cmx3cm)多處擦傷沾滿沙粒，下巴著地產生大片挫傷，當天至急診就醫後，排除骨折，進行傷口護理後，患部紅腫發熱，加上受傷部位位於膝蓋關節活動處，疼痛難耐，來到中醫尋求幫忙。

傷口癒合機轉

傷口癒合是一連續性、動態的生理過程，傷口癒合分成四個階段牽涉到許多不同細胞與組織之間的合作。

(圖片整理至Pathology of sport injury-Chap 10 Tissue response to injury)

1. 血液凝固期（Haemostasis）：受傷後幾秒到幾分鐘內反應，受傷部位組織會血管痙攣造成血管壁收縮，防止出血減少血益流失，血小板與血管壁中膠原蛋白纖維黏黏結凝血止血。
2. 發炎期（Inflammatory response）：通常發生在組織受創四天到一周，受損部位釋放出組織胺等媒介物，導致血管擴張，微血管通透性增加，使蛋白質、液體由血管內滲出，造成局部腫脹與分泌物形成，也誘導白血球趨化，從血管到達病灶區進行吞噬，之後巨噬細胞會釋放出生長因子，以促進新血管與膠原蛋白的形成。
3. 增生期（Proliferative phase）：通常發生於受傷後1週至幾個月，微血管內皮細胞進入受損組織中形成微血管網與纖維母細胞的形成鬆軟的肉芽組織，纖維母細胞不斷產生纖維細胞，製造膠原蛋白進行修復與填補傷口。生長因子也會促進微血管芽床由傷口邊緣生長，組織為鮮紅色。表皮由傷口周邊，向中心移進增生。肌纖維母細胞向整個傷口周圍移動收斂，促使肉芽組織收縮，傷口範圍逐漸減小。
4. 成熟期（Maturation phase）：受傷後1個月到幾個月或幾年，新的膠原蛋白會取代舊的進行重組，增加整齊度，彈性和韌度，使瘢痕變軟變平及變淺，傷口癒合後，微血管組織也會減少，血流變少，表皮顏色會逐漸趨近於膚色。

對於傷口中西醫的觀察

西醫對於傷口的觀察與發生的原因，涉及皮膚解剖的深淺，持續時間等作考慮，而傷口在中醫屬於中醫外科的範疇，局部病灶的辨證佔有一席之地，配合中醫望聞問切四診以區分病證的陰陽虛實，根據損傷的型態區分為疽、癰、瘡、金瘍、折瘍等等的情況。

西醫對於急性傷口基本處理原則為避免感染，防止二度創傷以及提供最佳修復環境，受傷的部位需以無菌水或是生理食鹽水仔細沖洗乾淨，或是使用針頭予以高壓沖洗沾黏於傷口的泥沙異物，將傷口周遭以紗布或棉棒按乾，塗抹抗生素軟膏並覆蓋上敷料保持封閉濕潤的環境，除了避免細胞脫水，刺激膠原蛋白增生與血管新生，加速傷口癒合，也可以減少傷口的感染率。外在因素（傷口長期受壓影響血循、重複受損、細菌感染或不當的處理）與內在因素（年老、疾病像糖尿病、長期使用藥物、不良生活習慣：吸煙（破壞血管）、酗酒（影響營養吸收）），皆為影響傷口癒合的因子。

中醫傷口的階段治療方式

《正體類要》：「肢體損於外，則氣血傷於內，榮衛有所不貫，臟腑由之不和。」外傷損傷後，能引起氣血瘀阻，經絡阻塞而導致臟腑不和，中醫除了使用外治法針對局部病灶給與外用藥物進行治療之外；也搭配內服藥則由傷者整體的情況進行氣血經絡臟腑的調理，與西醫改善影響傷口癒合的因子不謀而合。

氣血凝滯之初，壅塞不通會導致疼痛腫脹，初期用藥調整活血化瘀與行氣理氣之間的比重；中期當發炎反應發生，組織胺等媒介物釋出，血管通透性改變，蛋白質、液體滲出，造成局部腫脹與分泌物形成導致津液瘀滯不通，濕痰局部的形成，導致紅腫熱痛，清熱利濕，涼血散淤為主；隨後瘢痕形成，壓痛消失，腫脹消退，但瘀未盡去，毛細血管進入傷口生長此時以和營生新，生肌歛瘡為主，後期由於由於氣血消耗往往出現虛象，補氣養血為主。外用藥物貫串整個病程以清熱利濕，生肌斂瘡的原則保持傷口濕潤封閉。

Reference：

1. Attempts to accelerate wound healing. Kasuya A, Tokura Y. J Dermatol Sci. 2014 Dec;76(3):169-72.
2. 急性表淺性傷口的處理原則 石博元 ； 簡再興 ； 周國燊 ； 江憲一 ； 黃駿豐 ；家庭醫學與基層醫療 25卷10期 ( 2010/10) , 374-378
3. 外傷傷口癒合與慢性傷口 郭緒東 ； 張天長 ；家庭醫學與基層醫療 27卷12期 ( 2012/12) , 414-421
4. 中國醫藥大學附設醫院 中醫常備藥品手冊 第七版 藥劑部編
5. 中醫外科講義 中國醫藥大學及長庚大學編印
6. 中醫傷科學 知音出版社

「醫師你好，我那裡最近很癢。 」

「哪個地方會癢，先幫你看看。」

只見患者扭捏了一下，臉部發紅，不好意思指了一下那裏。

那裏究竟是哪裡？其實就是台語俗稱的「該邊」，位於大腿根部與腹部的交界，稱作腹股溝，包含男女性外生殖器的周圍，即男性的陰囊、女性陰唇及其周圍。這個部位因為社會文化風俗習慣，通常被衣物遮蔽，甚至是多層覆蓋，形成一個溫暖的環境，更容易導致出汗。生殖器周圍的皺褶加上大腿與軀幹的體毛，創造出汗水，死皮細胞和細菌滋生的環境，更容易造成搔癢。又因為疾病發生在隱私部位，不少患者常羞於啟齒，延誤就診或是自行買藥塗抹，這些行為都會導致症狀加劇。

Q1 容易造成胯下癢的族群有哪些？（圖一）

圖一　容易造成癢的族群

Q2 是甚麼原因造成胯下癢？

腹股溝搔癢有許多不同的原因，像是皮膚疾病，或是一些潛在性的疾病，其中個人衛生的不乾淨可能會導致搔癢反覆發生。

腹股溝搔癢常見的原因包括：（圖二）

圖二　造成的原因

不良的衛生習慣：汗液，死皮細胞，細菌，真菌，腹股溝區域的尿液和糞便顆粒的積累都會對皮膚產生刺激作用，短時間不會造成問題，但若經常不徹底清潔這個區域，可能會導致搔癢，皮疹或是感染。因此排便與排尿後的清潔與每日洗澡都是很重要的！

刺激物的接觸：天然的身體分泌物和排泄物刺激皮膚外，肥皂，洗髮劑，身體乳液和霜劑皆可以作為刺激物並引起瘙癢，太過緊身的衣物也會導致搔癢。

外傷：過緊衣物活動造成摩擦或是剔除陰毛不小心造成的傷口，此外，這裡皮膚皺褶多，相互摩擦刺激，也會出現左右對襯、表面光滑的紅疹，稱作對磨疹，可外用類固醇抗發炎藥1-2周，或併用口服抗組織胺。

感染：包括真菌，細菌，寄生蟲，甚至是性傳染病。

真菌的部分包含皮膚癬菌與念珠菌，皮膚癬菌分成體癬與股癬，兩者多由於接觸患癬病人或通過貓、狗等傳染，或通過衣物用具而間接傳染，或先患其他部位，因搔抓蔓延而傳染。常以瘙癢，圓形或橢圓形，紅斑，鱗屑，離心擴散做為表現，邊緣部分呈現明顯的環狀隆起，使用外用抗黴菌藥2-3週，嚴重者需併用口服藥；念珠菌則是當宿主免疫低下或是局部微環境改變時，會造成伺機性感染，病灶呈現鮮紅的斑塊，外圍可能有小紅疹或是膿疱樣的衛星病灶，此外有些患者還會伴隨陰道感染的症狀，一般治療原則與股癬略同。

紅癬為慢性表淺性細菌感染，病灶呈現界線鮮明、乾燥平坦的紅棕色斑塊。在伍德氏燈檢查下，呈現紅色的螢光反應，使用外用抗生素治療1-2週。

寄生蟲的部分則包含疥瘡與陰蝨，疥蟲寄生在人體角質層，常易侵犯皮膚皺褶較多處，關節，腋下，乳頭，男性外陰部，疥蟲挖掘皮下隧道留下卵與糞便引起皮膚搔癢，在皮膚上可看到疥蟲設立的隧道，頂點可看到小丘疹散落，好發在養老院或是軍旅等團體生活中，經由床單浴巾進行傳播，共同生活的團體皆須接受治療，將患者的衣物以熱水燙過殺死蟲卵，疥蟲離開身體2週便會死亡；陰蝨寄生在人體毛髮處，像是頭皮，腋下，陰毛等處，通過性交傳染，吸血時會使人體感到搔癢，可見蟲體活躍於陰部，在內褲上有鐵鏽色粉末狀或顆粒狀蝨蟲糞便，陰毛根部可發現鐵鏽色或紅褐色橢圓形蟲卵，治療方式包含除蟲與殺蟲，伴侶也要接受治療，除蟲者將陰毛剃淨並用塑膠袋密封丟棄;殺蟲者使用局部外用殺蟲劑。

性傳染病包含生殖器皰疹，生殖器疣（HPV），淋病，滴蟲。

脂漏性皮膚炎：發生率約1％至3％，發病原因目前仍不清楚，有家族遺傳的趨勢，在熬夜、過勞、承受心理壓力、憂鬱症、體內荷爾蒙改變如生理期，或染患其他疾病時都有可能導致疾病的發作，油性皮膚、不常清潔頭髮和皮以過於油膩、使用含酒精化妝水或洗面劑、長青春痘及肥胖，用熱水洗臉、蒸臉、三溫暖，紫外線過度曝曬都會增加發病機率和疾病嚴重程度。症狀常會纏綿不易痊癒，尤其在季節交替或寒冷乾燥的冬天會變更差。其好發於富含皮脂腺的區域：頭皮，臉部，會陰，胸背，耳後。臨床表現為發紅，伴隨黃色油狀鱗屑。治療常內服用具有抗發炎感染、抗生素、抗組織胺、維生素B等類藥物，外用有類固醇、抗發炎及免疫調節的治療，另外需睡眠充足，作息規律。

牛皮癬：發病與體質有關，常與表皮角化速度太快造成皮膚異常鱗屑有關，可發生在全身各處皮膚，以不同皮疹表現，常見於頭皮，關節，生殖器周圍，但生殖器附近或者皺摺處的乾癬病灶不像頭臉四肢，常常只是紅紅平平的一片，不太會有皮膚增厚、脫銀屑的典型乾癬症狀。治療上局部常使用外用類固醇，維生素D類藥物，病灶大片或遍及全身則可選擇UVB紫外光照療法；PUVA光化療法；葉酸拮抗劑（methotraxate）；維生素A衍生物或葉酸拮抗劑加上PUVA的綜合療法；免疫抑制劑（cyclosporin）

陰囊濕疹：屬於過敏反應，在過敏體質的人，精神長期緊張、情緒變化起伏較大的人易發生。臨床表現為陰囊搔癢伴隨密集分布的小丘疹、皰疹和小水皰，基底偏紅。瘙癢引起搔抓，將丘疹、丘皰疹、水皰等皮損抓破，漿液滲出形成糜爛面。治療使用外用類固醇控制或是併用口服抗組織胺，乾爽，避免搔抓。

圖三　圖四　各式疾病圖示　圖片來源自UpToDate

簡單整理治療方式如下：（圖五）

圖五　治療方式

Q3 如何進行局部清潔？（圖六）

圖六　清潔方式

Q4 中醫觀點如何看？

皮膚疾患在中醫是屬於外科學的部分，局部病灶的描述，或是局部病灶所在的位置對於辨證是很重要的。

腹股溝位於大腿根部與腹部的交界，包含男女性外生殖器的周圍，大多責之於肝經（肝經循行：入毛中，過陰器），又衝任督一源三歧，起於胞中，下出於會陰，此外還有腎經（經筋結于陰器），脾經（聚于陰器），胃經（聚于陰器），皆可做為辨證的要點，又《靈樞·營衛生會》指出：下焦者，別迴腸，注於膀胱，而滲入焉。故水穀者常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦。滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。此處屬下焦，為胃的下口到盆腔的部分，包括腎、小腸、大腸、膀胱等臟器。(參考圖七)

 

圖七　腹股溝病灶部位

從上方也可以觀察出，不同的疾病，所造成的斑疹，範圍大小，紅腫的情況各有不一，局部辨證與下圖所示（圖八）

 

 

圖八　局部病灶外觀辨證

 

大致上皮膚紅腫，夾有滲出液，搔癢甚者；以清熱利濕、祛風止癢為主，較不紅、腫重，搔抓後滲出液較多者，以祛風止癢、健脾利溼為主，若皮膚搔癢後表面有抓痕、血痂、苔癬化及色素沉著，以養陰潤燥，祛風止癢為主。可以使用引經藥處理局部病灶。

中醫也有許多應用於外用的方式，可選用外洗或是藥膏等。

外用粉劑可以選擇：

• 涼肌粉《小兒衛生總微論》卷三
  • 白芷、蒿苯、苦參根、黃連各8公克。
  • 疏風散熱、除濕解毒功效，並有止癢功效。
• 痱子粉《趙炳南臨床經驗集》
  • 冰片1錢，薄荷冰1錢，甘石粉5錢，滑石粉1兩，黃柏2錢。
  • 有醫學研究指出，滑石粉塗抹在女性泌尿生殖器的皮膚上，有罹患卵巢癌疑慮。
  • 可改成使用玉米粉的方式。
  • 收濕止汗、止癢。

外用藥膏可以選擇：

• 青黛膏
  • 青黛、凡士林。
  • 局部表現紅斑、丘疹、脫屑不是很明顯，病灶乾燥。
  • 清熱解毒。
• 黃連膏
  • 黃連、冰片、凡士林。
  • 偏向處理濕疹、有滲濕液的情況。
  • 清熱止癢燥濕。
• 紫雲膏
  • 紫草、當歸、麻油、黃蠟。
  • 乾燥脫屑明顯、局部增厚、龜裂。
  • 清熱養血活血潤膚。

外用洗劑可選擇：

• 百參蓮湯
  • 苦參根、蛇床子、黃柏、黃連、地骨皮。
  • 清熱利濕、婦科用的應用較多，陰部搔癢稀釋後可坐浴。
  • 可以浸泡或是用紗布沾溼後局部濕敷一段時間，可以分多次使用。
• 百部酒
  • 百部、酒。
  • 百部外用可滅虱殺蟲，具止癢作用。
  • 酊劑揮發後局部涼的感覺會減低搔抓感。

 

食療上可多食用薏苡仁、紅豆、山藥、芡實、綠豆、冬瓜等健脾利濕食材，做為平時的保養。

 

Reference：

1. Uptodate-Dermatophyte (tinea) infections
2. Uptodate-Candidal intertrigo
3. Uptodate-Overview of dermatitis
4. Uptodate- Erythrasma
5. Uptodate- Pediculosis capitis
6. Uptodate- Scabies
7. 成大皮膚部(2006)，實用皮膚醫學，台北。
8. 漫談皮膚癢-家庭醫學會
9. 朱仁康皮膚外科臨床經驗集
10. 朱士宗中醫外科學講義
11. 中國醫藥大學附設醫院中藥方劑手冊