期待好孕到—精液液化時間過長

最近看了一本書,《父產科:孩子的健康不能只靠卵子,男性生殖醫學重磅登場》

「男性在生育過程中絕不是精子的提供者而已,生育健康也不應該與男性雄風畫上等號。」

裡面提到一個觀點叫做父體效應(paternal effect)

「父親的健康會影響到下一代」

「Paternal Effects: Like father, like son」環境、暴露物、生活型態、年齡等等這些如何影響精子、如何影響生殖結果、進一步影響下一代。

一般而言最怕受孕前2個半月精子的DNA受損,但也有科學家發現可以追溯到數十年前,甚至胚胎時期接觸的東西。

舉例像是:

  • 父親年齡:父親年齡高與自閉症、精神分裂症和其他精神疾病風險增加之間存在關聯。
  • 父親吸菸:男性吸菸會阻礙生育力,也會增加精子DNA受損的風險;男性吸菸會增加後代罹癌的風險,與兒童白血病、肝母細胞瘤風險增加有關。

近幾年有越來越多人重視男性生殖醫學,這本書從社會學、心理學、文化研究跟醫學的觀點下去著手,作者用很幽默的口吻從男性醫學專科化的過程、父體效應與精子的影響、再到大眾的訪談除了聚焦在對男性生殖醫學的接受度再來與受訪者分父體效應等對於下一代的影響,來促使大家重視男性生殖醫療。

另外自己也整理幾篇跟飲食營養相關的男性不孕論文:

  • 高酒精可能與精子濃度呈現負相關、或是干擾下視丘腦下垂體軸線的平衡。
  • 肥胖、胰島素抗阻都有可能對精液產生負面的影響。
  • 肥胖會使體內男女荷爾蒙濃度不平衡,進而降低造精功能。

38歲V先生生算是公務員,但因為所屬單位的關係都必須要提早6.7點上班,常因為這樣睡不好,淺眠容易醒來,覺身體疲累,無不良嗜好,也都有定期在打羽球,BMI屬於過重的範圍,上個月剛結婚,但因為婚前檢查V先生的精液檢查活動力、數量都是不錯的,但問題點出在液化狀況跟正常型態的精子。

精液液化時間過長

精液液化是射精後開始的過程。正常的精液射出體外後會呈半凝膠狀,讓精液能在女性陰道內停留而不輕易流出,約經20到30分鐘後就液化成水樣液體則是為了讓精液中的精蟲能充分活動,以便沿女性生殖道向輸卵管部位游動,利於精卵結合和受精。

超過30分鐘仍凝固成稠厚的膠狀體,則是精液液化異常,液化時間若超過30分鐘,精子活動力會開始慢慢下降,會減弱精子到達卵子的能力。如果液化時間超過60分鐘,精子就有可能會被困在精液中,無法游到子宮頸。

精液不液化的原因

  • 精囊炎、前列腺炎:造成精液液化異常的原因為,凝固蛋白增多或前列腺分泌的蛋白水解酶和纖維蛋白溶酶減少,臨床上發炎感染常見
  • 先天性前列腺缺乏
  • 荷爾蒙失調:作息不正常、日夜顛倒,或是雄性荷爾蒙較低,也有可能導致前列腺液的液化功能衰退。
  • 鎂、硒、鋅缺乏

這一類患者在中醫證型當中常見體質證型有陰虛火旺、腎陽不足、濕熱內蘊、痰瘀阻滯等,但因為經常會有生殖系統、下焦的慢性發炎,所以不宜隨意的進補唷,可能會更加重濕濁或相火的情況導致發炎更嚴重。

他跟太太希望能先嘗試自然看看,使用了一些清濕熱的藥物,並且調整睡眠跟做一些飲食上的衛教希望幫忙能控制體重的增加,調理三個月後在驗液化的狀況跟正常型態的精子也都有改善,夫妻倆們還笑說這次送檢怎麼感覺水水的跟之前不太一樣

祝好孕😊

Reference:

  1. Mapping the past, present and future research landscape of paternal effects

BMC Biol. 2020 Nov 27;18(1):183. doi: 10.1186/s12915-020-00892-3.

2. The effect of paternal factors on perinatal and paediatric outcomes: a systematic review and meta-analysis

Human Reproduction Update, Volume 24, Issue 3, May-June 2018, Pages 320–389,

3. Diet and Nutritional Factors in Male (In)fertility-Underestimated Factors

J Clin Med. 2020 May 9;9(5):1400. doi: 10.3390/jcm9051400.

好孕來報到—男女同調好孕降臨

謝宜庭中醫師 繪圖

42歲的S小姐,是在今年年初沮喪地進入到我的診間,那時候有在外院嘗試人工授精(IUI)跟中藥搭配治療約一年,嘗試IUI的過程發現先生的精子在活動力、數量、跟型態上都有不足,精蟲碎片測試也高達50%,此外先生也覺得在同房上有點力不從心,過程當中也發現S小姐的內膜經常偏薄,嘗試了2-3次IUI後在去年12月決定進入到試管療程。

試管療程的第一個取卵周期取了13顆卵培養到D5一顆;第二個取卵周期取了10顆但到D5卻全軍覆沒,於是沮喪的她就這麼走進我的診間。

「我好怕再下一次取卵完,培養到D5又一顆都不剩。」面色沉重的她說著。

於是第三次的取卵週期我們水藥跟針灸搭配,使用滋陰養血、補腎填精、調補衝任的方式,第三次的取卵週期便取到總共15顆的卵,培養到D5的卵也有3顆,取完卵因腹脹明顯於是使用清熱利濕的方式幫忙減少水分治療,下一個月進入植入週期時也特別注意內膜成長的厚度跟狀況,因為從一直以來S量的基礎體溫發現黃體期的溫度都不夠高,也在植入後加強固腎安胎的藥物,這期間針灸一直都沒有斷過,很開心這次順利的懷孕了!

除了S小姐做的努力之外,S小姐的先生也很努力!

這幾個月先生也很努力的服用補充營養品、中藥與針灸,使用滋腎填精補氣,偶爾酌加疏肝理氣的藥物作調整,覺得平常體力跟同房時力不從心的狀況也有明顯改善。

有些患者來到中醫門診可能因為療程過程施打給很多針,所以對於「針灸」大多是非常害怕的,但實際經歷過後可以使用一些方式來減少疼痛的情況,像是下針輕柔或是選用比較細的針具都可以減緩針灸所帶的不適,甚至使用短針耳針貼針增加刺激都可以,有的患者很可愛,還越來越不怕,針上癮了,連肩頸痠痛都問能不能多加幾針XD

其實在不孕症輔助有相當多的針灸研究,針灸幫助不孕症的機轉主要有:

  1. 調節下視丘-腦下垂體-卵巢(hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis)生殖軸,透過雌激素調節和增加的b-內啡肽以調整內分泌系統的平衡,對於排卵性不孕女性可透過此機制來刺激排卵。
  2. 影響血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor (VEGF))促進血管新生,以增加子宮和卵巢的血流量,提高子宮內膜和卵泡的接受能力(endometrial and follicular receptivity)。進而改善卵泡產生的卵母細胞的質量,有助於修復植入所需的子宮內膜。
  3. 針灸可以降低子宮收縮情況,防止胚胎移植後的胚胎排出。
  4. 降低卵泡液中的TNF-a水平,減少顆粒細胞的凋亡並改善卵母細胞質量,進而增加卵母細胞的質量提高試管嬰兒病人的妊娠率。
  5. 與免疫不孕相關,可藉由局部和全身增加Th2細胞提高妊娠率。
  6. 目前已知壓力對於試管嬰兒的成功率是有所影響的,針灸可以減輕不孕病人在接受治療時的壓力,焦慮和沮喪。
  7. 在精蟲方面針灸透過減少脂質過氧化或生殖器炎症,增強免疫反應,改善睾丸血液流動維持睾丸局部低溫以提供合適精子產生和存活所需的的環境,或是增加精漿內鋅與果糖濃度,使精蟲品質進步。

下次我問要不要針灸的時候,不要再拒絕我啦!真的可以試試看唷!

親愛的~蟲蟲危機!中醫養精添好孕

( 同步刊載於康健雜誌 線上專欄 親愛的~蟲蟲危機!中醫養精添好孕

30多歲的李姓夫妻,李太太因為長期月經不調使用西藥排卵藥後,週期趨於穩定,兩人決定嘗試自然懷孕看看。不料經歷了半年,肚皮仍沒有消息,到婦產科求診後卻發現,先生精子的狀況不如預期,不僅精子數量低於標準值的一半,直線前進與慢速前進精子低於5%。李先生為電腦工程師,長期需要久坐工作,壓力大熬夜加班,偶爾假日運動,自認不菸不酒,性愛方面也沒什麼大問題,很驚訝為何會這樣?

現代人晚婚、晚育已成趨勢,據國健署統計,台灣罹患不孕症比率約10~15%,即每7對夫妻有1對有不孕問題,其中男性因素導致的不孕症比率大約30~40%。歐洲泌尿外科學會(EUA)發行的「男性不孕指引」指出,在尋求不孕治療的夫妻中,約有50%有男性不孕相關因素以及精液參數異常

精子從睪丸製造,貯存在副睪等待成熟,再經輸精管輸送到貯精囊,透過射精從陰莖前端尿道口射出,精液中的精子會從陰道游入子宮頸、子宮腔、輸卵管,需要奮力通過重重關卡,才能達陣與卵子結合成為胚胎,到子宮腔著床,據世界衛生組織(WHO)標準,想要自然懷孕,精子濃度要每毫升1500萬隻以上、活動力至少40%,因此精液品質相當重要。

造成「蟲蟲危機」的原因,可以睪丸為中心區分成是睪丸本身或是睪丸前,睪丸本身疾病像是精索靜脈曲張、隱睪症、睪丸炎、睪丸損傷等;睪丸前則與性腺荷爾蒙相關;睪丸後與生殖管道的阻塞、射精與勃起障礙相關,另外也有一大類約30~40%屬於不明原因。

中醫門診中常見的患者族群,常有了西醫檢查結果才來求診,或是先治療女性在生理及檢查都正常,但依然無法受孕,之後才從男性方面找到原因。因此初次就診患者會建議先做個簡單的精液檢查與荷爾蒙檢查,或至泌尿科排除器質性上的問題,中醫對於功能性與不明原因所導致的精蟲過少、活動力不良、型態畸型率偏高、液化時間過長、抗精蟲抗體等均有不錯的治療效果。 

臨床上不孕診門診女多於男,一方面是女性因為月經週期和月經連帶症狀往往較男性容易發現問題,二方面是男性患者礙於面子,常存著「性能力佳,精蟲一定不會有問題」的錯誤觀念,但其實男性不孕患者與勃起、性交及射精等生理性障礙問題相關佔少部分,大多數不孕症的男性外觀、或是性功能行為常屬正常。

有些患者常常私底下購買坊間的壯陽藥物或摻有男性荷爾蒙的保健食品,反而越吃精蟲品質越差;又或是大啖蝦子牡蠣,往往精蟲品質還沒提升,卻痛風發作,疼痛不已。

中醫理論當中,腎為先天之本,主藏精生殖。腎精主要來源於先天,其盛衰主導著男子的生育能力,仰賴後天脾胃所化生精微物質作補充。精子的生成有賴於腎陰的滋養和腎陽的溫煦,可將精液、精子本體歸類於陰、血;精子存活率,精子活動力歸類於氣、陽,炎症或抗體部分歸類於濕熱、瘀熱等。

清朝陳士鐸《石室秘錄.論子嗣》:「男子不能生子有六病……。一精寒也,一氣衰也,一痰多也,一相火盛也,一精少也,一氣鬱也。」配合中醫望、聞、問、切四診,理出不孕原因,辨證論治,從患者從情緒、壓力、飲食、睡眠等方面調理,佐精液分析的微觀辨證,給予最合適中藥針灸的調整。

做好日常保健 有助維持精子品質

維持精子品質,注重做好日常生活保健。像是戒菸戒酒、減少熬夜、適度壓力釋放、避免久坐、控制體重減少肥胖等。

此外,避免穿著過於緊身的褲子、避免手機與筆電貼身接觸,減少輻射及過熱環境的影響、少攝取香腸、火腿等加工肉品及高脂肪飲食,就能減少這類食品對荷爾蒙干擾作用,導致精子品質下滑。

其他不孕文章可參考:

針灸

針灸輔助不孕症治療

女性不孕

甚麼是不孕?

淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

卵巢儲備量

從行房到受精

誘導排卵

人工授精-人工授精?試管嬰兒?傻傻分不清楚?

體外受精-談談長短療程

受精過程與早期胚胎發育

著床機制

婦科疾病:

子宮內膜異位症:惱人的子宮內膜異位症

多囊性卵巢:

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(下)中醫觀點

男性不孕

衛教:

蟲蟲危機-男性不孕的中西醫觀點(1)衛教單張

蟲蟲危機,中醫有解?

疾病:滿袋蚯蚓陰囊痛-談精索靜脈曲張(上)西醫觀點

男性生理:

淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

甚麼是不孕?

男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查

男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析

男性不孕的治療(上)—手術治療

男性不孕的治療(下)—非手術性的治療

受精過程與早期胚胎發育

人工授精-人工授精?試管嬰兒?傻傻分不清楚?

從行房到受精

食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點

食色性也-談男性功能障礙(下)中醫觀點

蟲蟲危機,中醫有解?

YI-TING繪圖整理 
tcmdoctor 

據國健署的統計,國內不孕症的比例約10至15%,意指7到8夫妻就有1對有不孕問題;其中,男性因素已致比率約占30%。隨著晚婚、作息、飲食、環境汙染、塑化劑、抽菸喝酒等影響,男性精蟲數量與品質也逐漸降低。

「蟲蟲危機是全球問題」,世界衛生組織一直下修精液檢查標準,北醫醫學研究中心以10年間到北醫不孕症門診求診的男性做研究,發現台灣男性每c.c.的精蟲量逐年減少1%(約60萬隻)。

台南市立醫院中醫醫院蒐集2013年至2016年院內精液質量差的男性不孕患者126名並在2018年於《Journal of Clinical Medicine》發表「對精液品質差的不孕男性中藥的治療效果」,比較使用中藥與未使用中藥患者,三個月後追蹤的精液檢查,發現有進步的92.5%為使用中藥的患者,與非中藥使用者患者相比在濃度與型態上的變化有顯著的差異。在經過年齡、BMI、抽菸喝酒、與生育所花的時間上作校正後,發現整體精蟲品質進步幅度是未用中藥者的10.7倍!

於2019年發表於《Acupuncture in Medicine》也指出在穴位腎俞(BL23),關元(CV4),足三里(ST36)與會陰(CV1)每日2HZ電針30分鐘持續兩個月後,對於整體精蟲數量、濃度、活動力、直線活動的比例都有顯著的進步!

參考資料

  1. Wang SC, Wang SC, Li CJ, Lin CH, Huang HL, Tsai LM, Chang CH. The Therapeutic Effects of Traditional Chinese Medicine for Poor Semen Quality in Infertile Males. J Clin Med. 2018 Aug 24;7(9).
  2. Yu Y, Sha SB, Zhang B, Guan Q, Liang M, Zhao LG, Zhang QY, Wen J, Sun W. Effects and mechanism of action of transcutaneous electrical acupuncture point stimulation in patients with abnormal semen parameters. Acupunct Med. 2019 Apr 3.

同步刊載於蟲蟲危機,中醫有解?

其他與男性不孕相關可參考:
衛教:蟲蟲危機-男性不孕的中西醫觀點(1)衛教單張

疾病:滿袋蚯蚓陰囊痛-談精索靜脈曲張(上)西醫觀點

男性生理:

淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

甚麼是不孕?

男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查

男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析

男性不孕的治療(上)—手術治療

男性不孕的治療(下)—非手術性的治療

受精過程與早期胚胎發育

人工授精-人工授精?試管嬰兒?傻傻分不清楚?

從行房到受精

食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點

食色性也-談男性功能障礙(下)中醫觀點

男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析

精液分析(Semen analysis)

是男性不孕症中最重要的檢查,一般來說會會採集兩次進行分析,以確保其變異度不會太大。

2010年世界衛生組織(WHO)以最可能發現不孕症的方式作為設立精液分析的標準,將每個項目下修至5%的百分位數定成參考值

評估項目於下方:(圖一 圖二)

精液分析1精液分析2

內分泌分析(Endocrine assay)

  1. 促濾泡激素FSH:

下視丘製造促性腺激素釋放激素送到腦下垂體前葉,腦下垂體前葉會分泌促黃體素(Luteinizing Hormone, LH)與促濾泡激素(Follicle-Stimulating Hormone, FSH)經由血液到睪丸去作用,FSH刺激曲精小管内的塞特利氏細胞(sertoli cell),供養分幫助精子的形成,抑制素(Inhibin)則可負回饋去抑制FSH、LH、GnRH的分泌,因此當FSH值升高時,代表精子生成出現問題。

  • FSH<7.6IU/L;睪丸長軸>4.6cm:90%機率為阻塞型。
  • FSH>7.6IU/L;睪丸長軸<4.6cm:89%機率為非阻塞型。
  1. 睪固酮Testosterone:

LH刺激睪丸間質細胞(Leydig cell),分泌睪固酮(Testosterone)促進性器官與性腺的成熟,睪固酮在血液中以三種型態循環,與性荷爾蒙結合球蛋白(Sex hormone binding globulin,SHBG)緊密結合佔30-45%、與蛋白質疏鬆結合(大多是白蛋白)佔50-68%或是Free form型態佔0.5-3%,與SHBG結合的不具生物活性,造成SHBG量變化的原因如下:

  • SHBG上升:甲亢、老化、肝功能不良、使用抗痙攣藥物、雌激素。
  • SHBG下降:甲狀腺低下、肢端肥大症、肥胖、庫欣氏症。
  • 總睪固酮在身體約略為300ng/dl,因此生物可用率低於52% 或152ng/dl為低,70%或210ng/dl合適。

3. 促黃體素LH:

LH值高低也可以分辨不同的狀況,低的值顯示可能為腦下垂體的問題;高的則可能為睪丸間質細胞的問題。LH與FSH幾乎為零的情況,暗示可能為卡門氏症候群(Kallmann syndrome),與胚胎時期腦下垂體發育不良有關。

4. 雌二醇Estrodial:

睪固酮會藉由雌激素合成酶(Aromatase)轉換成雌二醇,若雌激素合成酶活性過佳,以致睪固酮與雌二醇比例<10:1,會擾亂男性生殖軸。

5. 泌乳激素Prolactin:

泌乳激素瘤也與男性不孕有關,可能會伴隨視野缺損,頭痛,或勃起障礙,常須由抽血檢查促乳素及腦下垂體斷層攝影或核磁共振來診斷。

最後附上無精症(Azoospermia)的診斷流程

無精症流程

圖三 無精症的診斷流程 圖片來源:An Introduction to Male Reproductive Medicine

(關於病史詢問與理學檢查請參考:男性不孕的評估(上)

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

 

 

 

 

 

男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查

為何需要做男性評估?

人工生殖技術的進步,像是體外受精(In vitro fertilisationIVF或是胞漿精子注射(Intracytoplasmic Sperm Injection,ICSI),這樣的技術可以讓先前認為無法成功的狀況變成可能,但同時也可能忽略了男性在育孕下一代時所扮演的角色。

因此找到正確的原因,進行診斷與治療,設立不同的治療目標可以減少,人工生殖技術的使用,與伴侶得以自然受孕;在無精症(azoospermia)患者,以進行人工生殖技術,像是體外受精或是胞漿精子注射為主,精子的數量可以決定患者是否需要做睪丸取精手術;少精症(oligospermia)患者,則是需要獲得足夠的精子以實行人工授精(Intrauterine Insemination,IUI),有時評估不孕症男性也可發現一些合併症,1% 男性不孕症和某些像是癌症這種危及生命的疾病相關。

如何評估?

在不孕的治療,常為男女一起做評估。

有些問題必須要詢問這類患者,像是:

  1. 嘗試多久了?婚後大約一年內會有85%的夫妻懷孕。
  1. 年齡多大了?母親的年齡主要影響較嚴重,但也有研究證據顯示,父親的年齡也會影響精子DNA的品質。
  1. 過去曾經有孩子嗎?包含與伴侶或是其他伴侶的情況,精液分析能夠代表生殖潛力,但懷孕與生產,包含需多複雜因素。

病史的詢問

慢性疾病,過去病史,生活習慣,家族史,手術史與用藥狀況皆需要評估。

一些與生殖泌尿道相關的手術,可能影響精子運送的路徑。

 

除上述病史之外,可以依照TICS

T(Toxin)

I(Infectious disease)

C(Chilhood illness)

S(Sexual history)進行詢問:

不孕的病史詢問

T(Toxin) 即化學物質的接觸

  1. 一些常見藥物像是:Cimetidine、alpha-blocker、鈣離子阻斷劑、化療(會影響生長快速的細胞)放療(與劑量相關)藥物或是嗎啡類藥物等;大麻或是合成的類固醇可能會影響男性生殖軸的作用;咖啡因可能阻礙精子或是男性生殖,尼古丁對於精子的影響是有爭議的,但其會損傷陰莖功能。
  2. 工作環境中的重金屬也有可能影響。
  3. 另外睪丸在腹腔壁外側,藉由周圍的蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)使其溫度降低,因此精索靜脈曲張(varicocele)或是隱睪症(cryptorchidism皆會使精子生成不良,同理:太緊的褲子把筆電放在腿上、泡熱水澡、高溫的環境煮飯、或是最近曾有過高燒,都有可能影響生育能力!

靜脈叢.png

圖一 靜脈叢的示意圖 圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwidqvmAmNjVAhVDwLwKHe0JDesQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fhealtheappointments.com%2Fchapter-2-abdomen-essays%2F7%2F&psig=AFQjCNGCBKYr4qzVd3IdBIJJK10BaCtRKA&ust=1502850353588449

 

附上一個有趣的資訊:當男生翹腳的時候會讓陰囊部分的溫度上升一度左右唷!

I(Infectious disease)感染

可能包含兒時腮腺炎(Mumps),除了腮腺腫脹造成臉頰的腫脹外,也會合併睪丸炎,另外泌尿道感染與性傳染病也可能導致下泌尿道的狹窄或副睪阻塞,前列腺炎(Prostatitis)也可能導致不孕。

C(Chilhood illness)兒童時期病史

  1. 可以詢問聲音改變的時間腋毛、陰毛、等出現的時間,判斷青春期是否延遲,是否有內分泌相關問題。
  2. 家族史中是否有血液相關疾病、遺傳疾病像是囊腫性纖維化(Cystic Fibrosis,CF)、或是不容易懷孕的病史等。
  3. 懷孕約8~9個月時,睪丸已自行從後腹腔沿腹股溝下降到達陰囊內,隱睪症(cryptorchidism),是指睪丸未降至陰囊內,大部分在腹股溝,少部分會在後腹腔,在一歲前,部份隱睪仍有自行下降的機會,等到一歲如果睪丸仍未下降,就要開始治療。單側隱睪症以手術治療為主,雙側則以荷爾蒙做治療,睪丸會因腹腔內的高溫,而影響精子生成。
  4. 兒童時期所做的一些手術,像是尿道下裂(hypospadias)修補,疝氣手術(herniorrhaphy)等都有可能會造成些微影響。

S(Sexual history)性史

  1. 一般而言精子在女性體內存活的時間約為2-3天,卵子存活的時間約為24小時,卵子由卵巢排出的24小時內稱排卵日,排卵日前後三到四日,稱作排卵期,一般會建議排卵日前兩日就行房,太頻繁的性交會稀釋精子的數量,但禁慾太久會影響精子的品質,因此建議兩日為一個循環。
  2. 自慰(Masturbation)的次數,也是考量的重點,太頻繁也會稀釋精子的數量。
  3. 勃起功能障礙(Erectile dysfunction),像是高血脂、動脈粥狀硬化等全身性疾病皆有可能導致勃起障礙,此外精神上的壓力也會影響勃起功能。
  4. 使否有使用潤滑液(Lubricant)輔助?潤滑液,或是人的口水,都有可能影響精子活動力與DNA品質。
  5. 詢問伴侶的情況。

理學檢查

在進入理學檢查之前,首先必須讓患者感到輕鬆自在,進入檢查之前可以大致看一下患者的體型與體態,像是身高體型、毛髮、乳房都可以暗示一些可能的情況。

睪丸(Testis)的檢查

會檢查陰囊的內容物,包括型態,大小,有三種方法:

  1. Prader-style orchidometer:是瑞士兒科內分泌學家 蘇黎世大學 Andrea Prader教授於1966年推出的。它由一串十二個編號的木製或塑料小珠組成,尺寸從大約一至二十五毫升。青春期大小為1-3毫升,青春期大小為4毫升,成年大小為12-25毫升。小於15ml(cm3)可能考慮精子生成異常。
  2. Seager orchidometer如圖四,是一個塑膠的游標卡尺,可以用來測量睪丸的長軸,在無精症的男性,長軸小於6公分可能暗示精子生成異常。
  3. 超音波(Ultrasonography):上述兩者皆為大小尺寸的測量,超音波可以看出睪丸內部的情況。

圖右 Prader-style orchidometer 圖片來源:wikipedia

圖左 Seager orchidometer 圖片來源:Clinical evaluation of the male

Cambridge University Press

另外睪丸的一致性也是我們觸摸的重點,後方的副睪也需要進行觸診,正常來說應為小而平整的,如果突然大起來可能暗示我們有阻塞的情況。大的陰囊,可觀察陰囊中水泡含物的有無,燈光藉由側面照射睪丸,看其穿透的情況。

精索(Sperm cord)的檢查

精索含有血管、淋巴及神經,輸精管,睪丸動脈(testicular artery)以及蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)等通過,靜脈與動脈方向相反,可以將熱能交換,使陰囊與睪丸的溫都低於人體,精索靜脈曲張(varicocele),造成男性陰囊內不正常的精索靜脈彎曲與擴大,使溫度升高影響精子生成。

曲張分級

圖五 精索靜脈曲張分級 整理至An Introduction to Male Reproductive Medicine

陽具(Phallus)的檢查

是精子離開男性的地方,因此像是尿道下裂可能會使精液至陰道穹頂(Vaginal Vault)過遠,佩羅尼氏病(Peyronie’s disease)或是不正常彎曲的陰莖皆有可能影響。

Vault.png

圖六 陰道穹頂 圖片來源:Wikipedia

前列腺(Prostate)與儲精囊(Seminal Vesicle)的檢查

前列腺太小,有可能暗示先天問題,另外儲精囊的膨大,也可能暗示下方射精管的阻塞。

 

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

在討論男性不孕之前,我們先來簡單了解男性生殖內分泌到受精的過程,主要會分成三個階段作討論:

  1. 男性生殖內分泌與精子: 包括荷爾蒙的控制(Hormonal Control),精原細胞的形成(Spermatogonium)與精子生成和成熟(Spermatogenesis)

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圖一 圖片來源:LIFE: The Science of Biology, Eight Edition

男性生殖系統不只有睪丸與附屬器官還包含腦(參考圖一),在腦中,掌管性慾與生殖分泌是的是下視丘(Hypothalamus),由下視丘的漏斗核(Infundibular nuclei)製造促性腺激素釋放激素(GnRH)並且經門脈血管(Portal blood vessel)送到腦下垂體前葉(Anterior Pituitary),腦下垂體前葉會分泌促黃體素(Luteinizing Hormone, LH)與促濾泡激素(Follicle-Stimulating Hormone, FSH)經由血液到睪丸(testis)去作用。

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圖二 圖片來源:Histology Guide © Faculty of Biological Sciences, University of Leeds http://www.histology.leeds.ac.uk/male/sertoli_cells.php

睪丸(參考圖二)當中含有曲精小管(Seminiferous tubule),管内的塞特利氏細胞(sertoli cell)生殖細胞(Germ cell)有保護與支持的作用,主要由促濾泡激素刺激,提供養分幫助精子的形成,且這些細胞形成血睪屏障(blood-testis barrier),防止一些毒物或藥物的入侵;外則有睪丸間質細胞(Leydig cell),主要由促黃體素刺激,分泌睪固酮(Testosterone)促進性器官與性腺的成熟。

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圖三 圖片來源:Art. Encyclopœdia Britannia Online

青春期開始精原細胞(Spermatogonium)會開始進行有絲分裂(Mitotic division)減數分裂(Meiotic division)形成精細胞(Spermatid)(參考圖三),精細胞會在型態與生化上慢慢分化,尾部去除大部分的細胞質,且細胞核濃縮,形成精子細胞(Sperm); 精子含有三個部分:頭部(Head)含有細胞核及少量的細胞質,可減輕重量使精子有更大的運動能力,前有穿孔體(Acrosome)含多種酵素幫助精子穿入卵子內,中節(Midpiece)包含線狀體提供精子運動的能量,尾部(Tail)尾的中心含一條貫穿全尾的軸絲(類似鞭毛),推動精子活動(參考圖四)。

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圖四 圖片來源:https://www.austincc.edu/apreview/PhysText/Reproductive.html

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圖五 圖片來源:https://www.studyblue.com/notes/note/n/male-reproductive-system/deck/4878686

精子(參考圖二,圖五,圖六)會慢慢往曲精小管的管腔內部移動,輸出路線會由曲精小管至直精管(Straight tubule)睪丸網(Rete testis),再到輸出管(Efferent duct),至副睪 (Epididymis)進一步成熟後,再藉由輸精管(Vas deferens)進入骨盆腔,走到膀胱後,和儲精囊(Seminal vesicle)共同會合成射精管(Ejaculatory duct)斜插進入前列腺(Prostate)。精子生成到成熟總共需要74天左右,會在副睪待上10-12天使其更進一步成熟。

 

圖六 圖七 圖片來源:NATURE REVIEWS UROLOGY

2. 精液(Semen)與射精(Ejaculation)的機制

精液包含精子細胞與附屬器官分泌的液體(參考圖六與圖七),包含儲精囊(Seminal vesicle)液,佔精液體積中的65-70%,分泌的纖維蛋白原使精液凝結,讓其保存時間增加,含有果糖以供應精子所需之能量,前列腺素使子宮收縮,幫助精子在女性生殖道內移動,前列腺(Prostate)液,佔20-25%,屬於弱鹼(pH= 7.29)的液體,能夠中和女性陰道酸性環境,改善精子活動,含有溶纖維酶(Fibrinolysin),使凝集的精液液化(liquefy the semen),尿道球腺 (Bulbourethral gland)液,則佔1-5%能幫助尿道潤滑。

性刺激可以分為精神性或反射性刺激,精神性刺激是感覺思維想像對大腦造成的影響,可透過胸腰椎(T12~L3)由交感神經傳出;也可透過薦椎(S2~S4)由副交感神經傳出,支配勃起組織;反射性刺激則是透過對生殖器的外感受器刺激,通過陰部神經(Pudendal nerve)傳入,經薦部(S2~S4)副交感神經傳出,使陰莖海綿體的動脈擴張,大量充血引起勃起。

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圖八 圖片來源:NATURE REVIEWS UROLOGY

3. 精子在受精(Fertilization)過程中的變化

當精子經過子宮頸黏液時(參考圖九)會進行使活動化(Capacitation),鈣離子進入細胞膜,產生強力鞭毛擺動,且會去掉細胞膜上的膽固醇外膜,接著活化(Hyperactivation)八字運動的前進,精子上的透明層蛋白質接受器(ZP3 receptor)與透明帶上的蛋白(ZP3)觸碰後會誘發頂體反應(Acrosome Reaction),幫助精子穿過卵丘透明層。

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圖九 圖片來源:The Developing Human

可見生殖內分泌系統到受精過程,是相當精細且複雜的,只要上述過程中出了問題,都有可能造成男性不孕的可能唷!

補充一些有趣的小知識

  • 精子第一次被描述出來是在1677年由一個對於伽利略顯微鏡著迷的荷蘭亞麻織品商人Anton van Leeuwenhoek 安東尼‧菲利普斯·范‧雷文霍克,藉由觀察自己的精液發現了精細胞並且藉著觀察兩棲類、軟體動物、鳥類、魚類與哺乳動物的精細胞,獲得受精就是在精細胞穿進卵中而發生的結論,提交375份科學論文成為倫敦皇家學會會員( Royal Society of London)。
  • 男人不斷生產精子,每克睾丸每秒產生300至600精子(Men produce sperm continually.
    Between 300 and 600 sperm per gram of testis are produced every second.)
  • 每天約有3億隻精子成熟(About 300 million sperm mature every day.)
  • 精子以28英里/小時射精(Sperm is ejaculated at 28 miles/h)但少於1%到達卵(Fewer than 1%of ejaculated sperm reach the eggs)

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版