好孕來報到—嚴重子宮內膜異位症

38歲的M小姐,從108年開始備孕,109年開始接受生殖醫學科治療,發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除,手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症,AMH開刀後由4.3—》3.2,逐年持續下降當中,手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發,先生精液檢查沒有問題,取卵後,施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況,但嘗試兩次植入未果,去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血,而且越來越多,隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣,發現低溫期的部分偏高,高溫的部分卻尚不太上去,M小姐舌紅苔較厚膩偏黃,脈也以滑數為主,一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹,所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方;高溫期除清熱利濕外,額外給予許多補腎的藥物,這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊,雖然偶爾有輕微出血,但是量沒有像之前一樣,顏色也是淡褐色,使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況,M小姐也相當緊張,但這次不僅順利地看到心跳,目前也即將進入第二孕期囉!

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因:

  1. 輸卵管、卵巢沾黏:影響輸卵管的通透性與活動力,進而造成輸卵管抓卵的功能減低,也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
  2. 排卵異常:根據文獻的報告,子宮內膜異位症病人排卵異常(如:不排卵或即使有卵泡,卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等)的機率較高。
  3. 免疫因子異常:子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高,這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率,而巨噬細胞可能會吞噬精子。
  4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高,會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能,也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明,大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症,大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕,另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響,根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法:

  1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床,中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
  2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應,發炎反應,可能會抑制排卵,並影響受精卵著床,會從濕熱、血熱等情況著手
  3. 患者通常是在腎虛的基礎上,產生免疫混亂的情形,所以要調理時,也必需兼固補腎。
  4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。

關於凍卵

圖片來自於 People illustrations by Storyset

很多調經的患者正在交往中尚未決定要結婚;或是因為日夜顛倒的行業也很擔心自己的生育;或是要拚事業還完全沒有想到結婚生小孩等等,最近也剛好跟老公討論到心導管施作時輻射線對醫療人員的影響。

在診間裡也常常被問到

「是不是應該 凍卵 ?」

凍卵 好嗎?」

最近在寫寫文章的同時也看了不少好書,看的過程也想整理跟分享給大家:)

首先這本是: 《凍卵:保留自己未來的選擇權》

是宜蘊生殖醫學中心院長、禾馨醫療集團生殖醫學部主治醫師

陳菁徽醫師撰寫的~

書不厚,但很深入淺出的回答到很多我經常在門診遇到患者問的問題唷!

很喜歡這本書提到的:「生育是每個人的自主權!

謝醫師也整理了一些部份給大家,希望在 #凍卵 或 #生殖療程 的選擇或過程上也給大家多一點安定的心 : )

1. 女生的生育時鐘

  • 排卵期懷孕機率分別:20-25歲 50%;26-35歲 40%;36-40歲 30%
  • 有月經不代表卵巢排的是好卵 (門診真的很常遇到患者說我月經還很規律可是就是無法懷孕)
  • 女性跟男性 隨年紀增長精卵的品質皆會下降
  • 一旦接受人工生殖女性還是較辛苦的

2. 那些人可以建議凍卵呢?

  • 年輕罹癌的女性:擔心化放療治療影響卵子品質和數量甚至卵巢衰竭
  • 沒有子宮的女性:日後需要找代理孕母等待代理孕母合法化的人
  • 先生患無精症:暫時凍卵保存等待捐精或是取精手術
  • 家族史有卵巢早衰或是自體免疫的女性/中/重度子宮內膜異位症:尚未規劃生育手術前可以評估卵巢功能考慮是否凍卵
  • 三十歲以上暫時沒有生育計畫

3. 該凍幾顆呢?

  • 凍卵過程在解凍後會有所損傷
  • 影響凍卵成功生出寶寶的原因包含:卵的品質、凍卵的數量、凍卵的年齡
  • 30-40歲平均取卵顆數:5-20顆

4. 排卵藥物

  • 排卵藥物可能帶來的副作用(因為多個濾泡發育體內雌激素水漲船高)
  • 水腫/多愁善感/情緒波動/腹脹
  • 卵巢刺激下體積變大給予排卵藥物時就要避免運動、舉重、轉動、扭動防止卵巢扭轉造成缺血性壞死。
  • 卵巢過度刺激症候群:發生機率約1%經常發生於年輕、較瘦、多囊卵巢、或濾泡超過15-20個以上
  • (可以參考:取卵後胸悶腹脹,中醫針灸來輔助

5. 未來要使用 凍卵的懷孕流程

→假設冷凍12顆卵子 解凍後會有90%的存活率(不同中心可能不一樣 解凍存活率介於75-90%)

→剩10顆卵子存活與精子受精成為受精卵

→40%可以成功發育成植入的胚胎

→植入1-2顆胚胎 其餘冷凍(植入1-2顆,35歲前懷孕率約5-6成;36-40歲懷孕率約4-5成)

6.養卵 怎麼做?

(這個是門診最常也最多人問的除了中藥針灸你還能做甚麼呢?)

營養/飲食/生活習慣/年齡/基因缺陷都會影響卵子的品質

→地中海飲食:富含不飽和脂肪酸以及抗氧化劑,攝取豐富蔬果、全榖、魚肉

→規律運動:代謝掉體內廢物,養成健康身體

→禁止抽菸:香菸煙霧中的有害物質可以進入卵子周圍的濾泡液中影響卵子的品質與數量

→遠離酒精:取卵前一周不適合飲酒會減少取卵數13%,酒精代謝會影響卵子品質盡量保持在一周四份酒精(一份約等於一杯紅酒=一杯啤酒=40c.c烈酒)

→控制體重;盡量維持在BMI20-25中間,>25卵巢刺激反應較低常常需要使用高劑量的排卵藥物也會影響到取卵數、卵子品質與卵子成熟率

→充足睡眠

→減少壓力:可以使用冥想、打坐、放空、瑜珈的方式來幫忙唷!

    ( 可以參考: 壓力與不孕  )

→遠離塑化劑:環境賀爾蒙對生殖的影響相當大,越香的東西通常越危險像是彩妝、香氛等等,裝潢用的油漆跟溶劑也是。

→服用營養品:目前討論較多的是DHEA跟Q10 還是需要跟自己的生殖醫生做討論唷!!

下面簡單整理一下各式營養品還是需要跟自己的生殖醫生做討論唷!!

  • 葉酸:備孕中的婦女可每天服用800~1200mcg的葉酸。懷孕期間若繼續補充葉酸,更能有助胎兒的神經細胞發育,有效避免嬰兒先天異常或缺陷。葉酸的副作用則為長期大量服用可能出現厭食、噁心、腹脹等胃腸道症狀。
  • 肌醇:肌醇可幫助卵子發育更為成熟,提高受精率及懷孕率,對於卵子發育容易不夠成熟的多囊性卵巢病患來說,效果顯著。每天補充1000mg的肌醇來幫助受孕,但懷孕後因肌醇可能影響催產素及子宮收縮,故建議懷孕後立即停用。
  • DHEA:(去氫皮質酮)主要應用在35歲以上、卵巢功能不佳的不孕婦女。幫助改善卵子品質幫助懷孕及減少染色體異常率,並降低流產率。DHEA屬於荷爾蒙用藥,建議醫師評估後使用,一般備孕用途會短期補充每天75mg。其副作用包括青春痘、掉髮、胃部不適、頭暈和高血壓,少部分可能出現月經失調、毛髮生長異常及聲音低沉等。
  • D3:近年來文獻指出,維他命D3可提高精子和卵子的品質,改善卵巢功能,幫助正在備孕或在進行試管嬰兒的夫妻,可每天補充2000iu,將有較高的懷孕率及試管成功率。D3對於胎兒智能及骨骼成長亦有關聯,在懷孕後期需求較高。
  • 輔酶 CoQ10(#Q10):環境及壓力因子會加快Q10的消耗,對於高齡求子或卵巢早衰的婦女來說,服用Q10有提高卵子的質量、提升卵巢功能的功效。對男性來說亦可增加精子的質量。每天補充30mg的Q10,對於順利懷孕將有助益。但過度食用可能會有腹瀉、噁心、食欲不佳之副作用。

7. 癌症病人的凍卵選擇

(因為謝醫師也有許多乳癌患者所以很重視這一塊!)

  • 癌症不只是本身會傷害生殖功能,疾病治療的過程也會,且接受治療的過程需要避孕避免畸胎,常常5-10年過去病人的生殖功能也會隨年齡有所衰退。
  • 化療藥物對卵巢的傷害:和年齡、用藥、劑量相關
  • 直接會影響卵子細胞凋亡;間接破壞血管使組織纖維化。
  • 生殖保護:年輕女性接受治療時是否同時施打停經針
  • 讓卵巢進入休眠保護,減少化學治療後的卵巢衰竭
  • 誘導排卵的藥物也會盡量選擇letrozole/temoxifen這類藥物避免血中E2上升也能使多個濾泡同時發育。

希望這些都能夠幫助妳們安心放心的去思考選擇唷!

取卵後胸悶腹脹,中醫針灸來輔助

取卵手術 胸悶 腹脹 中醫 針灸
謝宜庭中醫師 繪圖

38歲的王小姐,新婚後欲孕,到生殖醫學諮詢後開始進行進行試管嬰兒療程,打了好幾劑排卵針後,打了破卵針誘發排卵,取卵後卻開始覺得整個人腫腫的、全身使不上力氣、覺得很疲累沉重,肚子也常常覺得脹脹痛痛,胸口悶悶的,吃不太下東西。

為什麼取完卵反而不舒服?

當卵巢受到排卵藥刺激的時候,大量濾泡同時成長,體內存在大量多種賀爾蒙,使卵巢腫大,使血管內皮生長因子(VEGF)產生過多,引起血管通透性增加,使血液中的水分、白蛋白、電解質等物質滲出血管外,流向胸腹腔或淋巴系統產生身體水分代謝異常,造成腹水,肋膜積水,四肢水腫,就可能產生腹脹、噁心嘔吐、胸悶呼吸困難的症狀,另外體液向外流動也會造成低血容的情況,則有可能引發血壓降低、心跳加快、血液濃稠等情況,這種症狀又叫卵巢過度刺激症候群 ( Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS )

根據嚴重程度可以分成三級

嚴重度分級/自覺症狀/黃體囊腫大小

  • 第一級(輕微) 一般無症狀 小於5公分
  • 第二級(中度) 腹脹與噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道不適感 介於5公分至12公分
  • 第三級(嚴重) 口渴、腹腔、胸腔和心包膜積液、低血鈉、高血鉀 超過12公分

這些症狀在人工生殖輔助週期一般由排卵期持續出現,若剛好懷孕的狀況下,胚胎著床後所分泌的激素會進一步刺激卵巢濾泡腫脹,會使症狀時間更加長。一般病患大約在10~14天後症狀就會緩解,但是成功懷孕的患者症狀會較嚴重且持續更長的時間。

中醫如何看卵巢刺激症候群呢?

卵巢過度刺激症候群的病人在臨床上見的胸部脹痛、情緒煩躁、口乾舌燥等心肝火熱,嚴重時甚至會熱灼傷陰。而體液由血管內流至血管外造成大量津液滲入體腔,中醫則歸類於「水飲症」,與三焦水道失常,津液敷布不均有關。因此常使用清熱瀉火、利水消腫的藥物。

穴位上也可以使用手腳的穴位(像是與處理水濕有關的復溜穴、豐隆穴)、頭皮針、耳針子宮、腹部的關元穴、氣海穴,強化氣血運行及促進水分的排除。

如何能緩解不舒呢?

1. 一般會建議取卵手術後,會建議多喝水或含電解質飲料,每日至少喝2000cc-2500cc的水,可加入運動飲料稀釋,幫助體內代謝,減緩水腫現象。

2. 取卵後飲食多吃高蛋白食物,像是鮭魚、鱸魚、肉類、大豆、奶類,能提高血液蛋白含量以緩解不適感。也可以服用品質良好的滴雞精,提高血液蛋白含量。但如會出現脹氣可能要避免奶製品、豆類等等,以免增加不適感。

3. 取卵後會產生許多黃體,黃體血流豐富,須避免劇烈活動防止黃體破裂腹腔內出血;另外,因接受誘導排卵藥物的刺激,卵巢會變大,劇烈活動也可能造成卵巢扭轉進而缺血性壞死的,但避免久臥在床,以減少血栓的危險性。

4. 減少盆浴、泡澡以降低感染的機會。

取卵手術小提醒

取卵術後疼痛:有點類似月經來時悶悶的不舒服。

取卵後出血:出血通常是少量的,經過局部加壓都可止血,大量出血就要特別注意喔!

取卵後月經紊亂:如果是單純取卵後續沒有使用沒有額外補充黃體素,就會讓內膜提早的剝落,另外卵巢經過大量的荷爾蒙刺激,子宮內膜厚度也會比一般來的厚,所以經血量也可能增多。

取卵後發燒:如果一直持續有發燒甚至有陰道分泌物增加,藥小心骨盆腔感染的可能性。

其他不孕文章可參考:

女性不孕

甚麼是不孕?

淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

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從行房到受精

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人工授精-人工授精?試管嬰兒?傻傻分不清楚?

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受精過程與早期胚胎發育

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婦科疾病:

子宮內膜異位症:惱人的子宮內膜異位症

多囊性卵巢:

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(下)中醫觀點

男性不孕

衛教:

蟲蟲危機-男性不孕的中西醫觀點(1)衛教單張

蟲蟲危機,中醫有解?

疾病:滿袋蚯蚓陰囊痛-談精索靜脈曲張(上)西醫觀點

男性生理:

淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

甚麼是不孕?

男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查

男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析

男性不孕的治療(上)—手術治療

男性不孕的治療(下)—非手術性的治療

受精過程與早期胚胎發育

人工授精-人工授精?試管嬰兒?傻傻分不清楚?

從行房到受精

食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點

食色性也-談男性功能障礙(下)中醫觀點

中醫師教妳判斷基礎體溫好孕勢

YI-TING繪圖整理  
tcmdoctor

對於想要懷孕的患者,常常希望患者能夠測量自己的基礎體溫,究竟這高高低低的溫度能看出甚麼走勢?

基礎體溫的原理與曲線

基礎體溫的原理主要與排卵後形成的黃體會分泌黃體素,黃體素會刺激下視丘的體溫調節中樞,使體溫升高,於是產生高溫期的情況。

正常體溫曲線會有高低溫雙向性,從月經第1天到第14天屬於低溫期,排卵前,會出現最低溫,排卵後3天內上升0.3到0.5℃,高溫溫度穩定持續12-14天左右,直到下次月經第1天再度下降。

基礎體溫與中醫體質關係?

現代中醫,因生理與內分泌的學研究成果,已可將月經的調理更細緻的分為經後期、排卵期、黃體期以及行經期的月經週期療法。月經週期與陰陽轉化息息相關,根據不同時期的生理特點,進行臟腑陰陽氣血的調整。

  • 經後期:因月經結束,陰血耗傷;濾泡正在發育時期,以「滋補腎陰」的藥物為主。
  • 排卵期:子宮內膜增生,濾泡逐漸成熟,為「陰轉陽」的過渡階段,故以「滋陰助陽、調氣活血」的藥物刺激排卵。
  • 黃體期:子宮內膜持續增厚,屬「陽氣活動旺盛」的時期,故以「溫陽化氣」的藥物為主。
  • 經前行經期:子宮內膜逐漸萎縮進剝落出血,即月經來潮,為「陽轉陰」階段,故以「理血舒氣調經」的藥物為主,緩解月經伴隨的症狀,並使經血得以通暢。

當基礎體溫緩慢上升,高溫期過短,或是體溫偏低的情況可能會考慮患者有氣虛或陽虛的情況;低溫期體溫過高,體溫起伏大,可能會考慮患者有鬱熱或陰虛等情況,中醫師會在跟據四診合參的情況給予最適合的治療!

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經痛:

小紅來時疼痛飛-談經痛(上)西醫觀點

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經前症候群:

經前好「阿砸」-認識經前症候群(Premenstrual syndrome, PMS)(1)

經前好「阿砸」-經前症候群(Premenstrual syndrome, PMS)的西醫診斷與治療(2)

經前好「阿砸」-經前症候群(Premenstrual syndrome, PMS)的中醫觀點之月經週期療法(3)

月經來前好「阿砸」-經前症候群(Premenstrual syndrome, PMS)的中醫治療(4)