好孕來報到—基礎體溫搭配(黃體不足)

38歲的G小姐,月經不規則常常座落在36-40多天不等,去年開始備孕,前年先生婚前檢查發現精蟲較少,經前會乳脹、腰痠,月經來的第一天、第二天會經腹痛,容易怕冷怕風,鼻過敏病史,晨起常鼻流清涕。

來我的門診的時候剛好是排卵過候黃體期的時候,因為月經周期不規則的緣故,我們先安排下次月經來的第二第三天抽看看基礎賀爾蒙的狀況,並且安排先生在做一次精液檢查,同時一起先測量基礎體溫看看。

先生的精液檢查此次狀況都符合標準。

而G小姐測量出來的體溫,真的非常的低

(2/27前的體溫更低都會在35.1-35.0多)。

也跟抽血出來的情況類似吻合。

一般而言排卵前的體溫大約介於36-36.4度左右,排卵後會升高到36.5甚至更高(有些基準抓在36.7),高溫期因孕激素刺激體溫中樞的作用,使之略有升高達36.8~37℃,一般高於排卵前0.3~0.5℃,會持續12-16天,在月經前1-2天或月經第1天下降。

因為周期大概在36天一循環,所以我們估計月經週期的第22天(也就是預估月經要來的日子的前14天 (3/20)) 很幸運的因為患者3/16號的時候剛好做了女性陰部盆腔超音波的健檢也發現這次有一顆卵在左側。

G小姐在3/16,3/19號進行同房。 整個週期我們都使用補腎陽、大補氣血甚至酌加血肉有情之品的藥物,排卵過後再加入相對固腎安胎的藥物,在3/20後體溫上升並且高溫期看起來相對穩定,4/4月經週期第36天時月經也尚未到來,一直到過了一周後4/11跟4/13驗孕,也隨Hcg增加後驗孕棒的兩條線也越來越深,隨後也轉診生殖與婦產科持續觀察當中唷。

黃體素的角色

如果卵子受精,黃體素會刺激供應子宮內膜的血管生長,並刺激子宮內膜中的腺體分泌滋養早期胚胎的營養物質,有助於在整個懷孕期間維持子宮內膜幫助胚胎著床。在懷孕期間,黃體素在胎兒的發育中發揮著重要作用(它會刺激母體乳房組織的生長;防止泌乳;並增強骨盆壁肌肉為分娩做準備)。在整個懷孕期間,體內的黃體素水平穩步上升,直到分娩和嬰兒出生。如果黃體素過少可能會出現不規則和大量月經出血。懷孕期間黃體素的下降會導致流產和早產。

謝宜庭中醫師 繪圖

睪固酮的角色

在女性中,睪固酮是由卵巢和腎上腺產生的。卵巢中產生的大部分睪固酮轉化為主要的雌性激素雌二醇。
過多的睪固酮在幼兒會導致性早熟並導致不育。
在女性中,高血睾固酮水平也可能是多囊卵巢的一個指標,女性可能伴有痤瘡、體毛、髮際線前部禿頂、肌肉體積增加和聲音變深。
而低睾固酮可能會導致情緒障礙、體內脂肪增加、肌肉張力下降、勃起不足和性能力差、骨質疏鬆症、注意力不集中、記憶力減退和睡眠困難。

西醫常見的黃體素補充

因為黃體素的特性,所以常被稱為用於穩定胚胎著床的狀況

為什麼會分這麼多種劑型?
主要是因為經皮給藥途徑可以提供良好的患者依從性,但它不能提供足夠的黃體素血漿水平;而肌肉注射的部分操作較困難。
口服黃體素通過腸道吸收並通過門靜脈到達肝臟,會迅速轉化為代謝物:需要高劑量口服黃體素才能達到足夠的血漿水平。
相比之下,陰道給藥途徑,會優先分布到子宮,進入子宮內膜。

至於預防流產到底需不需要黃體素?
以黃體素補充來 預防偶發性流產是否真正有效仍待更多之臨床 證據來證實,但是黃體素補充用在治療不明因素之反覆性流產,目前初步是肯定它的療效。
先前2021在英國國家健康與照顧卓越研究院NICE指南更新經超音波證實:宮內妊娠女性若有陰道出血和既往流產史,可微粉化黃體酮陰道給藥 400 mg bid。

而黃體素並不是越多越好,黃體素過多副作用常見於黃體素補充過多時,可能出現長痘痘、水腫、排卵異常,而懷孕黃體素過多則可能影響孕婦食慾、水代謝異常等狀況。

中醫如何看待黃體素不足呢?

其實植物跟中藥當中很多都包含黃體素,像是聖潔梅、桑寄生、菟絲子、肉桂、續斷等等,但我們並不是以黃體素不足來看,臨床上黃體不足常與腎陽腎氣不足相關,但並不是光開立補充腎陽中藥而已,而是綜合舌脈、整體、基礎體溫來辨證開藥。
此外臨床上常用固胎、安胎的藥物在中藥中也有許多機轉臨床常見用以安胎之中藥,包括清熱類的黃芩、健脾類的白朮、補血類的阿膠、補肝腎類的續斷、菟絲子、桑寄生、杜仲等。其安胎機轉包括:增加黃體素含量、抑制子宮平滑肌收縮、清除自由基、抗氧化、抑制母體對胚胎的免疫排斥、強化造血機能、抑制子宮出血、預防妊娠高血壓、增加鋅含量、促進葉酸吸收與代謝、增加維生素 E 含量等。

謝宜庭中醫師 繪圖

Reference:

  1. 臨床常用安胎中藥機轉與安全性探討 王隆碩 陳豪君 李俊廷 中醫藥研究論叢, 17(1), 2014 Taipei Journal of Traditional Chinese Medicine, 17(1), 201
  2. Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: a critical evaluation of randomized evidence AUGUST 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology
  3. Key to Life: Physiological Role and Clinical Implications of Progesterone Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 11039
  4. NICE 2021。保留所有權利。以權利通知為準。最後更新日期:2021年11月24日

對治習慣性流產,中醫調理保孕到

中醫助孕 安胎 保胎 謝宜庭中醫師
衝任帶三脈
謝宜庭中醫師 繪圖

( 同步刊載於康健雜誌 線上專欄 對治習慣性流產,中醫調理保孕到

33歲的小紫(化名)有多囊性卵巢病史,這次是她第4次流產了,每次自然受孕都在7~8週後出血流產,她曾去醫學中心生殖醫學科做過諮詢,子宮、精子、父母雙方染色體皆無異常,抽血免疫的部分似乎也沒有發現問題,這次驗到後她提心吊膽,也都有頻繁回到婦產科門診,卻還是……她哭著在診間說希望中醫能幫忙改善她這樣的體質。

歐洲人類生殖與胚胎學學會(ESHRE)將「習慣性流產」定義為兩次或兩次以上經超音波檢查或組織病理學檢查確認的流產,即可診斷為習慣性流產。

一般而言,發生單次自發性流產的機率約為15%,連續兩次自發性流產的機率約為2%,而連續3次發生流產的機率為0.4~1%。目前臨床上大約只有 50%的患者可以確定習慣性流產的原因,仍有超過一半以上的習慣性流產患者沒有確定診斷,對懷孕的媽媽跟其家庭都造成身心上的影響。

造成習慣性流產的原因

  • 子宮因素:約佔習慣性流產10~15%,如雙角子宮、子宮平滑肌瘤、子宮內膜息肉、沾黏、子宮頸異常等等。
  • 免疫因素:抗磷脂症候群(Antiphospholipid syndrome,APS),會增加血栓形成和胎盤功能不全的風險,約佔5~15%,其他可能與母體與胎兒之間的免疫調節異常,自身或同種抗體引起的免疫損傷有關。
  • 內分泌因素:佔習慣性流產病因中的15~60%,如糖尿病、多囊性卵巢症候群(Polycystic ovary syndrome,PCOS)、 甲 狀 腺 疾 患、 高泌乳素血症(Hyperprolactinemia)等等。尤其是多囊卵巢綜合症的女性流產率可能高達 20~40%,可能與黃體成長激素(Luteinizing hormone,LH)升高、 睪固酮(Testosterone)、雄二酮(Androstenedione)、胰島素抵抗,對子宮內膜產生不利影響有關;另外,多囊卵巢綜合症因為荷爾蒙異常可能導致排卵過早或延遲,也會影響妊娠的結果。
  • 染色體數目或結構的異常:單基因、X連鎖或多基因都可能導致自發性或習慣性流產,染色體數目問題如非整倍體(Aneuploidy)可能與母親的年齡較大有關,隨著先前流產次數的增加,非整倍體發生的風險也會增加。另外男性伴侶精子異常,例如精子正常形式少於4%、精子染色體非整倍性等等,容易有反覆流產的情況。
  • 其他原因:吸菸會影響滋養細胞功能、肥胖、飲酒(每週3~5杯酒)、咖啡因攝入量(每天超過 3 杯咖啡)也與自然流產的風險增加有關,感染問題少見,但仍要積極治療。

中醫如何看習慣性流產

隋代巢元方在《諸病源候論》已有記載到屢次妊娠胎墮的病況,首先把「滑胎」定為病名則始於《醫宗金鑑.婦科心法要訣》:「若懷胎三、五、七月,無故而胎自墮,至下次受孕,亦復如是。數數墮胎,則謂之滑胎。甚者,屢孕屢墮,而終不能正產。」與西醫習慣性流產的描述相近。

黃帝內經《靈樞.決氣》:「兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精。」中醫所說的精為生育繁殖,構成人體的原始物質,對應現代觀點與父母精子、卵子相關,依中醫理論,「腎藏精」、「腎為先天之本」,腎主生育繁殖,精卵的品質會與腎精腎氣相關。

中醫理論當中,妊娠胎元的健固須賴腎以繫胎,氣已載胎,血以蔭胎,導致胎元不固的原因有虛有實,虛者有腎虛、氣血虛弱,以致精、氣、血虧虛無以養胎;實者常因血熱、血瘀,而致養胎、載胎之氣失調,兩者皆可發為流產。

五臟的氣血是否充足也會影響到衝任帶三經絡對胞宮的聯繫,「衝為血海」衝脈調整十二經脈的氣血、「任主胞胎」任脈循腹部中線子宮上行、「沖、任、督三脈同起而異行,一源而三歧,皆絡帶脈。」帶脈則加強經脈之間的聯繫,這三條經絡對於月經、孕育胎兒都有很重要的影響,也是助孕針灸時常取穴治療的部位。

因此中醫方面會重視腎、氣血、與衝任帶之間的關係給予加強;高齡、染色體問題常關係著腎與先天之精、現代生活忙碌,後天勞倦過度、內分泌失調則可能與脾氣相關;免疫、血栓凝血功能等問題,容易形成血瘀或血熱,習慣性流產患者有時並非單一原因所造成,加上多數患者原因不夠明確,治療上使習慣性流產患者常虛實夾雜,需要抽絲剝繭,仔細用藥。

安胎可從孕前做起;治療習慣性流產,可於小產後月子調理,幫助子宮內膜與氣血的修復。孕前月經週期內調理,可改善體質、調節免疫、穩定子宮、幫助排卵;孕時調理則可幫助固護安胎,使胚胎著床生長發育順利。

小紫的部分,因為多囊性卵巢的病史也常常讓她排卵與月經來的時間延遲,因此我們先使用滋養腎陰中藥,幫助卵泡生長以調整月經的週期,加上基礎體溫表觀察排卵的情況,並搭配每週1次的針灸,適度調整中藥使其順利排卵,高溫期添加固腎安胎的藥物幫助保胎,持續追蹤高溫期天數,在驗孕出現微弱的兩條線後,立刻轉介至婦產科就診,除了持續使用婦產科給的黃體素外,也配合中藥與體溫的測量,看到胚囊、心跳後也不能大意,持續配合中藥,最後她終於順利地產下了可愛的寶寶。

參考資料:

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  2. Pillarisetty, L.S. and H. Mahdy, Recurrent Pregnancy Loss, in StatPearls. 2021: Treasure Island (FL).
  3. Hullender Rubin, L., D. Cantor, and B.L. Marx, Recurrent Pregnancy Loss and Traditional Chinese Medicine. Med Acupunct, 2013. 25(3): p. 232-237.
  4. Zhu, X., et al., “Nourishing the kidney" and the treatment of recurrent pregnancy loss using traditional Chinese medicine. Int J Gynaecol Obstet, 2014. 127(1): p. 90-1.