標籤: 中醫助孕

U小姐是內科護理師學姊介紹來的，過去有生過一胎、人工流產一次，第一胎因為月經不規則在中榮診斷為多囊性卵巢、高泌乳素血症prolactin:100+，沒有其他特殊疾病，今年5/18驗孕B-HCG: 238.59 * mIU/mL (< 5)，但再次確認時B-HCG: 210.05 *  mIU/mL (< 5)就掉下來了，6/18經血就來了。

然後7月份月經也提前在7/09到來。

U小姐在7/22第一次踏進中醫門診時，褐色經血量還是持續點滴當中。

胎產次:

G3(懷孕次數)P1(生產次數)AA1(人工流產次數)SA1(自然流產次數)。

仔細詢問後U小姐，今年的U小姐仍處在月經不規則的狀態，屬於容易水腫的體質，光是早上跟下午的體重就會差到2-3公斤(更別說是經前了她經常覺得腫一號，有時候可以腫到相差5公斤)，鞋子穿了到下午都會有被綁住的痕跡，另外還經常容易在足底長汗皰疹出現許多一顆一顆的小水泡，整體脈偏沉滑，此外她經常怕熱、痘疹、便祕排不順。

於是在第一次就診當下先採取補氣升提收澀的方式，在下次回診經血量就全部收掉了。

第二次回診我打算先處理全身水濕的部分，再酌加一些調經補腎的藥物，腳脹、汗皰疹與排便的狀況都有改善，體重也默默地從58下降到54.9KG，早晚的體重也相較以前較穩定，落差在1kg以內。

結果這樣調這調這竟調出了小寶貝，她自己也擔心許多，所以也多驗孕驗了幾次，回診的當下她帶了一整盒好吃的瑪德蓮給我，說是「好孕蓮」，希望接下患者也能「好孕連連」

但我其實比較擔心後續的情況，有了兩條線之後，第一個關卡就是心跳，有了心跳之後，還得持續追蹤到12週，才能稍微放心，所以一步一步都很謹慎，於是請她繼續看到第一孕期結束。

懷孕的初期也怕冷許多，除了使用固腎安胎的藥物更針對怕冷的部分酌加一些溫腎的藥物，也兼調孕期的大小不適，像是水腫、噁心、便祕等等。

現在也已經平安地進入到13週囉!

恭喜懷孕唷!

38歲的T小姐，回生殖醫學門診，發現HCG的數值很漂亮，回中醫門診的當天是她生日，真的也覺得很開心!

T小姐過去月經大多50-60天，備孕1年多後決定生殖醫學諮詢，AMH (1101221) 10.64發現 多囊性卵巢、甲狀腺低下 藥物PTU控制當中、Anti-TPO antibody: 957*，老公屬於 OAT症候群（oligo-astheno-teratozoospermia）。

去年底開始使用排卵藥clomid對排卵沒有反應，內膜也相當薄，於是決定開始進入IVF療程，沒想到今年五月第一次取卵療程卻染上covid-19，於是取卵療程就必須先終止，第二次使用PPOS療程，取卵的情況很不錯一共取了23顆共冷凍10顆，其中3顆是D5的胚胎。

9月採自然週期植入，9/4月經來開始觀察，但到9/19號卵泡長的仍很慢，且內膜的狀況還是偏薄大約0.6公分，於是趕快調整用藥加入一些養氣血跟幫助由陰轉陽的藥物，終於在9/23內膜達到0.96公分，於9/30植入。

很幸運的好運降臨!

T小姐過去的體質除了月經經常延遲才來之外，本身也是比較怕冷、過敏性鼻炎嚴重，甚至月經前兩周都容易快感冒的感覺，鼻水也整個都水水濕濕的很嚴重，所以在中醫用藥上除了跟著西醫療程走之外，也加了許多祛風解表、溫散水氣的藥物。

不僅如此T小姐也是從怕針灸變成不怕針灸的患者，可愛的她現在連肩頸放鬆也都能忍受，常常針完都要蓋兩條被子，照超級溫暖的紅外線才可以(看來真的很怕冷阿~)

最近 自然週期植入 的患者不少，自然週期植入是依正常月經週期排卵，不需靠注射、服用藥物方式來刺激卵巢與子宮，可靠自身荷爾蒙打造適合胚胎著床的環境。根據美國生殖醫學學會研究，自然週期植入與人工週期植入在受孕率上差異不大。

優點：流程簡單，使用的西藥也相對少。

缺點：自然週期植入當月須正常排卵、內膜須達足夠厚度；植入手術需配合排卵日；若月經週期不穩定，就無法使用自然週期。

覺得是中醫介入很棒的時機:))

多囊卵巢 的患者在AMH上比較高，所以有些高齡的患者AMH會比其他不孕患者來的高出許多，但常常問題點在於卵泡發育不成熟，或是即便卵子很多但仍有年齡上的困境，另外植入流產率高、臨床妊娠率和活產率較低。

近年來越來越多的研究討論中藥對於多囊在不孕症治療輔助的部分，發現有幾點：

1. 在IVF療程當中使用補腎填精中藥組的累計臨床妊娠率、活產率（>28W）和足月分娩率、胚胎質量、著床率和妊娠率皆比非中藥組組來的高。

2. 有幾篇研究顯示中藥搭配排卵藥clomid/letrozole比單獨使用來的效果好，可以幫忙 子宮內膜厚度、 排卵率、受孕率，與 增強促排卵藥物敏感。

3. 中藥在控制體重、提高胰島素敏感性、調節醣脂代謝、減少炎症反應和氧化應激都有很好的效果唷!!

Reference:

1. The Effects of Traditional Chinese Medicine-Associated
   Complementary and Alternative Medicine on Women with Polycystic Ovary Syndrome
   Evid Based Complement Alternat Med. 2021 Feb 26;2021:6619597.
2. The Treatment with Complementary and Alternative Traditional Chinese Medicine for Menstrual Disorders with
   Polycystic Ovary Syndrome
   Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine/
   Volume 2021 | Article ID 6678398
3. Chinese herbal medicine (BuShen-Tian-Jing Formula) for outcomes of IVF in Chinese patients with polycystic ovary
   syndrome: A retrospective cohort study
   Integrative Medicine Research
   Volume 11, Issue 1, March 2022, 100775

38歲的M小姐，從108年開始備孕，109年開始接受生殖醫學科治療，發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除，手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症，AMH開刀後由4.3—》3.2，逐年持續下降當中，手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發，先生精液檢查沒有問題，取卵後，施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況，但嘗試兩次植入未果，去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血，而且越來越多，隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣，發現低溫期的部分偏高，高溫的部分卻尚不太上去，M小姐舌紅苔較厚膩偏黃，脈也以滑數為主，一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹，所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方；高溫期除清熱利濕外，額外給予許多補腎的藥物，這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊，雖然偶爾有輕微出血，但是量沒有像之前一樣，顏色也是淡褐色，使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況，M小姐也相當緊張，但這次不僅順利地看到心跳，目前也即將進入第二孕期囉！

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因：

1. 輸卵管、卵巢沾黏：影響輸卵管的通透性與活動力，進而造成輸卵管抓卵的功能減低，也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
2. 排卵異常：根據文獻的報告，子宮內膜異位症病人排卵異常（如：不排卵或即使有卵泡，卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等）的機率較高。
3. 免疫因子異常：子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高，這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率，而巨噬細胞可能會吞噬精子。
4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高，會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能，也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明，大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症，大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕，另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響，根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法：

1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床，中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應，發炎反應，可能會抑制排卵，並影響受精卵著床，會從濕熱、血熱等情況著手
3. 患者通常是在腎虛的基礎上，產生免疫混亂的情形，所以要調理時，也必需兼固補腎。
4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。

38歲的G小姐，月經不規則常常座落在36-40多天不等，去年開始備孕，前年先生婚前檢查發現精蟲較少，經前會乳脹、腰痠，月經來的第一天、第二天會經腹痛，容易怕冷怕風，鼻過敏病史，晨起常鼻流清涕。

來我的門診的時候剛好是排卵過候黃體期的時候，因為月經周期不規則的緣故，我們先安排下次月經來的第二第三天抽看看基礎賀爾蒙的狀況，並且安排先生在做一次精液檢查，同時一起先測量基礎體溫看看。

先生的精液檢查此次狀況都符合標準。

而G小姐測量出來的體溫，真的非常的低

(2/27前的體溫更低都會在35.1-35.0多)。

也跟抽血出來的情況類似吻合。

一般而言排卵前的體溫大約介於36-36.4度左右，排卵後會升高到36.5甚至更高(有些基準抓在36.7)，高溫期因孕激素刺激體溫中樞的作用，使之略有升高達36.8~37℃，一般高於排卵前0.3~0.5℃，會持續12-16天，在月經前1-2天或月經第1天下降。

因為周期大概在36天一循環，所以我們估計月經週期的第22天(也就是預估月經要來的日子的前14天 (3/20)) 很幸運的因為患者3/16號的時候剛好做了女性陰部盆腔超音波的健檢也發現這次有一顆卵在左側。

G小姐在3/16，3/19號進行同房。 整個週期我們都使用補腎陽、大補氣血甚至酌加血肉有情之品的藥物，排卵過後再加入相對固腎安胎的藥物，在3/20後體溫上升並且高溫期看起來相對穩定，4/4月經週期第36天時月經也尚未到來，一直到過了一周後4/11跟4/13驗孕，也隨Hcg增加後驗孕棒的兩條線也越來越深，隨後也轉診生殖與婦產科持續觀察當中唷。

黃體素的角色

如果卵子受精，黃體素會刺激供應子宮內膜的血管生長，並刺激子宮內膜中的腺體分泌滋養早期胚胎的營養物質，有助於在整個懷孕期間維持子宮內膜幫助胚胎著床。在懷孕期間，黃體素在胎兒的發育中發揮著重要作用（它會刺激母體乳房組織的生長；防止泌乳；並增強骨盆壁肌肉為分娩做準備）。在整個懷孕期間，體內的黃體素水平穩步上升，直到分娩和嬰兒出生。如果黃體素過少可能會出現不規則和大量月經出血。懷孕期間黃體素的下降會導致流產和早產。

睪固酮的角色

在女性中，睪固酮是由卵巢和腎上腺產生的。卵巢中產生的大部分睪固酮轉化為主要的雌性激素雌二醇。
過多的睪固酮在幼兒會導致性早熟並導致不育。
在女性中，高血睾固酮水平也可能是多囊卵巢的一個指標，女性可能伴有痤瘡、體毛、髮際線前部禿頂、肌肉體積增加和聲音變深。
而低睾固酮可能會導致情緒障礙、體內脂肪增加、肌肉張力下降、勃起不足和性能力差、骨質疏鬆症、注意力不集中、記憶力減退和睡眠困難。

西醫常見的黃體素補充

因為黃體素的特性，所以常被稱為用於穩定胚胎著床的狀況

為什麼會分這麼多種劑型?
主要是因為經皮給藥途徑可以提供良好的患者依從性，但它不能提供足夠的黃體素血漿水平；而肌肉注射的部分操作較困難。
口服黃體素通過腸道吸收並通過門靜脈到達肝臟，會迅速轉化為代謝物：需要高劑量口服黃體素才能達到足夠的血漿水平。
相比之下，陰道給藥途徑，會優先分布到子宮，進入子宮內膜。

至於預防流產到底需不需要黃體素?
以黃體素補充來 預防偶發性流產是否真正有效仍待更多之臨床 證據來證實，但是黃體素補充用在治療不明因素之反覆性流產，目前初步是肯定它的療效。
先前2021在英國國家健康與照顧卓越研究院NICE指南更新經超音波證實：宮內妊娠女性若有陰道出血和既往流產史，可微粉化黃體酮陰道給藥 400 mg bid。

而黃體素並不是越多越好，黃體素過多副作用常見於黃體素補充過多時，可能出現長痘痘、水腫、排卵異常，而懷孕黃體素過多則可能影響孕婦食慾、水代謝異常等狀況。

中醫如何看待黃體素不足呢?

其實植物跟中藥當中很多都包含黃體素，像是聖潔梅、桑寄生、菟絲子、肉桂、續斷等等，但我們並不是以黃體素不足來看，臨床上黃體不足常與腎陽腎氣不足相關，但並不是光開立補充腎陽中藥而已，而是綜合舌脈、整體、基礎體溫來辨證開藥。
此外臨床上常用固胎、安胎的藥物在中藥中也有許多機轉臨床常見用以安胎之中藥，包括清熱類的黃芩、健脾類的白朮、補血類的阿膠、補肝腎類的續斷、菟絲子、桑寄生、杜仲等。其安胎機轉包括：增加黃體素含量、抑制子宮平滑肌收縮、清除自由基、抗氧化、抑制母體對胚胎的免疫排斥、強化造血機能、抑制子宮出血、預防妊娠高血壓、增加鋅含量、促進葉酸吸收與代謝、增加維生素 E 含量等。

Reference:

1. 臨床常用安胎中藥機轉與安全性探討 王隆碩 陳豪君 李俊廷 中醫藥研究論叢, 17(1), 2014 Taipei Journal of Traditional Chinese Medicine, 17(1), 201
2. Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: a critical evaluation of randomized evidence AUGUST 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology
3. Key to Life: Physiological Role and Clinical Implications of Progesterone Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 11039
4. NICE 2021。保留所有權利。以權利通知為準。最後更新日期：2021年11月24日

( 同步刊載於康健雜誌 線上專欄 對治習慣性流產，中醫調理保孕到）

33歲的小紫（化名）有多囊性卵巢病史，這次是她第4次流產了，每次自然受孕都在7～8週後出血流產，她曾去醫學中心生殖醫學科做過諮詢，子宮、精子、父母雙方染色體皆無異常，抽血免疫的部分似乎也沒有發現問題，這次驗到後她提心吊膽，也都有頻繁回到婦產科門診，卻還是……她哭著在診間說希望中醫能幫忙改善她這樣的體質。

歐洲人類生殖與胚胎學學會（ESHRE）將「習慣性流產」定義為兩次或兩次以上經超音波檢查或組織病理學檢查確認的流產，即可診斷為習慣性流產。

一般而言，發生單次自發性流產的機率約為15％，連續兩次自發性流產的機率約為2％，而連續3次發生流產的機率為0.4～1％。目前臨床上大約只有 50％的患者可以確定習慣性流產的原因，仍有超過一半以上的習慣性流產患者沒有確定診斷，對懷孕的媽媽跟其家庭都造成身心上的影響。

造成習慣性流產的原因

• 子宮因素：約佔習慣性流產10～15％，如雙角子宮、子宮平滑肌瘤、子宮內膜息肉、沾黏、子宮頸異常等等。
• 免疫因素：抗磷脂症候群（Antiphospholipid syndrome，APS），會增加血栓形成和胎盤功能不全的風險，約佔5～15％，其他可能與母體與胎兒之間的免疫調節異常，自身或同種抗體引起的免疫損傷有關。
• 內分泌因素：佔習慣性流產病因中的15～60％，如糖尿病、多囊性卵巢症候群（Polycystic ovary syndrome，PCOS）、 甲 狀 腺 疾 患、 高泌乳素血症（Hyperprolactinemia）等等。尤其是多囊卵巢綜合症的女性流產率可能高達 20～40％，可能與黃體成長激素（Luteinizing hormone，LH）升高、 睪固酮（Testosterone）、雄二酮（Androstenedione）、胰島素抵抗，對子宮內膜產生不利影響有關；另外，多囊卵巢綜合症因為荷爾蒙異常可能導致排卵過早或延遲，也會影響妊娠的結果。
• 染色體數目或結構的異常：單基因、X連鎖或多基因都可能導致自發性或習慣性流產，染色體數目問題如非整倍體（Aneuploidy）可能與母親的年齡較大有關，隨著先前流產次數的增加，非整倍體發生的風險也會增加。另外男性伴侶精子異常，例如精子正常形式少於4％、精子染色體非整倍性等等，容易有反覆流產的情況。
• 其他原因：吸菸會影響滋養細胞功能、肥胖、飲酒（每週3～5杯酒）、咖啡因攝入量（每天超過 3 杯咖啡）也與自然流產的風險增加有關，感染問題少見，但仍要積極治療。

中醫如何看習慣性流產

隋代巢元方在《諸病源候論》已有記載到屢次妊娠胎墮的病況，首先把「滑胎」定為病名則始於《醫宗金鑑．婦科心法要訣》：「若懷胎三、五、七月，無故而胎自墮，至下次受孕，亦復如是。數數墮胎，則謂之滑胎。甚者，屢孕屢墮，而終不能正產。」與西醫習慣性流產的描述相近。

黃帝內經《靈樞．決氣》：「兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。」中醫所說的精為生育繁殖，構成人體的原始物質，對應現代觀點與父母精子、卵子相關，依中醫理論，「腎藏精」、「腎為先天之本」，腎主生育繁殖，精卵的品質會與腎精腎氣相關。

中醫理論當中，妊娠胎元的健固須賴腎以繫胎，氣已載胎，血以蔭胎，導致胎元不固的原因有虛有實，虛者有腎虛、氣血虛弱，以致精、氣、血虧虛無以養胎；實者常因血熱、血瘀，而致養胎、載胎之氣失調，兩者皆可發為流產。

五臟的氣血是否充足也會影響到衝任帶三經絡對胞宮的聯繫，「衝為血海」衝脈調整十二經脈的氣血、「任主胞胎」任脈循腹部中線子宮上行、「沖、任、督三脈同起而異行，一源而三歧，皆絡帶脈。」帶脈則加強經脈之間的聯繫，這三條經絡對於月經、孕育胎兒都有很重要的影響，也是助孕針灸時常取穴治療的部位。

因此中醫方面會重視腎、氣血、與衝任帶之間的關係給予加強；高齡、染色體問題常關係著腎與先天之精、現代生活忙碌，後天勞倦過度、內分泌失調則可能與脾氣相關；免疫、血栓凝血功能等問題，容易形成血瘀或血熱，習慣性流產患者有時並非單一原因所造成，加上多數患者原因不夠明確，治療上使習慣性流產患者常虛實夾雜，需要抽絲剝繭，仔細用藥。

安胎可從孕前做起；治療習慣性流產，可於小產後月子調理，幫助子宮內膜與氣血的修復。孕前月經週期內調理，可改善體質、調節免疫、穩定子宮、幫助排卵；孕時調理則可幫助固護安胎，使胚胎著床生長發育順利。

小紫的部分，因為多囊性卵巢的病史也常常讓她排卵與月經來的時間延遲，因此我們先使用滋養腎陰中藥，幫助卵泡生長以調整月經的週期，加上基礎體溫表觀察排卵的情況，並搭配每週1次的針灸，適度調整中藥使其順利排卵，高溫期添加固腎安胎的藥物幫助保胎，持續追蹤高溫期天數，在驗孕出現微弱的兩條線後，立刻轉介至婦產科就診，除了持續使用婦產科給的黃體素外，也配合中藥與體溫的測量，看到胚囊、心跳後也不能大意，持續配合中藥，最後她終於順利地產下了可愛的寶寶。

參考資料：

1. Dimitriadis, E., et al., Recurrent pregnancy loss. Nat Rev Dis Primers, 2020. 6(1): p. 98.
2. Pillarisetty, L.S. and H. Mahdy, Recurrent Pregnancy Loss, in StatPearls. 2021: Treasure Island (FL).
3. Hullender Rubin, L., D. Cantor, and B.L. Marx, Recurrent Pregnancy Loss and Traditional Chinese Medicine. Med Acupunct, 2013. 25(3): p. 232-237.
4. Zhu, X., et al., “Nourishing the kidney" and the treatment of recurrent pregnancy loss using traditional Chinese medicine. Int J Gynaecol Obstet, 2014. 127(1): p. 90-1.