「好的！接下來我們一個月來做一次產檢即可！」
「可是這麼久才見到醫生一次，會不會有問題？」
究竟產檢的頻率為何？產檢的項目又是甚麼呢？
簡單整理成下列表格，以孕程，週數，與檢查項目做成分類
Reference:
- Obstetrics and Gynecology at a Glance
- 圖解產科學 合記圖書出版
- 產科實習手冊 華杏出版股份有限公司
懷孕時期母體的改變
為了要育孕小生命，懷孕期間母體也歷經了許多改變！
體重增加（weight increase）
懷孕時期代謝狀況改變加上胎兒生長，導致體重上升約25%約12.5kg，懷孕後半段每周約上升半公斤，足月時上升速度會減慢，過了四十周體重開始下降，這些體重分別分布在：
- 胎兒及胎盤：5kg
- 蛋白質與脂肪的儲存增加：4-4.5kg。大部分的脂肪堆積在腹壁，背部與大腿上，少部分在乳房上。
- 子宮：0.5-1kg
- 乳房：1-1.5kg
- 水與電解質：1-1.5kg
醣類代謝（Carbohydrate metabolism）
懷孕時用餐後血糖濃度會持續升高以利於胎盤能量的輸送，此外對胰島素的敏感度也會下降，人類胎盤泌乳素（Human Placental Lactogen, HPL）會與胰島素拮抗。隨著胎盤分泌製造更多的類固醇，越來越少肝醣儲存於肝臟與肌肉中，讓胎兒更容易從血液中獲得葡萄糖，高濃度的血糖會增加腎絲球過濾率，導致糖尿現象。
蛋白質代謝（Protein metabolism）
懷孕時蛋白質吸收平均增加20%，人類胎盤泌乳素（Human Placental Lactogen，HPL）與人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，hCG）會抑制去胺化反應，尿中尿素減少。
呼吸的變化（Respiratory change）
呼吸速率沒有改變，但因橫膈膜上提減少剩餘肺容量，潮氣容積增加40%使每分鐘換氣量從7.25L提升到10.5L，增加吸氣量改善胎兒供氧，另外胎兒的二氧化碳濃度較高，故可以傳送至母血中，也因肺部換氣增加，故母血中的二氧化碳量更低。
心血管生理（Cardiovascular physiology）
懷孕期間心輸出量會大幅增加，由每分鐘4.5L增加到6.0L尤其在第一孕期會增加最快到24周達到高點，心搏到懷孕末期最高可達85/min，心搏容量則由64ml增至懷孕中期70ml接著慢慢減少。
因血管阻力下降，整體血容量與組織通透量均增加：
- 肺部血流量增加：40%
- 腎臟血流量增加：35%
- 子宮血流量增加：250%
- 周邊血管阻力降低，低舒張壓，刺激腎上腺皮質素，留鈉激素分泌，以至於鹽分排除減少，水分滯留。
血容量變化（Blood volume change）
血清容量增加大於紅血球與蛋白質，整體血液濃度降低，另外擴大的子宮會壓迫骨盆靜脈回流，有三分之一的血流集中在下肢，容易在腿部與陰唇造成靜脈曲張與水腫，日間久站容易出現，夜間休息靜脈回流後會改善，但回流增加加速腎臟排除，常見夜尿情況，有些孕婦會因為站立減少血液回流心臟的量導致心輸出量下降而產生站立性低血壓症候群（Supine hypotesion syndrome），造成頭暈噁心嘔吐。
血液學的變化(Hemotological change)
因為總代謝量增加，總耗氧量增加，增加總血氧需求，紅血球數量增加約18%，但血清量上升40-45%，懷孕時血比容（Hematocrit）會下降。白血球由增加到在中性球上（Neutrophil polymorphonuclear cell）數量提高。血小板在懷孕中會逐漸減少。懷孕時持續處在高凝血狀態（Hypercoagulation），纖維蛋白原與凝固因子VII至X都逐漸增加，會增加血栓栓塞的危險性。
腸胃道的改變（Gastrointestinal Tract）
懷孕時高黃體激素分泌會造成平滑肌舒張，胃賁門括約肌放鬆，可能導致逆流胸口灼熱，胃泌減少，胃蠕動減慢，使排空減慢，有效形成食糜，可能導致噁心，腸蠕動減慢增加吸收時間，減慢大腸蠕動增加水分吸收，但容易造成便秘。
腎臟系統的改變（Renal system）
懷孕早期與胎兒足月時子宮會因為位置壓迫膀胱造成頻尿。
黃體素分泌引起平滑肌張力喪失加上子宮壓迫骨盆造成水腎（Hydronephrosis）與輸尿管水腫（hydro-uterus），膀胱輸尿管逆流也會增加容易得到泌尿道感染。
腎絲球血清過濾率增加，但腎小管對於水分及電解質再吸收會增加，尿量會些微減少，懷孕時期細胞外水分約6到7L。
內分泌的變化（Endocrine changes）
黃體素
在懷孕前幾周由黃體所分泌，接著由胎盤所分泌，分泌量在懷孕中持續增加，最高可達每天250mg，黃體素減少平滑肌張力，使胃活動力下降，導致噁心；大腸減慢排空增加水分吸收以致便秘；降低子宮張力使子宮活動力下降；降低膀胱輸尿管張力使尿液滯留；可以降低血管張力，使舒張壓下降。黃體素會導致體溫增加，增加脂肪儲存，促進乳房發育。
動情素
懷孕早期主要來自卵巢，胎盤製造，之後胎盤及胎兒腎上腺交互作用產生雌三素（oestriol）會增加千倍一直到生產為止。
促進子宮生長，和黃體素一起負責乳房發育，導致水分保留體內，減少鹽排除，改變結締組織使其具有彈性（子宮頸張力，骨盆關節）。
皮質素
初期由母體腎上腺分泌，後胎盤分泌大約每天製造25mg，可增加血糖，修飾抗體活性。也會刺激皮膚組織，增加黑色素的分泌與沉澱，讓皮膚顯得較為暗沉。
泌乳素
主要功能在增進乳腺分泌乳汁，但孕期的泌乳激素會受到黃體素的抑制，功能還未開始運轉；產後，泌乳激素則取代黃體素與雌激素。
留鈉激素
由母體腎上腺分泌，會促進水分及鹽分留存。
腎素
懷孕時會增加5-10倍。
鬆弛素
鬆弛素亦由胎盤所分泌，與黃體素共同作用，讓懸吊子宮的韌帶放鬆，增加骨盆的伸縮性，使骨盆空間變大，容納愈來愈大的子宮；並使骨盆出口變寬，使胎兒可順利娩出。
生殖系統（Reproductive system）
乳房會因動情素與黃體素分泌刺激腺體及泌乳小管增生長大。
子宮體在動情素影響下，肌肉纖維會增殖而肥大，由500g增殖到1000g，子宮頸因動情素結締組織變化及血管增加更加柔軟，且腺體及黏液分泌變多，在子宮頸口形成子宮蓋（operculum）類似保護栓的作用。
Reference：
- UpToDate—Maternal adaptations to pregnancy
- Obstetrics and Gynecology at a Glance
- 圖解產科學 合記圖書出版
- 產科實習手冊 華杏出版股份有限公司
我懷孕了（驚訝！）－懷孕的早期表現
「醫生，我月經還沒有來，肚子一直覺得脹脹的，而且我最近都會有一點點粉紅色的血絲，量不是太大……」
「算一算不像排卵期出血，最近有過性行為嗎？有可能懷孕嗎？」
「有可能嗎……」
懷孕早期究竟有那些表現？
注意！只要是育齡期婦女，一周以上沒有發生預期的月經，有過性行為都有可能懷孕（沒有一種避孕方式是百分之百！）
無月經（Amenorrhea）是懷孕早期的主要症狀，但對於月經周期不規則的女生來說，可能較難評估是否懷孕。
陰道點滴出血（vaginal bleeding/spotting）在懷孕早期也很常見，經常發生在預期月經期或接近時期，且量通常很少（24小時內只需要一兩個護墊或衛生棉條）。
懷孕初期最常見的表現有：
- 無月經（Amenorrhea）
- 感到噁心嘔吐（Nausea with or without vomiting）
- 覺得乳房腫大和壓痛（Breast enlargement and tenderness）
- 排尿次數增加與排尿困難（Increased frequency of urination without dysuria）
- 疲倦（Fatigue）
另外可能會伴隨症狀還有：
- 輕度子宮痙攣/不適，無出血（Mild uterine cramping/discomfort without bleeding）
- 腹脹（Abdominal bloating）
- 便祕（Constipation）
- 胸部灼熱感（Heartburn）
- 鼻塞（Nasal congestion）
- 呼吸短促（Shortness of breath）
- 食物喜好與厭惡感強烈（Food cravings and aversions）
- 情緒變化（Mood changes）
- 輕微頭痛頭昏（Lightheadedness）
- 蜘蛛血管瘤（Spider angiomas）
- 手部紅斑（Palmar erythema）
- 皮膚色素沉澱增加（Increased skin pigmentation (face, linea alba, areola)）
60％的婦女早在懷孕5-6週就出現了懷孕的跡像或症狀（最後一次月經期日子5-6周後）。
從理學檢查（physical examination）上可以發現甚麼呢？
- 子宮增大成球狀，懷孕4周後，每周大小增加約1mm。
- 懷孕6周後子宮頸和子宮軟化。
- 懷孕8-12周開始外陰，陰道和子宮頸的粘膜變得充血。
- 乳房變得更嫩。乳暈變暗，乳房皮下靜脈變得更加明顯。
（可參考：媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎（上）—乳房發育與乳汁分泌與媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎（下）—乳腺炎的中醫治療）
實驗室檢查（Laboratory findings）可以發現甚麼呢？
- 人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，hCG）：著床後的前30天，hCG濃度每29-53小時增加一倍；較慢的上升可能顯示異常懷孕，妊娠8-10週時，hCG的濃度達到峰值，平均為60,000到90,000 milli-int. units/mL，因為範圍很寬所以不用來預測孕齡，濃度從大約20周持續保持相對恆定。（圖一）
圖一 尿液妊娠檢測與血清妊娠檢測比較 圖片來源：UpToDate—Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy
- 陰道超音波在懷孕5至5週可見胚囊（gestational sac），5至6週則可見到卵黃囊（yolk sac）直到第10周，5.5至6週可檢測到具有心臟活動。（圖二）
圖二 胚囊（gestational sac）與卵黃囊（yolk sac） 圖片來源：UpToDate—Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy
（可參考：胎兒的生長發育與受精過程與早期胚胎發育）
如何診斷為懷孕？
- 檢測血液或尿液中人絨毛膜促性腺激素（hCG）
- 通過超音波檢查識別懷孕
- 通過多普勒超音波識別胎兒心臟活動
Reference:
1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
2. UpToDate—Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy
3. The Developing Human
4. 圖解產科學 合記圖書出版
中年男子危機 體力身材性致差－談男性更年期（下）中醫觀點
在男性更年的中醫思維中翻找到了這篇有趣的敘述 :
十一世紀北宋年間，沈括的著作《良方》中記錄著，從人尿中提取性腺活性物質的方法，名稱「秋石」。可作為助陽、壯陽藥，還可治療咳喘、顛眩、腹鼓等病，被認為是世界上最早的性激素製劑。可見古代漢人社會中已經有了類似男性荷爾蒙的替代療法。
關於男性更年期的中醫論述 :
《素問﹒陰陽應象大論》 : 「四十，而陰所白半也，起居衰矣 ; 年五十，體重，耳目不聰明矣 ; 年六十，陽接，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。」
這一段對於男性生長、發育、衰老過程，隨著年齡增長在生理學及形態學的變化，是因陰氣、精血不斷損耗所造成的，形成男子更年期的生理基礎。
《素問﹒上古天真論》 : 「丈夫二八腎氣盛，天癸至精氣溢瀉，陰陽和 故能有子。三八腎氣平均筋骨勁強，故真牙生而長極。四八筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八腎氣 衰，髮墮，齒槁。六八陽氣衰竭於上，面焦， 髮鬢頒白。七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭， 精少腎臟衰，筋骨節墜，天癸盡故髮鬢白、身體重、行步不正而無子耳。」
這段話描述了男性在不同年齡的情況與變化，此兩段話指出，在中醫理論當中，腎氣與機體生長衰老有關，腎氣逐漸衰退，天癸漸竭，氣血由盛轉枯，生育能力由旺而衰，從壯年步入老年。
男性更年期在中醫的病因病機
總結上述腎氣衰微，肝陰虧損，脾失健運，心腎不交，腦失所養，精血日趨不足，導致陰陽平衡失調，臟腑功能紊亂，均可使更年期出現。
得知病本在腎與脾、心、肝三臟密切相關。
腎主先天，藏精納氣，主生殖與發育 ; 脾主後天為氣血生化之源，後天以資先天 ; 心為君主之官，主神志，在性活動中有重要作用 ; 心火必須下降於腎，腎上濟於心方能達到陰平陽秘。
中醫證型簡單分成五種 : 陰虛陽亢、心腎不交、腎虛肝鬱、心脾兩虛、脾腎陽虛。
- 陰虛陽亢型，會見到五心煩熱、心煩易怒、頭暈頭痛、失眠多夢、耳鳴健忘、腰膝酸軟、、在血壓上可能會有波動，治宜滋陰潛陽、鎮靜安神。
- 心腎不交型，會見到手足心熱、心悸胸痛、心煩失眠、多夢健忘、時有夢遺、頭暈耳鳴、腰膝酸軟，治宜滋腎養心、交通心腎。
- 腎虛肝鬱型，會見到五心煩熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、胸悶脅痛、抑鬱不舒、情緒不穩、急躁易怒。治宜滋腎、養肝、疏鬱。
- 心脾兩虛型，會見到失眠多夢、心悸健忘、頭暈目眩、或五心煩熱肢體倦怠、神疲乏力、飲食無味、面色少華。治宜補益心脾。
- 脾腎陽虛型，會見到畏寒肢冷、神疲乏力、恐懼不安、食少便溏、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多。治宜溫補脾腎之陽。
食療
- 核桃芡實蓮子粥: 核桃仁8錢、芡實3 錢、蓮子8錢、茯苓5錢、米適量，煮粥。
- 首烏茯苓小米粥: 首鳥8錢(布包)、茯苓5錢、米適量，煮粥，煮熟後，去藥包，服食。
- 杞參羊肉湯: 枸杞子8錢、黨參3錢、乾薑3錢、胡椒適量、羊肉12兩、調味料適量。羊肉與諸藥 同加水煮至肉熟後，放調味料食用。
針灸可選用百會、上星、率谷(雙)、水溝、外關(雙)、陽陵泉(雙)、三陰交等穴具有醒腦開竅、調節臟腑平衡及內分泌，配以針刺手三星、足三里、太溪、太衝，具有疏肝健脾、補益氣血的作用。
（可參考：中年男子危機 體力身材性致差－談男性更年期（上））
Reference :
- 男性更年期的中醫療法 傳統醫學雜誌第18卷第一期
- 男性更年期的中醫治療 北市中醫會刊56期
- 男性更年期之中醫藥療法 中國中醫臨床醫學雜誌2004：10(4)
- 男性更年期症候群的中醫診治 北市中醫會刊70期
- 男性更年期之中西醫文獻回顧 北市醫學雜誌 第 6卷 第4期，2009
- 男性更年期綜合症及其針灸治療 浙江中醫藥大學學報2010年5月第34卷 第5期
婦科超音波學習(3)－卵巢
- 卵巢是會隨著女性體內荷爾蒙狀態改變外型及大小的器官, 因此對於卵巢超音波做觀察時要將受檢者的年齡或月經週期等做綜合判斷
- 觀察需要注意的事項:
- 腹部超音波要有適度膀胱脹尿, 卵巢於子宮兩側沿著膀胱周圍出現
- 以經陰道超音波觀察時卵巢的位置在子宮體與側壁腸骨血管所圍成的三角區域
- 生育年齡的卵巢有週期性變化, 因不時有濾泡黃體組織存在於卵巢實質中, 使卵巢組織容易辨識
- 青春期前或停經後婦女的卵巢因為缺乏上述的濾泡黃體組織, 往往難以辨識
- 有時卵巢位置相當低, 以陰道超音波觀察, 探頭位置太深時可能無法偵測到需要往回抽
3. 良性卵巢腫瘤
- 腫瘤界線清楚外型平滑規則
- 一般較無腫塊實質部分
- 腫瘤內部無乳突狀增生
- 囊中隔較少且薄
- 除了生理性積液外較少併腹水
- 腫瘤或囊胞有時隨生理周期變化或消失
- 卵泡及黃體囊腫: 卵巢實質內為卵圓形界線鮮明的低迴音性囊腫; 卵泡大小隨個體差異15-30mm不等; 黃體囊腫可能更大
- 誘導排卵的藥物使用也可以出現數個卵泡或是黃體囊腫
- 黃體囊腫有時以出血性囊腫表現
4. 卵巢過度刺激症候群(OHSS)
- 卵巢增大有時可以達幾十公分
- 由數個腫大的卵泡囊腫所構成, 卵泡可達直徑數公分
- 卵巢實質因囊泡擠壓呈現三角或菱形
5. 黃體鞘囊腫(Theca Lutein Cyst)
- 卵巢呈現多囊性結構, 整體卵巢直徑約5-10公分
- 卵巢實質因囊泡擠壓呈現三角或菱形
- 常見滋養層細胞或是早期妊娠, 正常會於懷孕12-14周消退
6. 多囊性卵巢
- 卵巢較正常尺寸大
- 小卵泡散布卵巢邊緣(珍珠鍊 string of pearls)
- 小卵泡直徑很少超過10mm
- 卵泡囊壁呈現硬化的外型與高回音性
7. 子宮內膜異位症或巧克力囊腫
- 囊狀主體可以是單房或多房
- 常含有砂粒狀或毛玻璃狀均質內容物, 內容物為含鐵色素的沉積, 是黏稠度而定期會因特性的差異很大
- 偶爾會有一些高回音性的出現在周圍或中央, 可能是一些血塊影像, 1-2周會改變
- 中隔上可能會殘積高回音性血塊
- 藉由彩色都普勒可得知上兩點影像會隨時間消退變形且內部無血流, 惡性腫瘤則外型恆定內部有血流
- 病灶常會與子宮緊鄰, 因為發生沾黏, 且常位於子宮後方或是cul-de-sac
8. 卵巢血腫(Hematoma)
- 卵巢實質發生囊狀病灶外型規則平整
- 囊狀內容物不成形回音程度不一的絲狀/片狀或是塊狀物質
- 有時緻密的血塊呈現高回音性
- 以彩色都普勒看內部無血流
- 血塊的形狀回音性會隨時間有所改變
- 以手或超音波探頭觸壓血塊影像會移位或是漂浮
9. 漿液性囊胞腺腫(Serous Cystadenoma)
- 大多單房, 外型平滑大小變異大, 可達30-40cm
- 內部無實質影響為回音性液體
10. 黏液性囊胞腺腫(Mucinous Cystadenoma)
- 大多多房, 外型平滑規則
- 內容物黏稠回音性會因黏稠程度有差異
- 緻密的黏性物質有時候會沉積或依附在囊壁或囊房中隔上造成中低回音影像誤以為是實質腫塊
- 一般囊房中隔成高回音性較薄, 有時因黏稠物質依附而顯得模糊
- 有時會呈現囊中囊或是子囊構造
(本篇為讀書筆記整理至：婦科超音波教室 謝豐舟總監 吳志正 林泙雅編著 力大圖書有限公司)
婦科超音波學習(2)－子宮
- 在超音波底下子宮要觀察的結構有
- 子宮外型
- 肌層
- 子宮內膜
2. 新生兒到青春期
- 子宮形狀: 新生兒呈現管狀; 嬰兒到六到七歲呈現淚滴狀; 青春期前後呈現梨狀
- 青春前的子宮大小若大於該年齡可以考慮有性早熟的情況, 若無增大則考慮有性分化或染色體問題
3. 子宮內膜週期變化
- 濾泡前期: 厚度小於4mm, 線狀, 高回音性
- 濾泡中期: 肌層回音性低的結構, 4-8mm, 高回音性三層線狀組織
- 近排卵期: 三層代表子宮腔介面, 內側低迴音性區域為功能區, 8-12mm
- 黃體期: 呈現高回音結構
- 子宮肌層外三分之一有弧狀血管
- 月經週期的4-9天若內膜>10mm懷疑有增生息肉或是惡性
4. 停經後
- 子宮尺寸縮小
- 內膜萎縮高回音性厚度小於6mm 單側小於3mm
- 有大小不一的鈣化
5. 荷爾蒙藥物對內膜的影響
- OCP: 高回音性維持4mm不隨週期改變
- 誘導排卵藥物: 近排卵時子宮內膜8mm; 以clomid刺激可到9-10mm; 以HMG刺激可以達12mm
- 停經後補充:連續性(0.625mg premarin+2.5mg provera)補充: 子宮內膜呈現高回音性6mm以下
若是週期性漸進補給者(0.625mg premarinD1-21+10mg provera D10-21): 子宮內膜呈現周期性變化
6. 子宮肌瘤
- 觀察肌瘤: 所在處/數目/大小/有無變性
- 包含黏膜下(submucosa)肌層內(intramural) 漿膜下(subserous)
- 超音波特徵:界線鮮明
渦輪狀/斑紋狀回音(Whorled pattern)
注意: 腹部超音波診察將膜下肌瘤若病患膀胱膨脹程度未達子宮底部容易被檢查者忽略
有莖性的漿膜下肌瘤容易與卵巢腫塊無法區分開來, 可以設法分辨兩卵巢已確定腫瘤來源, 或是利用手去在患者腹部推動腫瘤, 同時以超音波觀察腫瘤的移動與子宮移動相關位置
較小的黏液下肌瘤臨床上會造成嚴重經血過多, 但有時只看的到子宮內腔外型些微的扭曲, 經腹部超音波不易診察, 常需要使用經陰道超音波做輔助
如果肌瘤數目多或排列凌亂導致子宮內膜嚴重扭曲, 可能造成子宮內腔的辨識困難, 可以安排患者在接近排卵時接受檢查, 此時子宮內膜最容易辨識
7. 子宮肌瘤的變性
- 透明變性(Hyaline Degeneration): 肌瘤的肌質呈現低迴音的區域明顯與周圍肌瘤組織區分可以是單一或是多發性, 變性界線模糊(最常見)
- 囊狀變性(Cystic Degeneration): 界線鮮明無回音性區域(次常見)
- 鈣化變性(Calcification Degeneration): 高回音性, 伴隨有acoustic shadow常發生於停經後有點狀/環狀/全面(第三常見)
- 紅變性(Red degeneration): 懷孕期間可能會出現, 壞死肌質(低或無回音區域)與局部出血(高回音性)的情況, 不規則囊狀層狀, 會伴隨強烈觸痛,常與肉瘤惡性病變難以區分
- 出血變性(Hemorrhagic Degeneration): 回音性會隨時間變化, 回音程度不同
- 肉瘤惡性變化(Sarcomatous Degeneration): 實質狀主體或是囊狀主體夾著實質腫塊, 腫塊外型不規則, 內部回音性凌亂, 彩色都普勒可以看到內部有旺盛的低阻力血流
8. 子宮腺肌症
- 確切診斷還是要靠病理組織學上的證據, 超音波可以作為輔助工具
- 子宮大小較一般大, 但無明顯的肌層腫塊
- 子宮前後壁呈現瀰漫性肥厚(常是後壁), 並無局部腫塊因此子宮內膜無位移或扭曲
- 瀰漫性肥厚區域夾雜異質的回音性, 代表移行到肌層的子宮內膜腺體隨月經週期變化
9. 子宮內膜增生
- 子宮內膜增生到內膜癌是一系列的漸進變化
- 超音波目前解析力仍無法將內膜增生與癌做確切的鑑別
- 正確的診斷有賴於病理組織
- 藉由超音波篩檢出可能有病變的高危險群或是評估內膜癌侵犯肌層的深度做為術前的評估
- 子宮內膜與肌層交接處低迴音環(junctional halo)是否平整, 若不完整則代表已侵犯到肌層
10. 子宮內膜瘜肉
- 子宮腔擴大甚至延續到子宮頸或陰道腔
- 擴大的內腔由實質性腫塊填塞, 大部分呈現高回音性
- 且觀察到異常子宮內膜高回音性增厚時應輔以陰道超音波確定內膜瘜肉的診斷
(本篇為讀書筆記整理至：婦科超音波教室 謝豐舟總監 吳志正 林泙雅編著 力大圖書有限公司)
(可參考: 婦科超音波學習(1)－正常的女性生殖器官)
人工授精－人工授精？試管嬰兒？傻傻分不清楚？
人工授精？試管嬰兒？傻傻分不清楚？
其實這兩者都屬於人工生殖的方式，人工授精（intrauterine insemination，IUI）
又叫人工受孕（參考圖一，可與後面提到的過程進行搭配），指的是先讓太太先服用促排卵藥或是打促排卵針，確定濾泡發育情況，決定排卵時間，在將先生的精子經由清洗濃縮強化以後，送到太太的子宮腔，讓精子到輸卵管與卵子進行受精。
圖一：人工授精 圖片來源：https://www.pinterest.com/irmsatsb/iui/?lp=true
試管嬰兒（In vitro fertilization），前面的步驟也是讓太太先打促排卵針排，在排卵日將太太卵取出，之後使用先生的精子受精，讓受精卵在試管內培養配對，形成胚胎，視太太子宮的狀況選擇月經週期植入。
（可參考：體外受精－談談長短療程）
人工授精的臨床使用（Clinical use）
前段有簡單說明人工授精的方式，其實就是將大量精子置於生殖道中的假設提高受孕的可能性。要能夠執行人工受精，需要在執行人工受精的週期有排卵，至少一側的輸卵管通暢，能夠有足夠的活動精子，沒有子宮頸，子宮內或盆腔感染。
因為是利用人工的方式將精子送到子宮腔，因此適用於一些對於同房有問題的疾病上像是嚴重性功能障礙（例如嚴重的陰道炎（vaginismus），射精功能障礙（ejaculatory dysfunction）），對於子宮頸因素（cervical factor）或輕度男性因素不孕（mild male factor infertility），人工授精允許精子繞過潛在的敵對子宮頸因素，進而增加進入子宮腔（和卵母細胞）的精子數量。對於正在進行排卵誘導的女性，包括不明原因不孕或輕度或輕度子宮內膜異位症的婦女，將人工授精用作輔助手術而時，懷孕率被認為較高。
（可參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程，男性不孕的評估（下）－關於精液分析與內分泌分析，受精過程與早期胚胎發育等三篇文章）
精液的收集與處理（SPERM COLLECTION AND PROCESSING）
- 精液收集（Semen collection）
男性收集前兩三天應禁慾（abstinence），在收集的早晨，在實驗室/私人房間，透過手淫（masturbation）產生精液樣本。將射精液體收集在無菌杯中，以盡量減少子宮感染污染的風險。避免使用潤滑劑，因為大多數潤滑劑對精子有毒性。
- 精子處理（Sperm processing）
將射精精子與富含前列腺素的前列腺分泌物和精液分離是非常關鍵的，當前列腺分泌物和精液直接放入子宮腔內時，可能會引起子宮痙攣（uterine cramping），或少數會發生過敏反應（anaphylaxis）。除此之外處理之後，可以濃縮並增加精子數量，去除細胞殘留物。
常見精子處理有兩種方法：swim up法與密度梯度離心法（density gradient centrifugation），兩者在懷孕率上是沒有統計上的差異的，但後者處理完後具有活動力的精子百分比通常較高。
究竟經過處理後最少要有多少活動的精子是OK的？
其實最小數量仍是具有爭議的，目前常見將洗滌後總運動精子數下限設在500萬，超過500至1000萬的計數懷孕率較高，但若是樣本持續存在少於300至500萬活動精子，則每個週期的懷孕率將低於1％。在這些情況下，體外受精（IVF），或是胞質內精子注射（ICSI），是克服嚴重男性因素不孕症的適當治療療程。
授精時間（TIMING THE INSEMINATION）
排卵前36小時在血清和排卵前24小時在尿意中可以檢測到黃體激素（luteinizing hormone，LH）surge。卵母細胞（oocyte）在排卵後24小時可以受精;在進入女性生殖道後48小時內，精子受精能力最強。
基於這些生理時間，人工授精的授精時間，若是自然沒有經過刺激的療程（Natural (unstimulated) cycle procedures），選在尿液中偵測到LH surge的隔天進行；若是經過卵巢刺激的療程（Stimulated cycles），通常標準的一線藥物為Clomiphene citrate，如果不成功，芳香酶抑製劑（aromatase inhibitor），letrozole，或是可以注射促性腺激素（injectable gonadotropins），下一步則是考慮進行體外受精（IVF）。
刺激排卵：
- Clomiphene citrate刺激：依照女性的自然週期長度做刺激，從週期第3或第5天開始連續五天，Clomiphene citrate（CC）100mg。
- Letrozole 刺激：在週期的第3至7天，5 mg連續5天。
- 前兩者尿液LH測試從週期第10到12天開始，當LH surge，隔天進行人工授精。
- 促性腺激素（Gonadotropin）和hCG刺激：週期的第2天或第3週開始，給予注射性促性腺激素（重組FSH）。經陰道超聲檢查當至少一個卵泡具有15至18mm的平均直徑時，患者自身施用5000至10,000IU的hCG作為皮下或肌肉注射以觸發排卵。注射後36小時進行人工授精。
（可參考：誘導排卵）
人工授精程序（IUI PROCEDURE）
可參考影片：3D animation of how IUI works
- 授精前
設備（Equipment）：精子樣本，陰道擴張器（Speculum），1 cc無菌注射器帶鈍頭插管，可丟棄式聚乙烯授精導管（Disposable polyethylene insemination catheter）。
病人準備（Patient preparation）：在進行前進行正確的病人辨識，優碘（Povidone iodine）對精子具有毒性，不能用於清潔子宮頸。
- 授精過程
精子處理後將樣本保持在體溫直到授精
女性患者應從腰部脫下衣服，並將其腳放在馬鐙上，躺在檢查台上，膀胱脹尿使前屈子宮（anteverted uterus）較明顯。
1cc注射器並排出大約0.3至0.5 mL的空氣，並安裝上鈍性無菌針。
將精子及其懸浮液吸入注射器，將精子懸浮小於0.5 mL的培養基質，以防止授精後，從子宮頸排出或回流至子宮頸，子宮收縮。
注射器連接到聚乙烯授精導管上。有兩種類型的導管：（1）相對剛性的單鞘導管，其不能彎曲，（2）具有外部柔性護套的雙鞘導管，其將保持曲線和非常柔軟的內部導管。硬的導管容易插入子宮腔，但柔性導管，因為可以形成以適應患者子宮的曲線，對子宮內膜的創傷較小。
將導管插入宮頸口，通過子宮頸，插入子宮，深度約6至6.5公分。盡量不要讓導管接觸宮底，防止子宮痙攣，破壞子宮內膜和出血，這對胚胎發育不利。
注射精子，然後緩慢取出導管。精液在授精後5分鐘內就存在於輸卵管內。患者在注射後10分鐘內將仰臥位休息。
- 授精後
患者可恢復正常活動。
手術後增加的濕度是由於子宮頸粘膜鬆動所分泌水樣黏液，這不代表著精子流出。
尿液或血清妊娠試驗在IUI後兩週進行。（如果患者人類絨毛膜促性腺激素（hCG）處發排卵，注射後12天內，尿液或血清妊娠試驗可能保持陽性。）
人工授精通常會實行幾次？
研究顯示在進行到第三次時妊娠率會顯著降低，歐洲指引（丹麥，英國，威爾士，法國，荷蘭）建議進行三到六次（取決於不孕的原因）（European guidelines (Denmark, England, Wales, France, the Netherlands) suggest three to six IUIs, depending on the cause of infertility）。
Reference：
- UpToDate－Procedure for intrauterine insemination (IUI) using processed sperm
- UpToDate－Unexplained infertility
- UpToDate－Overview of ovulation induction
- 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
中年男子危機 體力身材性致差－談男性更年期（上）
一般人都認為更年期是婦女獨有，因為女性有月經較容易發現變化，但事實上，因為年紀造成體內荷爾蒙的改變，不單只有女性才有，男性也是會有的。
Q1: 甚麼是男性更年期（Male menopause or Andropause）?
指的是在男性40歲開始，睪固酮呈現一個緩慢斜坡下降的狀態，因此症狀常不如女性更年期來的明顯，從40歲開始每年下降1-2%，在60歲時會顯著下降。
根據統計，大約有30% 的40至70歲的男性會出現更年期的臨床症狀；在台灣40歲以上的男性每五人就有一人有睪固酮缺乏的問題(雄性素以睪固酮為主)。
從下面的圖一可以知道隨年齡增加，總睪固酮的量降低，性激素結合蛋白增加，以致游離睾固降低，睪固酮分泌通常白天較高，通常抽取早上十點前的血較準，圖二比較年輕男性與年長男性可發現年輕男性表現出晝夜變化，最高值在上午8點和最低約8點，但年長男性幾乎沒有差異。
圖一 睪固酮與年齡的變化 圖二 年輕男性與年長男性的比較
圖片來源：UpToDate—Overview of testosterone deficiency in older men
除了這些之外，研究也發現隨年齡增加，睪丸大小體積縮小（睪丸大小會與細精小管佔據的體積相關），射精精子密度降低。
Q2: 睪固酮（Testosterone）下降會造成甚麼樣的症狀?
- 性功能（Sexual function）方面：在歐洲男性老齡化研究（European Male Aging Study，EMAS）血清睾酮濃度小於320ng / dL相關的是三種症狀：晨勃差，性慾低下，勃起功能障礙（poor morning erection, low sexual desire, and erectile dysfunction）
- 骨密度與骨折（Bone mineral density and fractures）方面：隨著年齡的增長，骨礦物質密度（bone mineral density，BMD）下降，骨折風險增加。
- 肌肉與脂肪（Muscle and fat mass）方面：隨著年齡的增長，肌肉質量下降，脂肪量增加。且肌肉強度（Muscle strength）會下降。
- 心情（Mood）方面：情緒不穩、缺乏自信、注意力不集中、心情鬱卒。
- 代謝心血管（Metabolic cardiovascular parameters）方面：中樞型肥胖，胰島素濃度升高，代謝綜合徵，糖尿病等。
Q3: 如何診斷？
- 完整的身體評估：包括男性女乳症，雄性特徵，睪丸大小等。
- 病史評估包括身體，心理與性功能方面；另外會影響到睪固酮變化的外傷或內外科史也要包含進去。
- 抽血：於早晨進行抽血檢查：當患者的睪固酮濃度過低（濃度低於5 nmol/L ( 300 ng/dL)），即可診斷病人罹患睪固酮缺乏。
- 問卷篩檢：美國聖路易大學( St.Louis University ) 的約翰‧莫利博士( John E.Morley )設計的ADAM簡單問卷，利用問卷量表，評估是否出現男性更年期的老化症狀、男性荷爾蒙低下症，以及瞭解性健康狀態。或是老年男性症狀評分表（Aging male symptoms score）。
圖三 ADAM問卷 圖四 Aging male symptoms score 圖片來源 : 家庭醫學會
Q4: 需要進行睪固酮補充?
面對男性更年期的首要應該是要改變生活型態，調適心理層面，健康的飲食與運動可校正過多的糖分及脂肪，穩定情緒，先使用一般藥物進行治療，像是鈣片，某些抗憂鬱劑可以改善情緒症狀、抗組織胺可改善熱潮紅及盜汗，或是補充一些荷爾蒙的健康食品，像是雌激素，DHEA等。
在使用睪固酮補充之前必須要排除攝護腺癌的可能，可藉由攝護腺特異性抗原（PSA），肛門指診攝護腺大小等去評估。
Q5: 睪固酮補充治療的禁忌症?
1.乳癌（breast cancer）及攝護腺（prostate cancer）癌患者。
2.血球容積比（Hct）> 50%患者。
3.有嚴重阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）且未經治療的患者。
4.嚴重下泌尿道症候群（lower urinary tract symptoms）患者，尤其經國際攝護腺症狀評分表（International Prostate Symptom Score, IPSS）評分大於19分的患者。
5.未接受治療或控制不良的心衰竭（heart failure）患者。
6.想要生育的患者。
7.攝護腺癌高風險族群，包含下列四種情形：
- a) 經直腸指診摸到硬塊或結節
- b) 攝護腺特異抗原（PSA）> 4 ng/ml。
- c) 攝護腺特異抗原（PSA）> 3 ng/ml的美國黑人。
- d) 攝護腺特異抗原（PSA）> 3 ng/ml且一等親患有攝護腺癌。
接受睪固酮補充後，應每三個月追蹤一次。
Reference:
1. UpToDate—Overview of testosterone deficiency in older men
2. UpToDate—Male reproductive physiology
3. 男性更年期 家庭醫學會
4. 台灣男性學醫學會
胎兒的生長發育
（可參考：著床機制，受精過程與早期胚胎發育等兩篇文章）
胚胎前期（Preembryonic stage）
指的是受精後到原始絨毛出現的14天，內細胞群（Inner cell mass）或稱胚層（Embryoblast）將發育為胚胎及胎膜；外細胞群（Outer cell mass）或稱為滋養層（Trophoblast），則發育為胎盤與絨毛膜。
妊娠第24天到26天胚胎分為雙層包含外胚層與內胚層，隨細胞增殖，外胚層形成羊膜囊（Amniotic sac）；內胚層形成卵黃囊（Yolk sac）；此外內外胚層中間會形成中胚層，中胚層向外與滋養層形成絨毛膜，形成具有三層的胚胎。
羊膜囊隨後擴張至與囊胚壁相接觸，且將卵黃囊包入，形成體莖。
- 外胚層（Ectoderm）：神經，表皮及其衍伸物。
- 中胚層（Mesoderm）：骨骼，真皮，肌肉，血管與泌尿系統。
- 內胚層（Endoderm）：消化道及其衍伸物。
圖一 胚胎前期發育 圖片來源：wikimedia
胚胎期（Embryonic stage）
指的是受孕後第3-8周，此時胎兒主要器官已形成，且具有人的外型，在此期間因為胎兒細胞分裂快速，容易受到病毒，藥物，輻射線的影響，造成先天異常的產生。
圖二圖三 胚胎期的主要變化 整理至產科實習手冊與Obstetrics and Gynecology at a Glance 圖片來源 : https://www.pinterest.com/pin/556405728938909617/
胎兒期（Fetal stage）
由受孕後第九周起到懷孕中止，在此時期器官較不易受到影響，此時細胞更持續發育。
圖四圖五 胎兒期的主要變化 整理至產科實習手冊與Obstetrics and Gynecology at a Glance 圖片來源: https://www.pinterest.com/pin/556405728938909617/
Reference:
- Obstetrics and Gynecology at a Glance
- The Developing Human
- 圖解產科學 合記圖書出版
- 產科實習手冊 華杏出版股份有限公司
婦科超音波學習(1)－正常的女性生殖器官
婦科超音波可分成經腹部超音波（Transabdominal Ultrasound）與經陰道超音波（Transvaginal Ultrasound）。
圖一 圖二 超音波圖示 圖片來源：http://dronuma.com.au/ultrasound/與http://www.momjunction.com/articles/is-it-safe-to-have-a-transvaginal-scan-during-pregnancy_0099641/#gref
做超音波時要在膀胱後方確定子宮與陰道位置走向才能有正確的方向感。
子宮（Uterus）
| 子宮的大小在不同年齡差異極大。 | ||||||||||||
|
||||||||||||
子宮內膜的厚度與回聲會依月經周期有變化。子宮位於骨盆腔中央，會因為膀胱脹尿與直腸脹大改變其位置（可以參考上方圖一圖二的相對位置），子宮外表為光滑的漿膜層(serosal)在經陰道超音波下回聲清晰如線，漿膜下為一層很薄的縱向肌層(myometrium) 會有一層明亮外圍，中間肌層部分，肌纖維交織，血管豐富，中度均勻回聲，內層基層與子宮內膜的交界為縱向肌肉層，回聲強度低。
| 前增殖期(Early proliferative phase) | 月經週期5-9天 | 子宮內膜呈一直線 |
| 後增殖期(Late proliferative phase) | 月經週期10-14天 | 雌激素作用下
子宮內膜厚度增加 回聲降低 致密層/海綿層/基底層對比分明 三條線狀 |
| 增殖期 | 子宮內膜厚度4-8mm | |
| 誘導排卵期 | 可以達10mm以上 | |
| 分泌期
(Secretory phase) |
月經週期15-28天 | 隨黃體素增加子宮內膜日益增厚
螺旋狀血管使子宮內膜回聲加強 厚度7-14mm |
圖三 月經週期內膜的狀況 圖片來源：https://radiologykey.com/ultrasound-evaluation-of-the-uterus/
卵巢（Ovary）
位置時常變動很大，靠近骨盆壁，位於外髂動脈內側，或是內髂動脈上側。
| 體積依橢圓體計算1/2 長度*寬度*厚度 | ||
| 初經前 | 3.0cm3 | 可信賴值(0.2-9.1cm3) |
| 月經婦女 | 9.8cm3 | 可信賴值(2.5-21cm3) |
| 停經婦女 | 5.8cm3 | 可信賴值(1.2-14.9cm3) |
自發性排卵時濾泡的生成也可以用超音波進行監測，接近排卵時濾泡直徑可以達到25mm，排卵後黃體亦在25-30mm。不同的研究則顯示：卵巢增大的體積上限是18cm3；停經婦女則8cm3。
本篇為讀書筆記整理至：婦科超音波之臨床應用 何師竹編著 合記圖書出版社發行）
謝宜庭中醫師｜暖心中醫診間 