內科

中醫巧相助－傷口修復不留疤

由謝宜庭中醫師撰寫中醫巧相助－傷口修復不留疤 有 4 則迴響

（本文同步刊載與中國醫訊180期7月出刊 p36-39）

29歲王小姐，騎摩托車閃車，一不小心造成「犁田」，導致右手腕背部(2cmx3cm 1處，1cmx1cm 2處)，右膝破皮(3cmx3cm)多處擦傷沾滿沙粒，下巴著地產生大片挫傷，當天至急診就醫後，排除骨折，進行傷口護理後，患部紅腫發熱，加上受傷部位位於膝蓋關節活動處，疼痛難耐，來到中醫尋求幫忙。

傷口癒合機轉

傷口癒合是一連續性、動態的生理過程，傷口癒合分成四個階段牽涉到許多不同細胞與組織之間的合作。

傷口修復過程

(圖片整理至Pathology of sport injury-Chap 10 Tissue response to injury)

  1. 血液凝固期（Haemostasis）：受傷後幾秒到幾分鐘內反應，受傷部位組織會血管痙攣造成血管壁收縮，防止出血減少血益流失，血小板與血管壁中膠原蛋白纖維黏黏結凝血止血。
  2. 發炎期（Inflammatory response）：通常發生在組織受創四天到一周，受損部位釋放出組織胺等媒介物，導致血管擴張，微血管通透性增加，使蛋白質、液體由血管內滲出，造成局部腫脹與分泌物形成，也誘導白血球趨化，從血管到達病灶區進行吞噬，之後巨噬細胞會釋放出生長因子，以促進新血管與膠原蛋白的形成。
  3. 增生期（Proliferative phase）：通常發生於受傷後1週至幾個月，微血管內皮細胞進入受損組織中形成微血管網與纖維母細胞的形成鬆軟的肉芽組織，纖維母細胞不斷產生纖維細胞，製造膠原蛋白進行修復與填補傷口。生長因子也會促進微血管芽床由傷口邊緣生長，組織為鮮紅色。表皮由傷口周邊，向中心移進增生。肌纖維母細胞向整個傷口周圍移動收斂，促使肉芽組織收縮，傷口範圍逐漸減小。
  4. 成熟期（Maturation phase）：受傷後1個月到幾個月或幾年，新的膠原蛋白會取代舊的進行重組，增加整齊度，彈性和韌度，使瘢痕變軟變平及變淺，傷口癒合後，微血管組織也會減少，血流變少，表皮顏色會逐漸趨近於膚色。

對於傷口中西醫的觀察

西醫對於傷口的觀察與發生的原因，涉及皮膚解剖的深淺，持續時間等作考慮，而傷口在中醫屬於中醫外科的範疇，局部病灶的辨證佔有一席之地，配合中醫望聞問切四診以區分病證的陰陽虛實，根據損傷的型態區分為疽、癰、瘡、金瘍、折瘍等等的情況。

西醫對於急性傷口基本處理原則為避免感染，防止二度創傷以及提供最佳修復環境，受傷的部位需以無菌水或是生理食鹽水仔細沖洗乾淨，或是使用針頭予以高壓沖洗沾黏於傷口的泥沙異物，將傷口周遭以紗布或棉棒按乾，塗抹抗生素軟膏並覆蓋上敷料保持封閉濕潤的環境，除了避免細胞脫水，刺激膠原蛋白增生與血管新生，加速傷口癒合，也可以減少傷口的感染率。外在因素（傷口長期受壓影響血循、重複受損、細菌感染或不當的處理）與內在因素（年老、疾病像糖尿病、長期使用藥物、不良生活習慣：吸煙（破壞血管）、酗酒（影響營養吸收）），皆為影響傷口癒合的因子。

中醫傷口的階段治療方式

《正體類要》：「肢體損於外，則氣血傷於內，榮衛有所不貫，臟腑由之不和。」外傷損傷後，能引起氣血瘀阻，經絡阻塞而導致臟腑不和，中醫除了使用外治法針對局部病灶給與外用藥物進行治療之外；也搭配內服藥則由傷者整體的情況進行氣血經絡臟腑的調理，與西醫改善影響傷口癒合的因子不謀而合。

氣血凝滯之初，壅塞不通會導致疼痛腫脹，初期用藥調整活血化瘀與行氣理氣之間的比重；中期當發炎反應發生，組織胺等媒介物釋出，血管通透性改變，蛋白質、液體滲出，造成局部腫脹與分泌物形成導致津液瘀滯不通，濕痰局部的形成，導致紅腫熱痛，清熱利濕，涼血散淤為主；隨後瘢痕形成，壓痛消失，腫脹消退，但瘀未盡去，毛細血管進入傷口生長此時以和營生新，生肌歛瘡為主，後期由於由於氣血消耗往往出現虛象，補氣養血為主。外用藥物貫串整個病程以清熱利濕，生肌斂瘡的原則保持傷口濕潤封閉。

傷口癒合實錄

外用藥物修復特攻隊

Reference：

  1. Attempts to accelerate wound healing. Kasuya A, Tokura Y. J Dermatol Sci. 2014 Dec;76(3):169-72.
  2. 急性表淺性傷口的處理原則 石博元 ； 簡再興 ； 周國燊 ； 江憲一 ； 黃駿豐 ；家庭醫學與基層醫療 25卷10期 ( 2010/10) , 374-378
  3. 外傷傷口癒合與慢性傷口 郭緒東 ； 張天長 ；家庭醫學與基層醫療 27卷12期 ( 2012/12) , 414-421
  4. 中國醫藥大學附設醫院 中醫常備藥品手冊 第七版 藥劑部編
  5. 中醫外科講義 中國醫藥大學及長庚大學編印
  6. 中醫傷科學 知音出版社
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頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫在 頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（下）中醫觀點 發表留言

此篇文章內容為107/05/26 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

（可參考：頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（上）西醫觀點）

  • 《素問.至真要大論》：「諸風掉眩，皆屬於肝」
  • 《靈樞.口問》說：「上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩」
  • 「無痰不作眩」
  • 「所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致」

中醫古籍裡關於暈或是眩的描述相當多，也不乏像上述如此生動的描述

虛證或是實證皆有可能造成頭暈的情況，在中醫當中依據四診合參針對不同的情況做調整

中醫常見的證型與用藥如下：

Dizzy中醫.png

還有哪些方法可以幫忙呢？

  • 早晚藉由梳頭疏理督脈，膀胱經，與膽經氣機
  • 在穴位上面可以選擇頭部的穴位清理頭目，引氣上行
  • 百會穴：督脈、足太陽之會，安神，醒腦，開竅，明目，升提陽氣的功能，頭頂正中線前髮際後5寸處，約當兩耳尖直上頭頂中央。
  • 風池穴：具有祛風，解表，清頭目，利五官七竅的功能。項部枕骨下，斜方肌上部外緣與胸鎖乳突肌上端後緣之間凹陷處。

 

Reference：

老人之頭昏與眩暈 當代醫學第 40 卷第 11 期 2013 年 11 月
老年人眩暈的鑑別診斷與治療 家庭醫學會
眩暈病中醫護理方案的應用及可行性研究實用臨床護理學雜誌2017年第2卷第45期
眩暈症中醫證候臨床分析 中國中醫藥信息雜誌2007年10月
中西藥加針灸治療眩暈症的臨床體會 中國實用神經疾病雜誌2011年12月第14卷第23期

 

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頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫頭殼暈暈好慌亂－談頭暈（上）西醫觀點 有 1 則迴響。

此篇文章內容為107/05/26 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

患者: 醫師我頭好暈~~~

醫師: 頭暈是怎麼樣發作的呢?

患者: 天旋地轉好想吐~~~

門診中我們常常可以見到這樣的情況

究竟有多少人為頭痛所苦呢？

  • 約有20-30%的人曾經有頭暈的經歷
  • 盛行率約為5%-10%
  • 40歲以上高達40%
  • 年齡超過85歲者則有一半
  • 在這些老人中，約2/3有持續性或反覆發作 的症狀
  • 女>男

為何於老年人常見呢?

  • 老化引起周邊前庭器官、本體感覺、視覺的結構/功能退化，中樞神經系統整合能力的退化，此外肌肉與血壓等反應性變慢
  • 多種慢性病（高血壓、糖尿病、血脂異常），較易引起動脈粥狀硬化，造成周邊與中樞前庭系統缺血
  • 多種藥物治療慢性病，更易因藥物引起頭昏與其他不良反應

頭暈可引起跌倒、造成患者受傷，又因害怕發生跌倒而自行限制身體活動與社交活動，造成日常生活功能受損，生活品質下降！

頭暈的臨床表現有哪些？

較常見四種情況：

眩暈（vertigo）

  • 感覺自身或周遭環境在移動（實際上並沒有移動）通常旋轉的感覺，但也可能是搖晃、傾斜的感覺。
  • 可能會伴有噁心、嘔吐、站立或走動困難。
  • 與前庭系統疾病相關。

不平衡感或不穩定（disequilibrium）

  • 通常合併有空間定向力喪失。（對地點、空間 (我在哪裡？）較無法辨識與察覺）
  • 可引起不平衡的疾病狀況包括巴金森氏症、糖尿病周邊神經病變、前庭病變、小腦病變、視力/光線不良
  • 頸椎退性關節炎可形成骨刺或椎間孔狹窄，壓迫到脊椎動脈，影響腦幹的血流供應而引起不平衡感。
  • 肌肉骨骼病變也可引起不 平衡感。

昏厥感（presyncope)

  • 感覺要喪失意識或昏厥，可能合併有心悸、冒汗、臉色發白，但少見眩暈。
  • 通常由於大腦缺血所引起。
  • 病因有：姿態性低血壓、貧血、血量過低 （因脫水、出血引起）、虛弱、臥床過久、營養不良、藥物副作用。心律不整（心跳速率過快或過慢）、心肌梗塞等心臟疾病。

非特異性（非典型）頭昏

  • 頭昏腦脹（lightheadedness）、頭重腳輕、眼冒金星、眼前發黑、腦袋空空、精神 恍惚、無法專注、全身無力、與外在環境喪失 聯繫等不明確的症狀。
  • 常見原因為過度換氣、焦慮、壓力、低血糖、低血氧、虛弱、臥床過久、感染、頭部外傷後、藥物副作用。

身體維持平衡的機制

由三個方面協調平衡：

  • 視覺：藉由眼睛所提供物體大小/方向/距離提供身體位置以及運動狀況的訊息
  • 本體感覺系統：位於四肢肌肉與 關節的神經末梢，負責感受觸覺與震動感覺。讓身體知道姿勢/位置/動作以修正動作
  • 內耳前庭器官：內耳前庭包含半規管與橢圓囊與球型囊(統稱耳石器)，前者負責感覺同一平面的旋轉加速度；後者則感受地心引力/前後移動的直線加速度

頭暈的原因？

可以分為五種原因：

  • 耳性原因：由內耳所引起的，良性陣發性頭位眩暈症（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)與前庭神經炎（vestibular neuritis）佔了大部分
  • 中樞性原因：腦血管病變占一部分
  • 內科性原因：包含像是貧血，姿態性低血壓，心律不整，甲狀腺低下等情況
  • 心理性原因：恐慌，焦慮，憂鬱
  • 頭部創傷原因

西醫的診斷流程

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圖片與整理來源　老年人眩暈的鑑別診斷與治療   家庭醫學會

會根據所檢測出來的原因進行治療

Reference：

老人之頭昏與眩暈 當代醫學第 40 卷第 11 期 2013 年 11 月
老年人眩暈的鑑別診斷與治療 家庭醫學會
眩暈病中醫護理方案的應用及可行性研究實用臨床護理學雜誌2017年第2卷第45期
眩暈症中醫證候臨床分析 中國中醫藥信息雜誌2007年10月
中西藥加針灸治療眩暈症的臨床體會 中國實用神經疾病雜誌2011年12月第14卷第23期

 

 

內科

男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫在 男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（下）中醫觀點 發表留言

（可參考男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（上）西醫觀點）

《素問至真要大論》水液渾濁，皆屬於熱皆屬於熱

《靈樞本輸》三焦…實則癃閉，虛則遺溺

《金匱要略》熱在下焦，則尿血，亦令淋密不通令淋密不通

在古文中描述小便的文字非常多，中醫古文中並沒有攝護腺肥大這個病名，但症狀分散在很多不同的篇章當中：

  • 頻尿、尿急、夜尿、排尿困難、小便不禁等症狀，散見於「癃閉」、「精癃」等篇章。

  • 炎症如：尿頻、尿道灼熱澀痛、排尿不暢，屬「淋證」、「精濁」、「白淫」、「白濁」範疇。

  • 組織增生屬於「積」的範疇，形成原因為氣虛或氣滯，可導致尿、濁、瘀血等病理產物在體內堆積，日久而成「積」。

    關於小便的部分在中醫中考慮的是整個水液代謝的運作：

中醫看小便因此攝護腺肥大的中醫病因病機牽扯到的臟腑其實相當多，病位定位在膀胱，腎與膀胱互為表裡，腎氣氣化又可以助膀胱控制開合，與小便的排泄跟儲存相關。

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中醫常見的證型：

  • 腎陽虧虛證：排尿無力，小便頻數，夜間尤甚，伴見面色晄白，神疲乏力，精神萎靡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉微。當溫陽化氣，可用濟生腎氣丸或金匱腎氣丸加減。
  • 陰虛火旺證：表現為小便頻數而少，淋漓不暢，時發時止，伴有頭暈耳鳴，口乾便結，舌紅少苔，脈細數。當滋陰降火，知柏地黃丸加減。
  • 瘀濁阻塞證：表現為小便淋漓不暢，或尿細如線，甚則點滴難出，舌紫暗，舌下靜脈迂曲怒張，脈澀或細。行瘀利水，選用代抵擋丸或桂枝茯苓丸加減。
  • 膀胱濕熱證：表現為尿道灼熱，小便黃赤頻數，排出不暢，甚則小便不通，點滴難下，少腹脹滿，疼痛隱隱，口乾不欲飲，大便幹結，舌紅苔黃膩，脈數。清利膀胱濕熱，可用八正散加減。
  • 肺熱氣鬱證：表現為小便不暢，少腹脹滿，寒熱咳嗽，呼吸短促或喘息，舌紅苔微黃，脈象沉數。宣肺利水。可以用越婢湯加減。
  • 脾氣虛弱證：時欲小便而不得解，或小便量少不通暢，腹部肛門墜脹不適，似欲大便，神疲乏力，舌淡胖有齒痕，脈緩無力。當益氣健脾，用補中益氣湯加減。

那些穴位有幫助？

可以選用任脈與足三里穴位：利水，通小便。

水道: 臍中下2寸旁開2寸處；歸來: 臍中下4寸旁開2寸處。

或是元氣之根：補元氣 助氣化。

氣海:下腹部正中線臍中下1.5寸處；關元:下腹部正中線臍中下3寸處。

Reference：

  1. 良性攝護腺增生的診斷與治療-家庭醫學會
  2. 攝護腺肥大的雷射與手術治療-家庭醫學會
  3. UPTODATE-Benign Prostatic Hyperplasia
  4. 台灣男性學醫學會
  5. 台灣泌尿科醫學會
  6. 台灣尿失禁防治協會臨床診療指引
  7. 中醫治療良性前列腺增生研究進展 郭旭堂 實用中醫藥雜志
  8. 中西醫結合治療前列腺增生臨床研究 沈曉笑 四川中醫
  9. 針灸聯合中藥治療良性前列腺增生療效觀察  何偉中華針灸電子雜志

 

男科、內科

男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫男人的長壽病－談良性攝護腺腫大（上）西醫觀點 有 1 則迴響。

此篇文章內容為107/04/28 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

在診間中病人常常會抱怨….

「醫師：我小便常常尿不出來……」

「醫師：我小便細細滴滴答答,常常需要花很長時間……」

造成這種症狀的元凶常常是良性攝護腺肥大（Benign Prostatic Hyperplasia），簡稱BPH，講這個主題之前我們必須要來認識一下前列腺這個重要的男性器官

攝護腺在哪裡呢？

攝護腺又叫前列腺，長: 4-6cm 寬: 3-4cm 高: 2-3cm 重約20g，直腸前方與膀胱下端中間有尿道經過，輸精管由後方進入（參考圖一，黃色標起來的就是攝護腺的位置）。

 

攝護腺位置

圖一　前列腺解剖圖　圖片來源：https://www.webmd.com/urinary-incontinence-oab/picture-of-the-prostate

攝護腺分成那些區？

攝護腺分成中央區，移行區，周邊區，大部分BPH發生在移行區。

分區.png

圖二　攝護腺分區　圖片來源：香港泌尿外科http://hkua.org/healthinfo01.php

攝護腺有哪些功能呢？

攝護腺液佔精液含量15%，鹼性可中和陰道酸性保護及滋養精子，防止通過陰道時受到破壞，另外可液化精子使精子活動力提高。

攝護腺與年齡的關係？

在男性40-50歲占20%，51-60歲占50%，超過80歲有百分之90%，症狀嚴重程度與年紀有關。

發生率.png

圖三　攝護腺與年齡的關係　圖片來源：UpToDate

造成攝護腺肥大的原因？

目前的機轉仍不明，目前發現與基因，年齡，雄性素，肥胖，發炎可能相關

（可參考：（續）中老年危機－男女更年期）

男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加，使體內的二氫睪固酮（DHT）濃度升高，攝護腺因長期受到刺激，因而產生良性攝護腺增生。

如何診斷良性攝護腺肥大?

包含有病史詢問，肛門指診，與實驗室檢查。

 病史詢問

良性攝護腺腫大的症狀主要根據國際前列腺徵狀評分表International Prostate Symptom Score （IPSS），可以分成排尿症狀（尿不乾淨，排尿斷續，尿流無力，排尿費力）與儲尿症狀（頻尿，尿急，夜尿），依照過去一個月內的症狀做評估，最高五分，最低零分，分別分類為輕度（0-7），中度（8-19），重度（20-35。

IPSS.png

圖四 IPSS Score 圖片來源：良性攝護腺肥大的診斷與治療　家庭醫學會

但這些症狀必須要與尿路感染，心臟系統性疾病，攝護腺癌，神經性膀胱炎，或是帕金森氏症，結石等做鑑別。

肛門指診

因為攝護腺與直腸接近，因此肛門指診可以幫助觸摸到攝護腺大小，硬度彈性，對稱性，腫塊等，另外肛門括約肌張力也可以做為失禁等神經性的檢查。

（可參考：http://www.commonhealth.com.tw/blog/blogTopic.action?nid=1462）

實驗室檢查

則會常規檢驗尿液，攝護腺癌特殊抗原（PSA），如果年紀大懷疑有癌症的可能要做尿液的細胞學檢查。PSA會隨年齡稍微升高。

PSA AND AGE.png

圖五　PSA隨年齡增加的範圍 圖片整理至UpToDate

西醫如何治療良性攝護腺肥大呢?

主要分成藥物，手術，與生活習慣的調適。

藥物治療

可以分成以下幾種，分別是使膀胱出口與尿道平滑肌放鬆減輕尿道阻塞症狀，或是減小攝護腺體積的藥物。分別的副作用為：前者可能造成血壓下降(姿態性低血壓、頭暈)適合有高血壓的BPH患者；後者對前列腺的作用降低，藥效較緩慢。 可將前列腺縮小，但停藥之後會再度發生肥大。
有陽痿的副作用。

何時需要做手術？

當藥物治療無效或是反覆發生泌尿道感染, 尿滯留, 血尿, 膀胱結石等併發症時就需考慮動手術，手術的方式就是刮除阻塞暢通尿道，目前常見的選擇方式為單極電刀刮除術（Monopolar TURP），雙極電刀刮除術（Bipolar TURP），攝護腺雷射手術（Laser prostatectomy）。

生活習慣的調整

喝水不過量，儘量白天喝，晚上少點喝，平時訓練膀胱，與凱格爾運動改善儲尿功能，避免飲酒或吃辣刺激神經，加重症狀，多吃蔬果，並正確告訴醫生用藥及病史。

下一次我們再來看看中醫如何看這個疾病！

Reference：

  1. 良性攝護腺增生的診斷與治療-家庭醫學會
  2. 攝護腺肥大的雷射與手術治療-家庭醫學會
  3. UPTODATE-Benign Prostatic Hyperplasia
  4. 台灣男性學醫學會
  5. 台灣泌尿科醫學會
  6. 台灣尿失禁防治協會臨床診療指引
  7. 中醫治療良性前列腺增生研究進展 郭旭堂 實用中醫藥雜志
  8. 中西醫結合治療前列腺增生臨床研究 沈曉笑 四川中醫
  9. 針灸聯合中藥治療良性前列腺增生療效觀察  何偉中華針灸電子雜志
男科

滿袋蚯蚓陰囊痛－談精索靜脈曲張（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫滿袋蚯蚓陰囊痛－談精索靜脈曲張（上）西醫觀點 有 1 則迴響。

WHO定義，經過一年以上的無避孕性生活，而沒有成功受孕，即稱為不孕症，不孕症終其一生影響了約六分之一的夫妻，在這些夫妻當中，男性配偶佔約一半有精液品質的問題。在男性不孕中，精索靜脈曲張（varicocele）非常常見。

甚麼是精索靜脈曲張

精索靜脈曲張的成因與下肢精脈瘤發生類似，與先天問題或缺乏靜脈瓣膜有關，當靜脈瓣膜缺乏血液流入精索靜脈，靜脈叢中的靜脈血管擴張而導致遠端滯留，因為左側精索靜脈流向左腎靜脈的角度垂直，加上隨著腸系膜上動脈穿過左腎靜脈，靜水壓較右側甚高，故此病常發生於左側。精索靜脈曲張在臨床表現上可以分成四級（參考：男性不孕的評估（上）－關於病史的詢問與理學檢查與男性不孕的治療（上）—手術治療），患者常因陰囊墜脹感或鈍痛就醫，會因長時間走路、久站、性行為而加重。

精索靜脈曲張的流行病學

一般男性族群中，精索靜脈曲張在2-10歲男孩中，發生率<1％，至15-19歲青少年中發生率增加，但在不孕的男性患者當中，比例增加至40-50％以上。

精索靜脈曲張如何導致不孕

目前精索靜脈導致不孕的原因仍然未知，是多因素的，研究圍繞在氧化應激（oxidative stress），研究發現與健康男性相比，精索靜脈曲張不孕男性，活性氧（ROS）類似物較多，造成生精細胞凋亡。另外因靜脈擴張瘀滯，使陰囊與睪丸的溫度上升損害正常的精子產生。

精索靜脈曲張的治療

精索靜脈曲張的西醫治療目前以手術治療為主，可分為後腹膜腔（Retroperitoneal ），腹腔鏡（Laparoscopic ），腹股溝（Inguinal ），腹股溝下（Subinguinal），或是顯微（Microsurgical ）等手術，手術併發症常以陰囊水腫、睪丸萎縮、或是再復發為主，因病人常是青春期無症狀健檢被發現，或是無症狀因不孕被意外發現的，精索靜脈曲張有可能漸進性的影響精子的生成，因此治療的選擇仍需要醫生綜合性的評估！

Reference：

  1. (2010) WHO laboratory manual for the examination and processing of human semenFifth edition.
  1. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, et al. (2012) European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. Eur Urol 62: 324-332.
  2. Lai Y-W, Hsueh TY, Hu H-Y, Chiu Y-C, Chen SS-S, et al. (2015) Varicocele is associated with varicose veins: A population-based case-control study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association 22: 972-975.
  3. Agarwal A, Esteves SC (2016) Varicocele and male infertility: current concepts and future perspectives. Asian journal of andrology 18: 161-162.
  4. Eisenberg ML, Lipshultz LI (2011) Varicocele-induced infertility: Newer insights into its pathophysiology. Indian J Urol 27: 58-64.
  5. Jensen CFS, Ostergren P, Dupree JM, Ohl DA, Sonksen J, et al. (2017) Varicocele and male infertility. Nature reviews Urology 14: 523-533.
  6. Niederberger CS, 1960- (2011) An Introduction to Male Reproductive Medicine: Cambridge University Press, .
  7. Fode M (2017) Male factor infertility: Varicocele repair in the era of assisted reproductive technology. Nature reviews Urology 14: 705-706.
  8. Damsgaard J, Joensen UN, Carlsen E, Erenpreiss J, Blomberg Jensen M, et al. (2016) Varicocele Is Associated with Impaired Semen Quality and Reproductive Hormone Levels: A Study of 7035 Healthy Young Men from Six European Countries. Eur Urol 70: 1019-1029.
  9. Romeo C, Santoro G (2014) Free radicals in adolescent varicocele testis. Oxidative medicine and cellular longevity 2014: 912878.
  10. Cho C-L, Esteves SC, Agarwal A (2016) Novel insights into the pathophysiology of varicocele and its association with reactive oxygen species and sperm DNA fragmentation. Asian journal of andrology 18: 186-193.
  11. Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A (2001) Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 7: 473-481.
  12. Samplaski MK, Lo KC, Grober ED, Zini A, Jarvi KA (2017) Varicocelectomy to “upgrade" semen quality to allow couples to use less invasive forms of assisted reproductive technology. Fertility and sterility 108: 609-612.
  13. Kohn TP, Kohn JR, Pastuszak AW (2017) Varicocelectomy before assisted reproductive technology: are outcomes improved? Fertility and sterility 108: 385-391.

 

內科

腸道塞車好糾結—談老人便祕（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫在 腸道塞車好糾結—談老人便祕（下）中醫觀點 發表留言

（可參考：腸道塞車好糾結—談老人便祕（上）西醫觀點）

在中醫理論當中，便秘與大腸的功能，脾胃的運化息息相關。

飲食入胃，經胃的腐熟，脾的運化，使水穀精微輸布，糟粕由大腸傳送排出體外。

小腸者，受盛之官，化物出焉。受盛，即接受以器盛物之意；化物，即變化化生之意。小腸接受由胃腑下傳的初步消化的食物，是為承受器物的作用，由小腸對其進行進一步消化，將飲食水穀精微化為精微和糟粕，即化物作用。泌別清濁，泌叫分泌，別叫分別，清是水谷精微，濁是飲食物的糟粕，小腸將糟粕下送到大腸，大腸的氣化，形成糞便排出體外，也就是大腸者，傳導之官，變化出焉。

 六腑以通為用，以降為和。大小腸皆為六腑，為中空的管腔，六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水穀入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛。六腑是傳化物的器官，靠分工協同以維持飲食的消化、吸收、轉輸和排泄的順利。

上篇（腸道塞車好糾結—談老人便祕的中西觀點（上））西醫的生理當中，除了蠕動之外，大腸的分泌物也是很重要的，便秘在中醫定位在大腸，以大腸塞不通為主，但實際上還要考慮到許多不同的原因。例如偏實的病灶氣滯、血瘀、痰凝、濕阻；或是因虛而滯，例如氣、陽不足，則推動無力，大便自難排出；陰、血不足，則津枯腸燥，無水行舟，津液的不足可能因為火熱耗傷，或是生成不足；抑或因為氣機而導致敷布的問題。

老人常見的中醫證型

  • 津枯血少

大便長期秘結乾燥/形體消瘦/面色萎黃或白/頭暈/心悸健忘/舌乾少津/脈細

可使用四物(熟地 當歸) 杏仁  麻仁

  • 肺脾氣虛

大便遲緩/大便難以排出/臨廁努坐/軟而難出/面色無華/少氣懶言/舌淡白/脈弱

可使用補中益氣湯 酌加 理氣行滯 木香 厚朴

  • 腑道寒凝

年老陽氣虛衰/大便艱難/肢冷身涼/腰膝痠軟/少腹冷痛/苔白脈沉

可使用濟川煎 甚者 附子  乾薑

便秘的穴位按摩

有幾個常用的穴位，中醫常用於治療便秘等腸道不適的症狀，在臨床實驗與研究上對於許多不同原因導致的便秘都有不錯的療效，除了使用手部溫熱按壓外也可以配合精油使用：

  1. 大橫穴：在肚臍兩側距離 4 寸處，腹直肌的邊緣，與兩乳同寬。溫中理腸。
  2. 天樞穴：在肚臍兩側距離 2 寸處，正好於肚臍和大橫穴的中間，它同時是大腸的募穴，是腸道疾患常用的穴位。
  3. 足三里：位在小腿前脛骨外側的脛前肌上，外膝眼下３寸，約食指至小指 4 指的寬度。補氣強健。
  4. 上巨虛：在足三里穴下３寸，同時也是大腸的下合穴，通腸調氣。
  5. 下巨虛：在上巨虛穴下３寸，它同時也是小腸的下合穴，通腸調氣。

穴位按摩

圖一　穴位按摩　圖片來源：中醫治療便秘觀  養身養生  106 年 4 月號 67 卷 4 期

Reference:

  1. 穴位按摩對老人穴位的成效 林聖芬 唐婉如  　張玉坤  馬素華  護理暨健康照護研究　7卷3期中華民國100年9月
  2. 中醫治療便秘觀 養身養生 106 年 4 月號 67 卷 4 期
  3. 從傳統中醫學的觀點談便秘的中醫照護 翁菁鄉 劉吉豐  曹麗英  長庚護理
  4. 功能性便秘的中國古代文獻述評 朱盈盈 ， 陳延 中華中醫藥雜誌
  5. 結合中、西醫療法於便秘導致 腸阻塞住院老人之護理經驗 蔡孟芳 曾夢如  李碧娥新臺北護理期刊第十九卷第一期 中華民國106年3月

 

內科

腸道塞車好糾結—談老人便祕（上）西醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫腸道塞車好糾結—談老人便祕（上）西醫觀點 有 3 則迴響

此篇文章內容為107/02/10 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

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（感謝護理師明玉姐姐的攝影）

根據統計，便秘是老人常見的困擾，發生率隨年齡增加而增加，65歲以上男性將近25%，女性則將近35%，40%的住院老人會有，更高達70-80%的長照機構有老人有此症狀，比例相當的高。新年到，大魚大肉導致的腸道問題常常讓大家好煩惱，今天我們就來讓大家了解便秘～對抗便秘！

認識大腸

在進入便秘主題之前，想讓各位先認識一下大腸的結構，生理，了解非藥物治療與藥物治療作用的方式。

大腸解頗.png

圖一　大腸位置

長度與功能

大腸全長約150公分，拉長後大概只比我高一點點，主要功能在前半與後半有所不同，前者吸收自小腸運送來的食糜的水份及電解質；後者則儲存糞便。

 分泌作用與腸道菌叢

大腸沒有絨毛，但表面分佈許多腺體，分泌黏液及鹼性的碳酸根離子，不僅能能夠保護大腸腸壁，並且讓糞便更結實、緊密，而鹼性離子的分泌能抑制腸內菌的過度增長，以免傷及腸壁。大腸中有許多桿菌，可消化一些纖維素或是製造有益於人體的維生素，如維生素K、B12、B1、B2也同時會製造出氣體，如甲皖，二氧化碳，及氫氣，經由放屁做排放。

如何作用排便

小腸進入大腸液體狀的食糜每天約有1500ml，到最後糞便排出時只剩下80ml到150ml，如何進行呢？

食糜自小腸入大腸後，經結腸袋運動，由升結腸花8-15小時到達橫結腸，此時糞便已呈現粥狀或半固體狀。隨後由橫結腸進行團塊推進運動，當糞便到達乙狀結腸時，刺激腸壁張力受器，再由中樞刺激直腸平滑肌收縮。當食糜進入胃後，胃壁受膨脹，刺激副交感神經引發團塊運動，尤其早餐後稱為胃結腸反射；另外食物攝入後約半個小時會進入十二指腸，腸壁膨脹也會引發十二指腸結腸反射。

最後當糞便推入直腸，直腸壁擴張（壓力50～55 mmHg）便會刺激排便中樞(薦神經 S2～S4) ，肛門括約肌鬆弛引起便意，腹肌收縮增加腹壓以利糞便排出。

便秘的定義？

指排便頻率的減少（一週少於三次），或糞便性質的改變（變硬、變乾、不易解乾淨）。因此我們一同來觀察糞便的性狀，下圖是常見用來使用判斷牌便性狀的bristol score。

Bristol.png

圖二　bristol score　圖片來源：https://goo.gl/TkjZb4

如何叫慢性便秘？

chornic.png

圖四　慢性便秘的定義　圖片來源：家庭醫學會

老化與便秘？

年紀增加腸道內源性鴉片受體(endogenous opiate receptor)結合之內啡(beta- endorphine)濃度較高，減緩腸蠕動和增加肛門張力。

除此之外便秘還可能跟慢性疾病，多發性疾病、缺乏活動力和多重用藥等因素，使大腸傳輸時間會更加延長；另外行動不便或肌肉關節疾病，無法正常蹲坐馬桶，而導致，或是住在長期照護機構，如廁場所缺乏隱私、不清潔或未能在有便意時能即時如廁也會導致。

與便秘相關的情況.png

圖五　影響便秘的綜合因子　圖片來源：老人便秘的評估與處置  黃建勳  蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期

長期便秘會導致甚麼後果？

用力解便可能會導致肛裂、痔瘡、脫垂、肛門疼痛、出血，也可能發生心血管問題、暈厥，腸阻塞、大腸潰瘍、小便滯留、泌尿道感染，也可能因糞便自堵塞處邊緣溢流出來，反而造成失禁或腹瀉的現象。

便秘的評估

需要排除腫瘤的情況，新發生或惡化的便秘、血便、體重下降、發燒、噁心嘔吐、有大腸癌或發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)的家族病史等，需要請病人安排大腸鏡檢做檢查，另外也要詳細詢問飲食情況、目前疾病史、目前用藥、過去疾病 （例如憂鬱症或缺鐵性貧血）、旅遊史及家族病史等。如果可以請病人做飲食與飲水記錄紀錄進食內容、時間及飲水量等，排便日誌之內容宜包括解便次數、解便量、軟硬度及糞便顏色等。

老人便秘的分類

依機轉可分成三類，三類可以同時存在：

  1. 傳輸緩慢型便秘（Slow-transit constipation）：與大腸平滑肌和支配神經失調相關造成腸道收縮次數減少與不協調，傳輸時間增加使糞便水分重新吸收增加，患者常抱怨便意少；解便頻率降低；糞便顆粒小硬，可能會有腹脹腹痛或腹部不舒服等。
  2. 失調型便秘（Dys-synergic constipation）：與骨盆底部和肛門括約肌的功能異常；會陰部下降；脫垂；肛門直腸的結構異常相關，可能造成糞便滯留於肛門不易排出，可能合併有性功能或是排尿功能障礙。
  3. 傳輸正常型便秘（Normal-transit constipation）：與較多社會心理壓力相關，腸道傳輸速率正常；頻率也可能正常，自覺解便困難或解硬便，常有腹脹、腹痛等不適。

便秘的處理方式

可分成非藥物治療與藥物治療兩類。

  • 非藥物治療：增加水分的攝取（每天喝 1,500-2,000 毫升）但心腎功能疾病或夜尿病人要小心；改善運動量但仍要依據不同病人做不同強度的配置；提高飲食中的纖維素與改善食物種類或增加食慾，老人可能因為牙齒不好食物的選擇與咀嚼的方式改變；教導骨盆底部的運動；養成好的排便習慣，與排便反射相輔相成；改善如厠的環境，過髒的如廁環境有時會造成心理壓力或是憋著不上的可能，適時運用肛門刺激(digital stimulation)的技巧，腹部按摩等方式。
  • 藥物治療：
  1. 容積性藥物：藉由吸水膨脹，刺激腸蠕動而排便。但藥效緩慢，可能導致腹脹和排氣現象。
  2. 滲透壓性藥物：利用滲透壓作用將水分拉回腸道。缺點是可能導致腹痛，且在 腎衰竭病患不宜使用。ㄖㄨㄥ
  3. 刺激性瀉藥：可以直接刺激平滑肌與腸道神經叢減少影響水分重吸收吸收並刺激腸蠕動，可能會發生腸絞痛或嚴重腹瀉等副作用，故不建議長期使用。

DRUG.png

圖六　藥物的治療　圖片來源：家庭醫學會

Reference:

  1. 中國醫藥大學附設醫院內科部消化系工作手冊
  2. 老人便秘 家庭醫學會
  3. 腸躁症的診斷與治療 家庭醫學會
  4. 老人便秘的評估與處置 黃建勳 蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期
男科、內科

食色性也－談男性功能障礙（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫食色性也－談男性功能障礙（下）中醫觀點 有 3 則迴響

（可參考：食色性也－談男性功能障礙（上）西醫觀點與從行房到受精兩篇文章）

《景岳全書·陽痿》：凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷，或以七情勞倦，損傷生陽之氣，多致此證;亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩，而為痿弱者。解釋此病發病原因有虛有實。

中醫對陰莖勃起機制的生理論述

趙建生老師以《素女經》：將這一生理過程分為以怒、大、堅、熱為外部表現特徵的4個階段，生理過程相互貫穿為立論基礎，認為體現在幾個表現上：

肝藏精氣旺盛對陰莖勃起的啟動和發生效應

  • 以七情中的怒來形容陰莖勃起發生第一階段，表達了在心理上的一種慾望衝動。
    • 明朝萬全在《廣嗣紀要》：男有三至者，謂陽道奮昂而振者，肝氣至也;壯大而熱者，心氣至也;堅勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也。
    • 除此之外還有解剖生理上的基礎作為肝氣至引起陰莖勃起過程的立論
      • 厥陰肝經循陰器，其筋經上攀，結於莖。又肝主筋，所謂筋瘦者，生於肝，使內也。足厥陰之筋……上循陰股，結於陰器，絡諸筋。其病……陰股痛轉筋，陰器不用，傷於內則不起，傷於寒則陰縮入，傷於熱則縱挺不收。 肝藏血而捨魂，魂者，隨神往來謂之魂。
      • 客觀事物直接作用於人的五官，發生知覺反映。性反應的發生在誘發產生中感官刺激最為重要，而其中視覺感受最為直接和強烈，所謂夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長，但是肝系統發揮著主導作用。

脾藏精氣旺盛對陰莖勃起的鞏固作用

  • 陰莖大是陰莖勃起的第二個階段的主要內容，《素女經》說，肌氣至則大。所謂肌氣至，脾氣至也。
    • 《素問·厥論篇》：前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合
    • 《素問·瘦論篇》：陽明者，五藏六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而立機關也。
    • 《靈樞·經筋》：足太陰之筋，……其直者，絡於膝內輔骨，上循陰股，結於骸，聚於陰器……其病……陰器紐痛。足陽明之筋……其直者……上循伏兔，上結於骸，聚於陰器，上腹而布……其病…精病。
    • 脾藏營，營舍意，心有所憶謂之意，心理活動對一定事物的指向和集中。

腎藏精氣系統的進一步強固作用和其勃起特徵

  • 進入陰莖之堅的第三階段，《素問·靈蘭秘典論》：腎者，作強之官，伎巧出焉。腎藏志，張介賓：謂意已決而卓有所立曰志。意味著在房事行為進行前的機體和心理活動準備的基本完成，而且也意味著溢精是男性勃起功能和男子射精功能實現統一的重要階段。和腎的生理功能密不可分。

心藏精氣系統的作用勃起與射精的藕聯

  • 以熱作為陰莖勃起第四階段特徵，是對陰莖在這一階段勃起狀態下全身和局部反應的描述，也體現了在這一階段所表達的心理特徵。
  • 從全身表現而言，機體呈現為一種陽氣亢奮的狀態，陽盛得氣，則玉莖當熱，陰精濃而凝也。
  • 另外一個方面而言，它可能也表明陰莖在怒大堅的勃起變化上增加了陰莖顏色上的變化，即色赤。
  • 另一種解釋是心氣至，另外一種解釋是指男女兩情相悅。

對於此病的證型分類

  • 肝氣鬱滯：心因性的與此較為相關，可因過大的壓力或對配偶的感受而影響勃起，精神抑鬱，多疑善慮，胸脅脹痛。舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。與以疏肝解郁法。
  • 腎精虧虛：內分泌型或是性腺功能減退與此較相關，與激素的分泌不足相關，陽事不舉，或舉而不堅，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。與以滋補腎精法。
  • 濕熱下注：臨房不舉，或舉而不堅，尿道口即有精液溢出，更致痿軟，陰囊濕熱口苦咽乾，尿黃便滯;舌紅苔黃膩，脈滑數或弦數。與以清利濕熱法。
  • 瘀阻宗筋：血管性的與此較為相關，與陰莖局部血液灌注異常相關。與以活血通絡法。

 

Reference：

  1. 中醫對男性陰莖勃起機制的初步認識 趙建生 中醫中藥 2011年2月第18卷第4期
  2. 勃起功能障礙中醫與西醫診治策略的對比 王繼升 代恒恒 王彬 党進 姚澤宇 董雷 祝雨田 李霄 馬健雄 李海松 中國性科學2017年8月第26卷第8期
  3. 譚新華教授辨治勃起功能障礙經驗舉隅 賓東華 韓忠 何清湖(指導) 中國性科學2017年5月第26卷第5期
  4. 勃起功能障礙的中醫證治新觀念 周少虎，謝建興 廣東醫學2009年6月第30卷第6期
婦科

小紅來時疼痛飛－談經痛（下）中醫觀點

由謝宜庭中醫師撰寫小紅來時疼痛飛－談經痛（下）中醫觀點 有 2 則迴響

（可參考小紅來時疼痛飛－談經痛（上）西醫觀點）

經痛的中醫文獻

《金匱要略-婦人雜病脈證並治》：婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。
《女科經論-月經門》集合各家學說曰：經行前臍腹絞痛如刺……此由下焦寒濕之邪搏於衝任。經事欲行，臍腹絞痛者，血澀也。經將來，腹中陣痛，乍作乍止者，血熱氣實也。經行過後，腹中綿綿走痛者，是血行而氣滯，未盡行也。
《傅青主女科 ‧ 調經門》：有經前腹疼數日，而後行經者，其經來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎，肝屬木，其中有火，舒則通暢，鬱則不揚，…… 治法固宜大洩肝家之火。
《婦科心法要訣 ‧ 經門》：腹痛經後氣血弱，痛在經前氣血凝，氣滯腹脹血滯痛，更審虛實寒熱情。

因此在痛經的辨證上會看：

經痛疼痛的部位（小腹或是兩側，向後引及腰骶），痛的性質（刺痛，脹痛，隱痛，抽痛），發生在月經前或後（經前屬實；經後屬虛），伴隨那些症狀（噁心嘔吐頭痛腰痠等），緩解或加重因子（熱或寒，瘀下痛減，喜按拒按），以及月經白帶的量色質地等作為辨證的決策方向。

經痛中醫的病因病機

發病不外虛實兩端。實者多責之寒、熱、濕邪侵襲，虛者多責之肝、脾、腎及氣血虧虛。在疼痛的處理上著眼於不通則痛或不榮則痛兩者，與胞宮、衝、任以及五臟的氣血調節相關。

實痛多發生在經前或經中，因時正值氣血湧盛易生瘀滯，倘因氣鬱，或寒、熱、濕 干擾，可致滯而生痛，待經血下泄瘀滯己通，痛隨之而減。

虛痛多發於經淨時，因血海虧虛、致胞脈更失於濡養。

許多中醫醫家理論著重於肝脾腎三臟的盛衰，氣血的有餘與不足。

  • 腎為先天之本，腎中精血虧虛，胞脈失於濡養，不榮則痛。腎氣不足不能溫養胞宮，致使宮寒血凝，不通則痛，則發為痛經。
  • 脾為後天之本，脾主運化，為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血乏源，胞脈失養，不榮則痛，或氣虛血少無力行血，脈阻血瘀，不通則痛。
  • 肝為女子先天，肝氣條達，則血脈流暢，經期如常，肝氣鬱結，或肝血不足，則氣血瘀阻，經脈不利，可致痛經。
  • 肝腎陰血虧虛也是造成痛經的重要原因，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎不足，陰血虧虛，經脈失養，不榮則痛。

經痛常見的中醫證型

寒濕凝滯型：經期小腹冷痛，喜按，得熱痛減，量少，色黯伴有血塊，苔薄白， 脈沉緊。以溫寒利濕，通經止痛。

肝鬱氣滯型：經前或經期小腹脹痛，脹大於痛，行經不暢，量少有塊，常有乳房脹痛，舌上有瘀斑，苔薄紅，脈沉弦。以疏肝解鬱，理氣調經。

肝腎虧虛型：經期或經後小腹綿綿作痛，按之痛減，經色淡，質清稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色蒼白，神倦，色淡苔薄白，脈沉細。以補益肝腎，調補衝任。

經痛的針灸治療

血海穴，是足太陰脈氣所聚集之處，如同氣血歸集之海，在功用上有引血歸經，治療血分諸病的作用。近代臨床研究顯示，針刺血海穴可 治療原發性痛經以達到活血化瘀、通經止痛的作用。血海穴、三陰交穴、公孫穴多與其他穴位搭配使用治療原發性痛經

三陰交穴，足部的三條陰經在此交會，是婦科、血病的要穴。

經痛的穴位敷貼

常選擇關元穴及神闕穴下。皆位在任脈上，任主胞宮，任脈循行於腹部正中線，有統任諸陰經的作用，故與生殖方面的經帶胎產有密切相關。

Reference：

  1. 痛經中西醫研究概況　李翠容(Chuei-Rong Lee) ； 羅頌平(Song-Ping Luo) ；臺灣中醫科學雜誌 5卷1期 ( 2010/08) , 24-31
  2. 痛經之經方治療探討　李維哲 ；中醫婦科醫學雜誌 20期 ( 2016/06) , 64-67
  3. 痛經之中醫調理　劉欣蕙 ；北市中醫會刊 20卷4期 ( 2014/12) , 13-18
  4. 中醫藥對痛經的治療對策　趙品諭(Pin-Yu Jau) ； 徐維偵(Wei-Zhen Xu) ； 陳朝宗(Chao-Tsung Chen) ； 林舜穀(Shun-Ku Lin) ；中醫藥研究論叢 17卷2期 ( 2014/09) , 93-101
  5. “龍江韓氏婦科”治療痛經的經驗總結　王雪蓮 ； 張雪芝 ； 韓延華 ；中醫婦科醫學雜誌 21期 ( 2017/06) , 28-31
  6. 中醫治療原發性痛經病例報告　楊雅淳(Ya-Chun Yang) ； 洪舒玨(Shu-Chueh Hung) ； 廖麗蘭(Li-Lang Liao) ；中醫內科醫學雜誌 14卷2期 ( 2016/12) , 56-66
  7. 中藥藥物穴位外敷治療痛經之療效初探　高銘偵、鍾瑩慧、楊淑齡,　J Chin Med 24(1): 85-96, 2013
  8. 針灸治療原發性痛經之實證醫學研究分析　高琬淳　蘇守毅　王薾霆　梁峻銘　吳玟葵　郭祐睿TJ TCM.19(2) :89-98, 2016