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男性不孕的評估（上）－關於病史的詢問與理學檢查

由謝宜庭中醫師撰寫男性不孕的評估（上）－關於病史的詢問與理學檢查 有 8 則迴響

為何需要做男性評估?

人工生殖技術的進步，像是體外受精（In vitro fertilisation，IVF）或是胞漿精子注射(Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI)，這樣的技術可以讓先前認為無法成功的狀況變成可能，但同時也可能忽略了男性在育孕下一代時所扮演的角色。

因此找到正確的原因，進行診斷與治療，設立不同的治療目標可以減少，人工生殖技術的使用，與伴侶得以自然受孕；在無精症（azoospermia）患者，以進行人工生殖技術，像是體外受精或是胞漿精子注射為主，精子的數量可以決定患者是否需要做睪丸取精手術；少精症（oligospermia）患者，則是需要獲得足夠的精子以實行人工授精（Intrauterine Insemination，IUI），有時評估不孕症男性也可發現一些合併症，1% 男性不孕症和某些像是癌症這種危及生命的疾病相關。

如何評估?

在不孕的治療，常為男女一起做評估。

有些問題必須要詢問這類患者，像是：

  1. 嘗試多久了？婚後大約一年內會有85%的夫妻懷孕。
  1. 年齡多大了？母親的年齡主要影響較嚴重，但也有研究證據顯示，父親的年齡也會影響精子DNA的品質。
  1. 過去曾經有孩子嗎？包含與伴侶或是其他伴侶的情況，精液分析能夠代表生殖潛力，但懷孕與生產，包含需多複雜因素。

病史的詢問

慢性疾病，過去病史，生活習慣，家族史，手術史與用藥狀況皆需要評估。

一些與生殖泌尿道相關的手術，可能影響精子運送的路徑。

 

除上述病史之外，可以依照TICS

T(Toxin)

I(Infectious disease)

C(Chilhood illness)

S(Sexual history)進行詢問：

不孕的病史詢問

T(Toxin) 即化學物質的接觸

  1. 一些常見藥物像是：Cimetidine、alpha-blocker、鈣離子阻斷劑、化療（會影響生長快速的細胞）放療（與劑量相關）藥物或是嗎啡類藥物等；大麻或是合成的類固醇可能會影響男性生殖軸的作用；咖啡因可能阻礙精子或是男性生殖，尼古丁對於精子的影響是有爭議的，但其會損傷陰莖功能。
  2. 工作環境中的重金屬也有可能影響。
  3. 另外睪丸在腹腔壁外側，藉由周圍的蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)使其溫度降低，因此精索靜脈曲張（varicocele）或是隱睪症（cryptorchidism）皆會使精子生成不良，同理：太緊的褲子、把筆電放在腿上、泡熱水澡、高溫的環境煮飯、或是最近曾有過高燒，都有可能影響生育能力！

靜脈叢.png

圖一　靜脈叢的示意圖　圖片來源：https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwidqvmAmNjVAhVDwLwKHe0JDesQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fhealtheappointments.com%2Fchapter-2-abdomen-essays%2F7%2F&psig=AFQjCNGCBKYr4qzVd3IdBIJJK10BaCtRKA&ust=1502850353588449

 

附上一個有趣的資訊：當男生翹腳的時候會讓陰囊部分的溫度上升一度左右唷！

Ｉ(Infectious disease)感染

可能包含兒時腮腺炎（Mumps），除了腮腺腫脹造成臉頰的腫脹外，也會合併睪丸炎，另外泌尿道感染與性傳染病也可能導致下泌尿道的狹窄或副睪阻塞，前列腺炎（Prostatitis）也可能導致不孕。

C(Chilhood illness)兒童時期病史

  1. 可以詢問聲音改變的時間、腋毛、陰毛、等出現的時間，判斷青春期是否延遲，是否有內分泌相關問題。
  2. 家族史中是否有血液相關疾病、遺傳疾病像是囊腫性纖維化（Cystic Fibrosis，CF）、或是不容易懷孕的病史等。
  3. 懷孕約8～9個月時，睪丸已自行從後腹腔沿腹股溝下降到達陰囊內，隱睪症（cryptorchidism），是指睪丸未降至陰囊內，大部分在腹股溝，少部分會在後腹腔，在一歲前，部份隱睪仍有自行下降的機會，等到一歲如果睪丸仍未下降，就要開始治療。單側隱睪症以手術治療為主，雙側則以荷爾蒙做治療，睪丸會因腹腔內的高溫，而影響精子生成。
  4. 兒童時期所做的一些手術，像是尿道下裂（hypospadias）修補，疝氣手術（herniorrhaphy）等都有可能會造成些微影響。

S(Sexual history)性史

  1. 一般而言精子在女性體內存活的時間約為2-3天，卵子存活的時間約為24小時，卵子由卵巢排出的24小時內稱排卵日，排卵日前後三到四日，稱作排卵期，一般會建議排卵日前兩日就行房，太頻繁的性交會稀釋精子的數量，但禁慾太久會影響精子的品質，因此建議兩日為一個循環。
  2. 自慰（Masturbation）的次數，也是考量的重點，太頻繁也會稀釋精子的數量。
  3. 勃起功能障礙（Erectile dysfunction），像是高血脂、動脈粥狀硬化等全身性疾病皆有可能導致勃起障礙，此外精神上的壓力也會影響勃起功能。
  4. 使否有使用潤滑液（Lubricant）輔助？潤滑液，或是人的口水，都有可能影響精子活動力與DNA品質。
  5. 詢問伴侶的情況。

理學檢查

在進入理學檢查之前，首先必須讓患者感到輕鬆自在，進入檢查之前可以大致看一下患者的體型與體態，像是身高體型、毛髮、乳房都可以暗示一些可能的情況。

睪丸（Testis）的檢查

會檢查陰囊的內容物，包括型態，大小，有三種方法：

  1. Prader-style orchidometer：是瑞士兒科內分泌學家 蘇黎世大學 Andrea Prader教授於1966年推出的。它由一串十二個編號的木製或塑料小珠組成，尺寸從大約一至二十五毫升。青春期大小為1-3毫升，青春期大小為4毫升，成年大小為12-25毫升。小於15ml(cm3)可能考慮精子生成異常。
  2. Seager orchidometer：如圖四，是一個塑膠的游標卡尺，可以用來測量睪丸的長軸，在無精症的男性，長軸小於6公分可能暗示精子生成異常。
  3. 超音波（Ultrasonography）：上述兩者皆為大小尺寸的測量，超音波可以看出睪丸內部的情況。

圖右　Prader-style orchidometer　圖片來源：wikipedia

圖左　Seager orchidometer　圖片來源：Clinical evaluation of the male

Cambridge University Press

另外睪丸的一致性也是我們觸摸的重點，後方的副睪也需要進行觸診，正常來說應為小而平整的，如果突然大起來可能暗示我們有阻塞的情況。大的陰囊，可觀察陰囊中水泡含物的有無，燈光藉由側面照射睪丸，看其穿透的情況。

精索（Sperm cord）的檢查

精索含有血管、淋巴及神經，輸精管，睪丸動脈(testicular artery)以及蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)等通過，靜脈與動脈方向相反，可以將熱能交換，使陰囊與睪丸的溫都低於人體，精索靜脈曲張（varicocele），造成男性陰囊內不正常的精索靜脈彎曲與擴大，使溫度升高影響精子生成。

曲張分級

圖五　精索靜脈曲張分級　整理至An Introduction to Male Reproductive Medicine

陽具（Phallus）的檢查

是精子離開男性的地方，因此像是尿道下裂可能會使精液至陰道穹頂（Vaginal Vault）過遠，佩羅尼氏病（Peyronie’s disease）或是不正常彎曲的陰莖皆有可能影響。

Vault.png

圖六　陰道穹頂　圖片來源：Wikipedia

前列腺（Prostate）與儲精囊（Seminal Vesicle）的檢查

前列腺太小，有可能暗示先天問題，另外儲精囊的膨大，也可能暗示下方射精管的阻塞。

 

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
男科

淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

由謝宜庭中醫師撰寫淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程 有 12 則迴響

在討論男性不孕之前，我們先來簡單了解男性生殖內分泌到受精的過程，主要會分成三個階段作討論：

  1. 男性生殖內分泌與精子: 包括荷爾蒙的控制(Hormonal Control),精原細胞的形成(Spermatogonium)與精子生成和成熟(Spermatogenesis)

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圖一　圖片來源：LIFE: The Science of Biology, Eight Edition

男性生殖系統不只有睪丸與附屬器官還包含腦（參考圖一），在腦中，掌管性慾與生殖分泌是的是下視丘(Hypothalamus)，由下視丘的漏斗核(Infundibular nuclei)製造促性腺激素釋放激素(GnRH)並且經門脈血管(Portal blood vessel)送到腦下垂體前葉(Anterior Pituitary)，腦下垂體前葉會分泌促黃體素(Luteinizing Hormone, LH)與促濾泡激素（Follicle-Stimulating Hormone, FSH)經由血液到睪丸(testis)去作用。

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圖二　圖片來源：Histology Guide © Faculty of Biological Sciences, University of Leeds http://www.histology.leeds.ac.uk/male/sertoli_cells.php

睪丸（參考圖二）當中含有曲精小管（Seminiferous tubule），管内的塞特利氏細胞(sertoli cell)對生殖細胞(Germ cell)有保護與支持的作用，主要由促濾泡激素刺激，提供養分幫助精子的形成，且這些細胞形成血睪屏障(blood-testis barrier)，防止一些毒物或藥物的入侵；外則有睪丸間質細胞(Leydig cell)，主要由促黃體素刺激，分泌睪固酮(Testosterone)促進性器官與性腺的成熟。

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圖三　圖片來源：Art. Encyclopœdia Britannia Online

青春期開始精原細胞（Spermatogonium）會開始進行有絲分裂（Mitotic division）與減數分裂（Meiotic division）形成精細胞（Spermatid）（參考圖三），精細胞會在型態與生化上慢慢分化，尾部去除大部分的細胞質，且細胞核濃縮，形成精子細胞（Sperm）; 精子含有三個部分:頭部（Head）含有細胞核及少量的細胞質，可減輕重量使精子有更大的運動能力，前有穿孔體（Acrosome）含多種酵素幫助精子穿入卵子內，中節（Midpiece）包含線狀體提供精子運動的能量，尾部（Tail）尾的中心含一條貫穿全尾的軸絲(類似鞭毛)，推動精子活動（參考圖四）。

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圖四　圖片來源：https://www.austincc.edu/apreview/PhysText/Reproductive.html

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圖五　圖片來源：https://www.studyblue.com/notes/note/n/male-reproductive-system/deck/4878686

精子（參考圖二，圖五，圖六）會慢慢往曲精小管的管腔內部移動，輸出路線會由曲精小管至直精管(Straight tubule)到睪丸網(Rete testis)，再到輸出管(Efferent duct)，至副睪 (Epididymis)進一步成熟後，再藉由輸精管(Vas deferens)進入骨盆腔，走到膀胱後，和儲精囊(Seminal vesicle)共同會合成射精管(Ejaculatory duct)斜插進入前列腺(Prostate)。精子生成到成熟總共需要74天左右，會在副睪待上10-12天使其更進一步成熟。

 

圖六　圖七　圖片來源：NATURE REVIEWS UROLOGY

2. 精液(Semen)與射精(Ejaculation)的機制

精液包含精子細胞與附屬器官分泌的液體(參考圖六與圖七)，包含儲精囊(Seminal vesicle)液，佔精液體積中的65-70%，分泌的纖維蛋白原使精液凝結，讓其保存時間增加，含有果糖以供應精子所需之能量，前列腺素使子宮收縮，幫助精子在女性生殖道內移動，前列腺(Prostate)液，佔20-25%，屬於弱鹼(pH= 7.29)的液體，能夠中和女性陰道酸性環境，改善精子活動，含有溶纖維酶(Fibrinolysin)，使凝集的精液液化(liquefy the semen)，尿道球腺 (Bulbourethral gland)液，則佔1-5%能幫助尿道潤滑。

性刺激可以分為精神性或反射性刺激，精神性刺激是感覺思維想像對大腦造成的影響，可透過胸腰椎（T12~L3）由交感神經傳出；也可透過薦椎（S2~S4）由副交感神經傳出，支配勃起組織；反射性刺激則是透過對生殖器的外感受器刺激，通過陰部神經（Pudendal nerve）傳入，經薦部（S2~S4）副交感神經傳出，使陰莖海綿體的動脈擴張，大量充血引起勃起。

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圖八　圖片來源：NATURE REVIEWS UROLOGY

3. 精子在受精(Fertilization)過程中的變化

當精子經過子宮頸黏液時(參考圖九)會進行使活動化(Capacitation)，鈣離子進入細胞膜，產生強力鞭毛擺動，且會去掉細胞膜上的膽固醇外膜，接著活化(Hyperactivation)八字運動的前進，精子上的透明層蛋白質接受器(ZP3 receptor)與透明帶上的蛋白(ZP3)觸碰後會誘發頂體反應(Acrosome Reaction)，幫助精子穿過卵丘透明層。

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圖九 圖片來源：The Developing Human

可見生殖內分泌系統到受精過程，是相當精細且複雜的，只要上述過程中出了問題，都有可能造成男性不孕的可能唷！

補充一些有趣的小知識：

  • 精子第一次被描述出來是在1677年由一個對於伽利略顯微鏡著迷的荷蘭亞麻織品商人Anton van Leeuwenhoek 安東尼‧菲利普斯·范‧雷文霍克，藉由觀察自己的精液發現了精細胞並且藉著觀察兩棲類、軟體動物、鳥類、魚類與哺乳動物的精細胞，獲得受精就是在精細胞穿進卵中而發生的結論，提交375份科學論文成為倫敦皇家學會會員（ Royal Society of London）。
  • 男人不斷生產精子，每克睾丸每秒產生300至600精子（Men produce sperm continually.
    Between 300 and 600 sperm per gram of testis are produced every second.）
  • 每天約有3億隻精子成熟（About 300 million sperm mature every day.）
  • 精子以28英里/小時射精（Sperm is ejaculated at 28 miles/h）但少於1%到達卵（Fewer than 1%of ejaculated sperm reach the eggs）

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版