分類: 男科

（可參考：食色性也－談男性功能障礙（上）西醫觀點與從行房到受精兩篇文章）

《景岳全書·陽痿》：凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷，或以七情勞倦，損傷生陽之氣，多致此證;亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩，而為痿弱者。解釋此病發病原因有虛有實。

中醫對陰莖勃起機制的生理論述

趙建生老師以《素女經》：將這一生理過程分為以怒、大、堅、熱為外部表現特徵的4個階段，生理過程相互貫穿為立論基礎，認為體現在幾個表現上：

肝藏精氣旺盛對陰莖勃起的啟動和發生效應

• 以七情中的怒來形容陰莖勃起發生第一階段，表達了在心理上的一種慾望衝動。
  • 明朝萬全在《廣嗣紀要》：男有三至者，謂陽道奮昂而振者，肝氣至也;壯大而熱者，心氣至也;堅勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也。
  • 除此之外還有解剖生理上的基礎作為肝氣至引起陰莖勃起過程的立論
    • 厥陰肝經循陰器，其筋經上攀，結於莖。又肝主筋，所謂筋瘦者，生於肝，使內也。足厥陰之筋……上循陰股，結於陰器，絡諸筋。其病……陰股痛轉筋，陰器不用，傷於內則不起，傷於寒則陰縮入，傷於熱則縱挺不收。 肝藏血而捨魂，魂者，隨神往來謂之魂。
    • 客觀事物直接作用於人的五官，發生知覺反映。性反應的發生在誘發產生中感官刺激最為重要，而其中視覺感受最為直接和強烈，所謂夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長，但是肝系統發揮著主導作用。

脾藏精氣旺盛對陰莖勃起的鞏固作用

• 陰莖大是陰莖勃起的第二個階段的主要內容，《素女經》說，肌氣至則大。所謂肌氣至，脾氣至也。
  • 《素問·厥論篇》：前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合
  • 《素問·瘦論篇》：陽明者，五藏六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而立機關也。
  • 《靈樞·經筋》：足太陰之筋，……其直者，絡於膝內輔骨，上循陰股，結於骸，聚於陰器……其病……陰器紐痛。足陽明之筋……其直者……上循伏兔，上結於骸，聚於陰器，上腹而布……其病…精病。
  • 脾藏營，營舍意，心有所憶謂之意，心理活動對一定事物的指向和集中。

腎藏精氣系統的進一步強固作用和其勃起特徵

• 進入陰莖之堅的第三階段，《素問·靈蘭秘典論》：腎者，作強之官，伎巧出焉。腎藏志，張介賓：謂意已決而卓有所立曰志。意味著在房事行為進行前的機體和心理活動準備的基本完成，而且也意味著溢精是男性勃起功能和男子射精功能實現統一的重要階段。和腎的生理功能密不可分。

心藏精氣系統的作用勃起與射精的藕聯

• 以熱作為陰莖勃起第四階段特徵，是對陰莖在這一階段勃起狀態下全身和局部反應的描述，也體現了在這一階段所表達的心理特徵。
• 從全身表現而言，機體呈現為一種陽氣亢奮的狀態，陽盛得氣，則玉莖當熱，陰精濃而凝也。
• 另外一個方面而言，它可能也表明陰莖在怒大堅的勃起變化上增加了陰莖顏色上的變化，即色赤。
• 另一種解釋是心氣至，另外一種解釋是指男女兩情相悅。

對於此病的證型分類

• 肝氣鬱滯：心因性的與此較為相關，可因過大的壓力或對配偶的感受而影響勃起，精神抑鬱，多疑善慮，胸脅脹痛。舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。與以疏肝解郁法。
• 腎精虧虛：內分泌型或是性腺功能減退與此較相關，與激素的分泌不足相關，陽事不舉，或舉而不堅，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。與以滋補腎精法。
• 濕熱下注：臨房不舉，或舉而不堅，尿道口即有精液溢出，更致痿軟，陰囊濕熱口苦咽乾，尿黃便滯;舌紅苔黃膩，脈滑數或弦數。與以清利濕熱法。
• 瘀阻宗筋：血管性的與此較為相關，與陰莖局部血液灌注異常相關。與以活血通絡法。

 

Reference：

1. 中醫對男性陰莖勃起機制的初步認識 趙建生 中醫中藥 2011年2月第18卷第4期
2. 勃起功能障礙中醫與西醫診治策略的對比 王繼升 代恒恒 王彬 党進 姚澤宇 董雷 祝雨田 李霄 馬健雄 李海松 中國性科學2017年8月第26卷第8期
3. 譚新華教授辨治勃起功能障礙經驗舉隅 賓東華 韓忠 何清湖(指導) 中國性科學2017年5月第26卷第5期
4. 勃起功能障礙的中醫證治新觀念 周少虎，謝建興 廣東醫學2009年6月第30卷第6期

此篇文章內容為106/12/16 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

（感謝護理師明玉姐姐的攝影）

為甚麼會選擇這個主題呢？

主要是因為身邊的長輩們，或是門診碰到的姊姊媽媽們，都對這個時期有些許的懼怕，有些人會擔心停經後變老變醜，肥胖還是線條的改變；另外這個時期剛好孩子們長大，較早工作的人，遇到退休，空巢期等心理和生活腳步的調適，另一方面荷爾蒙的缺乏也會影響生理與情緒上的調控。

另一方面這次演講很重要的一點是探討男性更年期，與比較男女之間的差異，讓夫妻叔叔阿姨們能夠更了解彼此面臨的下一個階段！

更年期的定義？

女性更年期稱作「Perimenopause」Peri有周圍的意思，menopause是絕經的意思，也就是圍繞絕經周圍的時期；另外還有也稱作「Climacteric!」也就是重要轉折點的意思，可見這個時期相當重要！對女性而言這個時期是從具有生殖能力逐漸進入不能生育的過渡時期，並非單點！

女性更年期的機轉

（正常女性內分泌的調控部分可以參考：淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育）

停經前的2-8年女性卵巢會不規則的排卵，加速卵泡流失，此時無法分泌足夠的黃體素導致月經縮短；卵巢所分泌的動情素少不足以刺激月經生長以致停經，從更年期症狀到停經平均長達四年。

圖一　女性更年期的機轉　由更年期醫學整理

 

男人也有更年期？

一般人都認為更年期是婦女獨有，因為女性有月經較容易發現變化，但事實上，因為年紀造成體內荷爾蒙的改變，不單只有女性才有，男性也是會有的。

男性更年期又稱作「ADAM ，Androgen decline in the aging men」指的是在男性40歲開始，睪固酮下降的狀態。

（可參考：中年男子危機　體力身材性致差－談男性更年期（上）與中年男子危機　體力身材性致差－談男性更年期（上））

男v.s女更年期

男性更年期相對女性而言是比較漸進性的，盛行率也相對稍低，大約佔百分之二十到三十五的男性；另外不同於女性受孕能力會下降得很快，男性仍稍維持生殖能力。

男女更年期症狀有哪些？

可以分成，新陳代謝變化，自主神經變化，神經精神系統變化，泌尿道症狀四個層面。

另外也可以分成急性與慢性症狀：

男性方面：

男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加，使體內的二氫睪固酮（DHT）濃度升高，攝護腺因長期受到刺激，因而產生良性攝護腺增生。

部分圖片來源自：https://www.medpartner.club/benign-prostate-hyperplasia-cause-treatment/

男女症狀比較：

西醫的診斷？

• 女性：抽血 : Estradiol數值：< 30 pg/mL ，但此值在完全停經後 才會有改變。 FSH：一般而言，在進入更年期會有大大的提升（> 40 IU/L）
• 男性：抽血：於早晨進行抽血檢查：當患者的睪固酮濃度過低（濃度低於10.5 nmol/L ( 300 ng/dL)），即可診斷病人罹患睪固酮缺乏。問卷篩檢：利用問卷量表，評估是否出現男性更年期的老化症狀、男性荷爾蒙低下症，老年男性症狀評分表（Aging male symptoms score）。

西醫的治療？

• 女性：荷爾蒙補充療法：單獨使用雌激素（Estrogen alone）; 週期性使用雌激素與黃體素 （E + 12 d/ m P）;連續性使用雌激素與黃體素（E + P）
• 男性：睪固酮替代療法。

不論男性女性，改變生活型態，心理調適，健康飲食，攝取纖維素，運動，補充鈣質都是很重要的！

可以攝取含有植物性雌激素的營養補充品，植物性雌激素總共有三大類成份，第一為大豆異黃酮，其餘兩類為香豆雌酚與木酚素。

男性在攝護腺方面也可以使用鋅（補充攝護腺與精液微量元素，像是南瓜子），茄紅素（番茄、木瓜、西瓜、葡萄柚、芭樂），硒（協助攝護腺荷爾蒙代謝，大蒜、洋蔥、鮪魚、綠花椰菜、香菇）等。

中醫觀點？

中醫對於生殖方面的論述來自黃帝內經，可以看到男性與女性稍有不同。

 

整個性腺軸的機轉與中醫生理的比較可以由上圖顯示（由中醫婦科學整理）

由於腎精匱乏，腎氣日衰，天癸漸竭，氣血由盛而枯，形體由強而弱，生育能力由旺而衰，生命即從壯年步入老年。氣血之充盛，陰陽之協調，又有賴於心、肝、脾諸臟的功能，功能失常促使更年期綜合徵的發生。

常見的證型有：

• 心腎不交：腎水虧虛於下，不能上濟於心火，心火亢於上，不能下交於腎，臨床表現為心煩，失眠，多夢，遺精，腰痠腿軟，潮熱盜汗，目眩耳鳴，或心悸，或咽乾，常使用天王補心丹加減，養心安神、滋陰清熱。
• 腎陰不足：腎陰液虧損，或有虛火上亢，臨床表現為五心煩熱，失眠盜汗，口乾咽燥，足跟痛，腰膝酸軟，遺精，女子崩漏，常使用六味地黃丸加減，滋補肝腎。
• 肝陽上亢：陰不涵陽以致陽不潛或肝氣升發太過，陽氣浮動於上，臨床表現為頭暈，頭微脹、痛，目眩畏光或視物不清，泛泛欲嘔，喜靜，或兼見面紅、耳鳴、口舌乾燥等症，常使用天麻鉤藤飲加減，平肝潛陽。
• 腎陽不足：元陽不足、氣化無權而出現的溫煦失職、水濕內盛以及性機能衰弱等，臨床表現為畏寒，面白、腰膝酸冷、小便清長或遺尿，浮腫以腰以下為甚、陽萎滑精等，常使用右歸丸加減，溫補腎陽、填精補血。
• 脾腎陽虛：腎虛衰，不能溫養脾陽，導致脾陽亦虛；亦有脾陽久虛，不能運化水谷精氣以充養腎，遂致腎陽亦虛，臨床表現為 面色白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腹中冷痛，腹部脹，久瀉久痢，甚或五更泄瀉，下利清谷，小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓；或見小便頻數，餘瀝不盡，或夜尿頻，常使用四神丸，溫補脾腎，澀腸止瀉。

更年期養生可使用：

• 以浮小麥 60 公克泡茶，可改善血管收縮失調症狀。
• 泌尿生殖器的萎縮症狀： 可食黑豆核桃粥，用黑豆 30公克、黑芝麻 30公克、黑精米 60公克、百合 10片、薏苡仁 30公克、核桃 2顆、臼米 60公克全部浸泡 4 小時 ， 蒸煮成粥切忌憋尿預防感染 、食用冰品; 輔以凱格爾運動以訓練骨盆底肌肉收縮 ，亦可雙手摩擦生熱按摩背後腎俞部位。
• 骨鬆症狀：採低鹽低脂飲食 、少喝咖啡，多攝取含鈣食物 ，需減輕腰部負擔，盡量不要彎腰工作，保持正確姿勢，食療可選巴戟杜仲排骨湯，巴戟天 、杜仲 、核桃肉 、排骨 ，燙 2小時 ，食肉飲湯 。

Reference：

1. 更年期醫學 李奇龍教授主編 合記出版社
2. UpToDate—Overview of testosterone deficiency in older men
3. UpToDate—Male reproductive physiology
4. 男性更年期—家庭醫學會
5. 台灣男性學醫學會
6. 男性更年期的中醫療法 傳統醫學雜誌第18卷第一期
7. 男性更年期症候群的中醫診治 北市中醫會刊70期
8. 男性更年期之中西醫文獻回顧 北市醫學雜誌　第 6卷　第4期，2009
9. 更年期綜合徵 林秀娟 ；中醫婦科醫學雜誌 16期 ( 2012/06) , 89-94
10. 更年期之中醫調理 郭惠雯 ；中醫婦科醫學雜誌 21期 ( 2017/06) , 77-82
11. 更年期症候群之中醫治療病案報告吳宜芳(Yi-Fang Wu) ； 陳怡如(I-Ju Chen) ； 楊素卿 (Yang-Su Ching) ； 廖麗蘭(Li-Lan Liao) ； 許中華(Chung-Hua Hsu) ；中醫內科醫學雜誌 11卷1期 ( 2013/06) , 61-71

 

 

（可參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程，淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育與受精過程與早期胚胎發育等三篇文章）

前面這幾篇文章從精子卵子談到精卵結合，今天我們來討論一下精子如何由外移動至內。

性交（Sexual intercourse）

性反應分為四個階段：

• 慾望（Desire），興奮（excitation），喚醒（ arousal）：慾望期：心理上受刺激後對性的渴望階段。此時以性幻想和對性渴望為特徵，只有心理變化，無明顯生理變化。心理因素在整個性反應中有非常重要的作用。除了觸覺、視覺、嗅覺、表象、聯想、思維等感官與思考的協同作用外，情緒的激發和情感交流常有決定性的作用。

  興奮和喚醒的初始階段，生殖器官組織充血，在男性導致陰莖（penis）勃起，在女性則導致陰蒂（clitoris ）和陰唇（ labia）勃起。一般在性刺激10～30秒後女性由陰道壁產生潤滑黏液（一部分來自陰道，一部分來自子宮頸）男性也會貢獻少量粘液；潤滑不足則會導致性交疼痛，抑制性高潮的產生，喚醒通過直接的身體接觸（像是接吻和摩擦）增強。

  在全身可能會有乳房腫脹和乳頭勃起、心率加快、血壓輕度升高、呼吸加快及肌肉緊張等情況發生。

• 持續期（Plateau）：在性慾喚醒期的後期階段，陰道的遠端三分之一腫脹（環狀縮窄），陰莖更加堅硬，龜頭周徑增大，此時陰道緊緊的夾住，更有助於強烈刺激陰莖。
• 性高潮（Orgasm）：在性持續期的基礎上迅速發生快感的階段，是整個周期中最關鍵且最短暫階段。男女兩方皆會經歷規律節律的肌肉收縮，在男性由前列腺、會陰部肌肉、陰莖體有節律的收縮完成射精；女性子宮、陰道前段和恥骨尾骨肌的同時節律性收縮。這些收縮可能有助於迅速推動精子進入女性生殖道。
• 消退期（Resolution）：在高潮後的階段，恢復到性喚起前狀態。此期乳房腫脹消退，隨後生殖器充血消退，肌張力恢復正常，心率、血壓和呼吸恢復平穩，心理滿足。女性與男性不同在於完全消退前女性可反覆連續出現高潮；男性則會進入數分鐘到數小時不等的不反應期。

精子在女性生殖道的移動（SPERM TRANSPORTATION UP THE
FEMALE REPRODUCTIVE TRACT）

在精子到達輸卵管壺腹部（Fallopian tube ampulla）與卵子相遇之前需要經過重重關卡。

1. 精子必須要能承受射精時的機械應力：估計約為28 miles/h，相當於每小時45km的速度！
2. 女性生殖道的防禦機制，精子的生化與氧化危機：在射精的一分鐘內，精液凝結（Coagulation），保護精子不被陰道惡劣的環境所影響。平均大約65%的精子進入子宮頸黏液。子宮頸黏液一般時期為酸性，在排卵周期會呈現鹼性，量增多，水樣狀，清澈，使精子順利地通過子宮頸進入子宮腔，子宮頸黏液會過濾掉不正常的精子。
3. 離開了子宮頸，精子以5 mm / min的速度通過子宮，子宮平滑肌收縮幫助精子運動，大約10分鐘精子會到達輸卵管。若是子宮內有肌瘤，子宮內膜異位症，息肉，可能會導致精子到達輸卵管時間拉長。
4. 子宮輸卵管入口交界處狹窄但相當容易使精子通過，輸卵管含有黏稠黏液，但與陰道或子宮警不同，對於精子是相當安全的，在輸卵管時，精子結合到上皮，輸卵管黏液和上皮
   結合有助讓精子緩緩到達輸卵管壺腹部。
5. 卵子在排卵後12-24小時內可在體內受精（高達36hr在體外），精子可維持對卵的受精能力在射精後48-72小時，大約排卵後15-20分鐘，卵子會進入輸卵管中。

Reference:

1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
3. The Developing Human
4. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
5. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
6. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
7. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
8. 圖解婦科學　合記圖書出版
9. 圖解產科學　合記圖書出版

 

 

不孕（infertility）

在生殖醫學中subfertility, subfecundity,或是sterility 皆與infertility互為同義詞，不孕一詞涵蓋許多從輕度到重度的情況。

不孕的定義？

在不同協會的定義稍有不同，但根據衛生署國民健康局的定義，在沒有避孕的情況下，經過12個月以上的性生活，而沒有成功受孕，即稱為不孕症，這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。年齡超過35歲的婦女，懷孕能力明顯下降，若超過半年無法受孕，可以考慮提早就診。

圖一 各學會不孕的定義 表格來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

規律性行為？

怎麼樣叫規律性行為呢？一對夫婦可能每4-5天的發生性行為，或是一周1-3次。另外更重要的其實是性行為的時間，最適合的時間稱為「fertile window」，通常從排卵的5天前開始頻繁發生。

多久會懷孕呢？

生育能力（Fecundability），四分之一的健康夫婦在第一個月會懷孕，但也有百分之三的健康夫婦在一年後不會懷孕。

75％的30歲女性在一年內會懷孕，35歲女性則為66％，40歲女性則降為44%，另外有研究顯示80-90％的伴侶會在六個月內懷孕。所以定義設定在一年內是有原因的。

造成不孕的原因？

可以分成男性因素與女性因素兩種，比例可由圖二得知。

圖二　造成不孕的原因　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

圖三圖四　常見的女性與男性因素　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

另外從文化，社會，經濟和環境因素來分析造成不孕的原因發現以下幾點：

• 在社經方面（Socioeconomic factors）：成為父母的時間較晚（Delayed parenthood）可能與發展國家有關係，成為父母的時間較晚的優點：在財務狀況與情緒上能夠應付孩子的撫養；但缺點：男性和女性的生育率隨年齡增長而下降。女性卵巢儲備在35歲後迅速下降，年齡較大的男性精子參數較低，且有更高的精子DNA損傷率，另外懷孕和分娩期並發症的風險也會增加。
• 在教育方面：教育不良的地區會因為家庭計畫與避孕觀念的不普及，造成性傳染病（Sexually Transmitted Diseases (STDs)的傳播導致致輸卵管射精管損傷而不孕；受過更多教育的夫妻可能因獲得關於月經週期的知識以及如何最佳化性行為的時間懷孕，但反過來也可以因為要按時執行而造成負面壓力。
• 除了這些之外，在政策上也會影響不孕（例如中國一胎化的政策），以及環境污染導致的不孕因素。

（可參考：男性不孕的評估（上）－關於病史的詢問與理學檢查，男性不孕的評估（下）－關於精液分析與內分泌分析，男性不孕的治療（上）—手術治療與男性不孕的治療（下）—非手術性的治療等四篇文章）

人工生殖技術（Assisted Reproductive Technology (ART)）的演變

簡單的來了解一下人工生殖的進展！

圖三四　人工生殖的進展　圖片來源：Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

Reference:

1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
2. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
3. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
4. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
5. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
6. 男性不孕症-家庭醫學會
7. 女性不孕症-家庭醫學會

讓我們繼續從精子談到卵子，從雌雄兩性配子結合來看新生命的產生。

（可參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程與淺談女性生殖內分泌系統－荷爾蒙的控制，卵子生成與濾泡發育兩篇文章）

受精(Fertilization)

我們分成精子與卵子兩大部分來看，兩者常會在輸卵管壺腹部（Fallopian tube ampulla）相遇。

精子部分

1. 副睪成熟：使精子具有活動力。
2. 使活動化（Capacitation）: 當精子穿過子宮頸黏液時會把精子表面的附著的物質剝掉，使精子新陳代謝增加，保持活潑，細胞膜的磷脂質與膽固醇成分改變。
3. 活化(Hyperactivation)：從靜止不動到活潑運動的狀態，因使活動化將精子細胞膜外移除，精子尾部的受體因暴露活化了G protein與蛋白激酶protein kinase，活化鈣離子通道，鈣離子流入細胞內刺激一系列反應，使精子尾部更有利，呈抽鞭式，頭部則依循著八字形前進。
4. 頂體反應（Acrosome Reaction）:頂體內含有多種強力水解酶，可以幫助精子穿過卵丘基質，反應發生時精子頭部外頂體和細胞膜發生多點癒合，釋放出頂體酶，與卵上透明帶上的ZP3結合引發頂體反應。
5. 精卵結合：穿過透明帶後，精子頭部首先與卵細胞膜結合，接著整個精子融合，進入卵細胞質內。

圖一圖二　精子受精過程　圖片來源：http://csls-text.c.u-tokyo.ac.jp/active/12_07.html

卵子部分

1. 卵子活化（Egg activation）：穿過透明帶後，精子頭部首先與卵細胞膜結合，接著整個精子融合，進入卵細胞質內，精卵結合後卵子便開始活化完成第二次減數分裂，形成卵子原核（egg pronucleus），精子的核也去凝縮（decondense）形成精子原核（sperm pronucleus），精卵融合數小時後，細胞骨架會將兩個原核拉近，原核外膜崩解，染色體混合在一起進行第一次有絲分裂，形成接合生殖體（Syngamy）。
2. 皮質反應（Corticol Reaction）：皮質顆粒中含有硫化多醣，過氧化酶等，當精卵結合後，會開始向外排出，散布到整個表面，阻止其他精子進入卵子。

圖三　精卵結合過程　圖片來源：http://csls-text.c.u-tokyo.ac.jp/active/12_07.html

 早期胚胎發育（Development of The Embryo）

受孕發生在輸卵管中，早期胚胎發育為細胞分裂期（Cleavage Division），受精卵通過輸卵管到達子宮腔會不斷重複分裂成一個細胞球體，當卵子受精後地一次分裂時間需要24小時才能形成雙細胞胚胎，之後分裂的周期就會變短大約18小時左右。

這個階段細胞會持續分裂，數目增加，但大小並未增加，會歷經合子，雙細胞期，一直到囊胚期（Blastocyst）整個胚胎大小才會增加。

細胞分裂期後會進入桑椹胚期（Morula），（在八細胞或是十六細胞時進入）大約是受精後三到五天，這時候胚與胚細胞緊密接合，繼續分裂之後，會把鹽類與水分打入細胞間隙形成空腔，進入囊胚層（Blastocyst）。

囊胚繼續分裂會分成兩部分：內細胞群（Inner cell mass）未來會發育成胎兒的部分與外部的滋養外胚層（Trophectoderm），將來形成絨毛膜部分。

圖四　早期胚胎發育　圖片來源：https://www.weforum.org/agenda/2015/03/why-egg-freezing-is-not-the-answer/

這些也會與後續討論不孕或是不孕的人工生殖技術息息相關唷！

Reference:

1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
2. The Developing Human
3. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
4. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
5. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
6. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
7. 圖解婦科學　合記圖書出版
8. 圖解產科學　合記圖書出版

 

 

 

生殖管路的感染（Genital Tract Infection）

淋病與披衣菌（Chlamydia Trachomatis）是常見的菌種，常可見精液中白血球>1×10⁶∕ml，生殖管路中皆有可能造成感染或發炎的情況。

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

（精液分析內容可參考：男性不孕的評估（上））

尿道（Urethra）

與只有4cm長的女性尿道比，男性尿道長約22cm，可以對抗外來病原體的入侵，較不易造成感染，另外尿液也可將一些微生物排除並遠離尿道，但仍有可能藉由睪丸或是副睪移行來的微生物造成尿道炎（Urethritis）。

尿道炎除了有可能造成尿道狹窄，影響射精時的精子運送，甚至可能傳染給伴侶，造成骨盆腔感染，卵巢囊腫，或輸卵管阻塞，影響到女性伴侶的生育能力。

感染的菌種常是性傳染菌種可大約區分成兩種:

1. 淋病尿道炎（Gonococcal urethritis）: Neisseria gonorrhoeae
2. 非淋病尿道炎（non-gonococcal urethritis）: 常是Chlamydia trachomatis、Mycoplasma genitalium、Trichomonas vaginalis。

患者常伴隨疼痛或排尿困難，此類疾病常使用抗生素: Ceftriaxone+doxycycline/azithromycin做治療

前列腺（Prostate）

前列腺液與佔精液中20-25%，可想而知若發炎或感染會對精液造成影響，按照美國國家衛生學院（National Institute of Health，NIH ） 在1998年召開的共識會議，可將前列腺炎（Prostatitis）依其症狀及原因區分為四大類：

1. 急性細菌性前列腺炎 ( Acute bacterial prostatitis )

常伴有發燒、畏寒病情發展迅速，菌種經由尿道、骨盆淋巴、甚至血循而來，臨床上常見解尿疼痛、排尿困難、頻尿、急尿、夜尿等下泌尿道感染症狀。前列腺液檢查可發現白血球數目增加，通常細菌培養可發現細菌存在。治療使用廣效性抗生素2-3周，有時會合併抗發炎藥物減緩症狀。

2.    慢性細菌性前列腺炎 ( Chronic bacterial prostatitis )

此列病患常有尿道感染病史，或是經過長期反復性的前列腺細菌感染，其症狀較急性緩和，臨床上少有畏寒、發燒等急性症狀且臨床症狀差異極大，除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛外，還有骨盆、會陰部或陰囊疼痛，偶而會有射精後疼痛及精液中帶血等症狀。

菌種G(-):Escherichia coli，Pseudomonas aeruginosa，Serratia species，Klebsiella species， Proteus species；G(+):Enterococcus常使用抗生素fluoroquinolones 或是trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX)治療4-6周。

3.    慢性前列腺炎或慢性骨盆疼痛症候群 ( Chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome )

非細菌性前列腺炎（nonbacterial prostatitis）；臨床症狀除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛、排尿不順，恥骨上部或會陰部（包括陰囊、陰莖）酸痛，或射精後不適等症狀。但細菌培養無法發現細菌存在，分為兩種：

• 發炎性（Inflammatory） 前列腺炎，前列腺液檢查可發現白血球數目增加，可使用抗發炎藥物做治療
• 非發炎性（Non-inflammatory） 前列腺炎，前列腺液檢查可發現白血球數目在正常範圍內，有些學者認為與骨盆腔肌肉張力有關。

4. 無症狀性前列腺炎 ( Asymptomatic inflammatory prostatitis )

通常沒有特別的症狀，這類病人常因其他疾病就診檢查才發現前列腺發炎。

儲精囊(Seminal Vesicles )

感染或發炎常是經由生殖道的其他部分而來，臨床可見表現為射精時排出血精，精液呈粉紅色或紅色或帶血塊，會陰和兩側腹股溝會在射精時疼痛加重，精液中白血球數目增加，有些人會伴隨射精管阻塞或儲精囊結石，治療方面以抗生素為主。

輸精管(Vas deferens)

這類的感染或發炎少見，常伴隨輸精管腫脹與觸痛明顯，長久下來可能導致輸精管閉鎖(Atresia) 或狹窄 (Stenosis)。

副睪 (Epididymis)

臨床上常見患者陰囊腫痛，並合併有發燒、泌尿道症狀，血液檢查可見到白血球數目上升，發炎性常因尿道逆流至射精管，經輸精管進入副睪，造成化學刺激產生水腫導致管腔阻塞；感染性則與反覆泌尿道感染後，病人抵抗力下降或是尿道內壓上升，細菌經由尿道進入射精管，再經輸精管進入副睪。

急性副睪炎會造成精子濃度與活動力下降，經治療後會改善，治療常針對培養出的菌種做治療，如性交頻繁的男子則要考慮性傳染菌種，可參考尿道炎的治療。

睪丸(Testis)

睪丸炎(Orchitis)常為細菌或是病毒感染，病毒感染常由身體其他部分依據血行感染，細菌性感染則是由生殖道的其他部份像是副睪來感染，但兩者皆會伴有睪丸腫脹與壓痛。

最常見的病毒感染為Paramyxovirus，好發於腮腺，有時亦侵舌下腺或顎下腺，造成腮腺炎，20-30％成年男性會併發睪丸炎，睪丸症狀常在腮腺症狀出現4-6天後出現，30%的病人會出現雙側侵犯，導致不孕。

細菌感染的來源包含其他生殖道的菌種，症狀常為急性陰囊腫脹疼痛，可能伴隨高燒或陰囊水腫的情況，常使用廣效抗生素做治療，有時感染還會導致睪丸囊腫或是睪丸缺血，此時就必須使用引流管引流或是進行睪丸手術治療。

除生殖管路的感染，其他可能使用藥物治療的狀況如下: 

卡門氏症候群(Kallmann syndrome)

為X-性聯遺傳先天促性腺激素分泌不足的低性腺功能症和嗅覺缺失的疾病，此類病人其血清中黃體激素(LH)及濾泡刺激激素(FSH)分泌正常或是較低，以及發現男性的睪固酮(testosterone)偏低及雌性素(estradiol)偏低。可藉由激素的補充做治療，可使用LH的類似物hCG劑量在2000U一周三次到5000U一周兩次，持續六個月後再進行精液分析，若精子仍未出現，改用FSH荷爾蒙治療75U每周三次，或是使用GnRH infusion pump。

 

雄性素替代治療(Androgen Replacement Therapy )

給予外來的雄性素會導致內在生成下降，雌激素會負回饋抑制LH的生成，因此使用雌激素抑制劑像是Clomiphene或是Tamoxifen，可以增加血清中或睪丸內睪固酮的量。另外一種方式可以使用Aromatase 抑制劑像是anastrozole或是testolactone，防止睪固酮因Aromatase轉換成雌激素。

 

高泌乳素血症(Hyperprolactinemia )

泌乳素(Prolactin， PRL)會抑制LH作用在睪丸間質細胞的作用，影響男性生殖能力，大部分原因來自於腦下垂體高泌乳素腺瘤(Prolactin-secreting adenomas) ，大部分屬於小於10mm的小型腺瘤(Microadenomas) ，少部分約10%為大於10mm的大型腺瘤(Macroadenomas)PRL>200μg/l ，患者常伴有頭痛，男性女乳症，勃起困難，性慾缺失，可藉由MRI觀察腫瘤大小。

（性腺作用請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

小型腺瘤可使用多巴胺類似劑(Dopamine agonist ): bromocriptine 或是cabergoline，cabergoline又比bromocriptine來的好，其可減小腫瘤大小與泌乳素濃度，且副作用較少；大型腺瘤則須手術切除。

Reference:

1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
5. 前列腺炎的診斷與治療-家庭醫學會
6. 副睪炎的診斷與治療-家庭醫學會
7. 男性女乳症-家庭醫學會

 

 

 

 

 

精索靜脈曲張( Varicocele ) 精索靜脈曲張手術( Varicocelectomy )

精索內的靜脈不正常的扭曲，在所有男性約為15-20%，在男性不孕族群中大約佔有40-50%，精索靜脈曲張分成三個等級（詳細分級可參考男性不孕的評估（上）），精索靜脈曲張會造成不孕的原因有兩個假設:

1. 精索內的靜脈不正常的扭曲，使溫度升高影響精子生成。
2. 精索內的靜脈不正常的扭曲，使代謝物的清除受到影響。

手術的方式則有後腹腔(retroperitoneal) 、鼠蹊部(inguinal)、鼠蹊部下(subinguinal)、腹腔鏡(laparoscopic) ，手術各有優缺點，以顯微手術的預後與併發症最少，可改善精液參數70-80%。

手術併發症常以陰囊水腫、睪丸萎縮、或是再復發為主。

簡單手術方式比較:

生殖管路的阻塞(Genital Duct Obstruction)

可包括睪丸出來的輸出管(Efferent duct)，副睪細管 (Epididymal tubule)，輸精管(Vas deferens)，射精管(Ejaculatory duct)等路徑都有可能因為先天或後天影響管道狹窄或缺損。

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

1. 先天性雙側輸精管缺失(Congenital bilateral Absence of Vas Deferens，CBAVD)

CFTR基因突變相關，此類病人缺少兩側輸精管，通常能夠正常生產精子，但無法正常運輸，可由副睪或睪丸取精，使用IVF/ICSI做治療。

2. 射精管阻塞(Ejaculatory Duct Obstruction，EDO)

射精管阻塞可分完全性(Complete) 與部分性(Partial)阻塞，完全型阻塞為於儲精囊部分，精液分析可以看到體積少、pH值、低果糖的無精子精液，手術一般經尿道切除術(Transurethral resection of the ejaculatory duct，TURED) ，切開阻塞的射精管，配合甲基藍染料由輸精管注入來標示阻塞點，手術要小心傷到外括約肌，或是切割太深傷及直腸黏膜，術後精子濃度與與活動力可改善約65%，精液體積可增加30%，有30%開始懷孕。

3. 輸精管結紮(Vasal Occlusion)

常發生於輸精管結紮(Vasectomy)後欲再生育的男性，醫源性造成的像是疝氣手術的修補，有兩種選擇方式:一種為利用手術取精後使用IVF/ICSI，另一種則是再實行顯微重建，重建手術包含輸精管吻合術(Vasovasostomy)與輸精管副睪吻合術(Vasoepididymostomy) 。

 

不射精症(Anejaculation)

有些病人因癌症進行後腹腔淋巴結切除，可能會損傷胸腰交感神經節或是薦神經叢進而造成不射精，會建議病人再實行之前先進行精子的冷凍保存。

有時會使用交感神經類似劑像是Pseudoephedrine、imipramine等可以增加膀胱頸的平滑肌張力改善不射精的狀況。

脊髓損傷在T10以上且具有完整的射精反射弧的病人可以選擇陰莖震動刺激(Penile vibratory stimulation) ，有些人在儲精囊按摩後可得到精液。

若上述兩種方法都沒有辦法改善射精狀況，可以使用經直腸電刺激(Transrectal Electroejaculation，EEJ) ，將電探針或電刺激器插入直腸將電探針或電刺激器插入直腸，增加使用的能量頻率和幅度，刺激射精。如果能夠在射精中收集足夠的精子，則可用於子宮內授精（IUI）。但脊髓損傷的男性病人往往具有較差的精子質量，儘管能夠收集精液，但可能不是IUI的候選人。在這種情況下，會使用體外受精和胞質內精子注射（IVF / ICSI）。

 

Reference:

1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
5. Johns Hopkins Medicine- Penile Vibratory Stimulation and Electroejaculation

精液分析（Semen　analysis）

是男性不孕症中最重要的檢查，一般來說會會採集兩次進行分析，以確保其變異度不會太大。

2010年世界衛生組織（WHO）以最可能發現不孕症的方式作為設立精液分析的標準，將每個項目下修至5％的百分位數定成參考值。

評估項目於下方：（圖一　圖二）

內分泌分析（Endocrine　assay）

1. 促濾泡激素FSH：

下視丘製造促性腺激素釋放激素送到腦下垂體前葉，腦下垂體前葉會分泌促黃體素(Luteinizing Hormone, LH)與促濾泡激素（Follicle-Stimulating Hormone, FSH)經由血液到睪丸去作用，FSH刺激曲精小管内的塞特利氏細胞(sertoli cell)，供養分幫助精子的形成，抑制素（Inhibin）則可負回饋去抑制FSH、LH、GnRH的分泌，因此當FSH值升高時，代表精子生成出現問題。

• FSH<7.6IU/L；睪丸長軸>4.6cm：90%機率為阻塞型。
• FSH>7.6IU/L；睪丸長軸<4.6cm：89%機率為非阻塞型。

2. 睪固酮Testosterone：

LH刺激睪丸間質細胞(Leydig cell)，分泌睪固酮(Testosterone)促進性器官與性腺的成熟，睪固酮在血液中以三種型態循環，與性荷爾蒙結合球蛋白（Sex hormone binding globulin,SHBG）緊密結合佔30-45%、與蛋白質疏鬆結合（大多是白蛋白）佔50-68%或是Free form型態佔0.5-3%，與SHBG結合的不具生物活性，造成SHBG量變化的原因如下：

• SHBG上升：甲亢、老化、肝功能不良、使用抗痙攣藥物、雌激素。
• SHBG下降：甲狀腺低下、肢端肥大症、肥胖、庫欣氏症。
• 總睪固酮在身體約略為300ng/dl，因此生物可用率低於52% 或152ng/dl為低，70%或210ng/dl合適。

3. 促黃體素LH：

LH值高低也可以分辨不同的狀況，低的值顯示可能為腦下垂體的問題；高的則可能為睪丸間質細胞的問題。LH與FSH幾乎為零的情況，暗示可能為卡門氏症候群（Kallmann syndrome），與胚胎時期腦下垂體發育不良有關。

4. 雌二醇Estrodial：

睪固酮會藉由雌激素合成酶（Aromatase）轉換成雌二醇，若雌激素合成酶活性過佳，以致睪固酮與雌二醇比例<10：1，會擾亂男性生殖軸。

5. 泌乳激素Prolactin：

泌乳激素瘤也與男性不孕有關，可能會伴隨視野缺損，頭痛，或勃起障礙，常須由抽血檢查促乳素及腦下垂體斷層攝影或核磁共振來診斷。

最後附上無精症（Azoospermia）的診斷流程

圖三　無精症的診斷流程　圖片來源：An Introduction to Male Reproductive Medicine

（關於病史詢問與理學檢查請參考：男性不孕的評估（上））

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

 

Reference:

1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版