來到中清分院，週五的晨會經常會有不同科別的醫生替我們講各式的主題，上個月某一個周五早上的學術演講是由家醫科的嘉修主任替我們上了關於「糖尿病患者積極預防關於帶狀疱疹的關鍵考量」。

非常實用的主題，也圍繞在中清分院的就醫族群。

初次感染水痘後VZV會潛伏於背根神經節，其中有提到1/3的人在一生中會罹患帶狀疱疹，其症狀如投影片照片所示：
前驅的4-2周：患者會感到頭痛、畏光、皮膚感覺異常、疼痛發燒
急性期的2-4周：單側水疱狀皮疹伴有急性疼痛
亞急性的疱疹性神經痛可能長達三個月，其中多達30%的患者可能會有帶狀疱疹後神經痛數月到數年。

此外在嘉修主任的演講當中所作的筆記：

• type1糖尿病的患者比type2罹患的機率高
• 若type2與一般人相比罹患的風險高達27倍
• 由健保資料庫資料當中20.6%的帶狀疱疹患者有罹患糖尿病，Hba1c控制不良的話風險更高。
• 此外罹患帶狀疱疹因為病毒會造成血管內皮細胞的變異所以也可能會增加腦血管與心血管疾病風險。

目前糖尿病衛教學會跟家庭醫學會都建議施打帶狀疱疹疫苗作為預防，其中非活性基因重組蛋白的Shingrix接種十年預防效果為72.3%，較常見的副作用為肌肉痛、注射部位發紅腫脹。

我還記得以前中醫OSCE有出過一題腰痛，除了圍繞著LQQOPERA去詢問外，還需要掀起患者的衣服去看是不是有病灶在附近，所以當患者>50歲在神經根周圍的疼痛都會特別小心，也會馬上盡可能轉診到西醫去確認並服用抗病毒藥。

在這裡門診其實很常見比如之前使用美顏針治療顏面帶狀疱疹後神經痛的E先生除了之前的照片現在也持續都有來調理身體，請參考(好感美顏針—帶狀疱疹後神經痛 這篇文章) ，目前面部的疤痕都退的更好，另外還有一些腰腿痛的患者，原本水泡破掉後的大疤痕或疼痛剛好在治療的過程有使用針灸，也都有幫忙到。

那在帶狀疱疹的治療上中醫是如何看的呢?

帶狀疱疹在《外科大成》：「纏腰火丹， 一名帶瘡，俗稱蛇串瘡。初生於腰，紫赤如疹， 或起水皰，痛如火燎。」說明帶狀疱疹好發部 位及臨床外觀和症狀。因為外觀經常出現的水泡、紅腫、疼痛因此中醫的病因病機常歸類於濕、火、熱、氣滯、血瘀根據症狀有不同比例。

目前已有許多國內外研究與病例報告顯示，關於帶狀皰疹的急性發作與後期照護 ，針灸介入可減輕疼痛，改善局部紅腫，加速傷口癒合，及減少未來復發機率。而關於針灸治療 ，目前臨床上的處理方式，大多採取於病灶周圍進行圍刺，在一些大型隨機臨床試驗中，加上艾灸在病灶部位，結果顯示，包括疼痛評估指數(VAS)、發作持續時間、生活品質等指標皆有改善，並且也加速恢復時間、減低復發的機率。

近年來也有許多中醫藥的Systematic Review and Meta-Analysis與研究protocol持續出現(整理如表格)，但因為評讀文獻多來自於大陸期刊，因此在樣本數較小與研究方法質量偏低的條件之下，以上的研究成果尚須謹慎看待，期待未來有更多中醫藥的實證出現😊

最近有很多來做美顏針患者反應，針完後臉部真的會透亮透亮的，她們覺得很神奇，門診當中有幾個患者很可愛，是真的每次要出去玩前都會先來針個幾下，表示照相都會特別好看。

圖片是一個很熟悉的老患者從我剛開始做美顏針的時候給我的回饋，也見證我針灸技術的進步(笑)。

最近有一個患者的媽媽來針，是一個爽朗可愛的大姊，跟我一樣有很健康的皮膚，她很開心跟我分享做了4-5次後的心得，她說以前都不喜歡跟別人照相因為一比就會發現自己顏色很深，不好看，這次跟朋友出去照相覺得雖然皮膚的顏色還是比別人深，但是是透亮透亮的，覺得照起來很好看(滿意)。

也有患者回覆說色階真的降階甚至遮瑕也不用用那麼重。

另外真的對痘疤、黯沉的改善很有感。

最近也有一些患者詢問說除了敷面膜，還能怎麼做保養，想在這裡跟大家分享我平常會做的小活動「刮痧」，我自己很喜歡，算是如果我沒有時間自己針時，救急的小方法，不只會讓臉消水腫外，也能改善長時間使用眼睛腫脹的感覺跟頭脹的狀況，如果再搭配喜歡的香氣跟保養品更是一大享受唷!

如圖片所示：我會準備一個心型(或是Y型)刮痧板比較可以貼著臉部輪廓，可以準備精華液(有些品牌會強調可以刮痧)或是按摩油，由脖子以及下方臉部一路刮上去，最後加強眼部周圍。

除此之外偶爾我還會多去鬆解顳肌-咬肌-頰肌這共同連結的筋膜，並且在下關穴(顴弓)的周圍再去做按壓舒緩內外翼肌的張力。

最近上課也有上到關於頭頸椎之間的張力，舒緩面部張力或是頸部張力其實也與臉部美容息息相關唷!

趕快來試試看吧😊

四月初連假後，本來就有不定時在做美顏針的G姐姐來門診找我，美顏針讓她臉部ㄉㄨㄢㄉㄨㄢ的，但這次她是因為突然的顏面神經麻痺來找我的，一進針灸簾幕，

姊姊就說：「謝醫師，快點救救我的臉QQ。」

顏面神經麻痺臨床上需區分是中樞型還是周邊型，中樞型顏面神經麻痺常見的有腦中血、腦梗塞、腦腫瘤等，症狀表現除了顏面神經麻痺以外，還會伴隨其他腦部受損相關的神經系統症狀。

周邊型顏面神經麻痺是最常見的是貝爾氏麻痺，原因不明，常與病毒感然相關；除此之以外，還有雷氏症候群（Ramsay Hunt syndrome）、萊姆病（Lyme disease）、中耳炎、格林 – 巴利症候群（Guillain-Barré syndrome）、HIV 感染 、肉瘤病（Sarcoidosis）、修格蘭氏症候群（Sjögren’s disease）等也會造成急性顏面神經麻痺。

前額的顏面神經是由兩側大腦半球支配。中樞的損傷在顏面神經核之上，因此中樞型患側面部眼睛可以閉起，有額紋，可能合併有同側手腳無力、麻木；而周邊型患側面部的眼睛無法閉起，額頭無法動作，故患側面部無額紋。

帶狀泡疹則會造成雷氏症候群（Ramsay Hunt syndrome），除單側顏面神經麻痺外還會有耳痛、耳朵周圍水泡等，症狀較嚴重，持續時間也較長。

此外妊娠和產後期間發生有貝爾氏麻痺為一般人三倍，可能的原因與懷孕及產後期間造成之特殊生理變化有關，包括血液處於高凝狀態（hypercoagulable state）、 高血壓或子癇、身體總水分增加、變化的雌激素和孕激素、皮質醇增加、免疫被抑制造成易感性病毒感染等有關，曾經在月子中心看過幾例產前或是產後顏面神經麻痺的媽媽，真的是相當辛苦。

顏面神經麻痹嚴重程度的分級，採用 House-Brackmann facial nerve grading system，分為六級以抬眉、閉眼、露牙的程度來定分級。影響針灸治療預後的因素有：年齡、BMI、病灶發生處、治療時期、初始 HB 等級，以年輕、低 BMI、病灶發生處在鼓索神經以下、在急性期(發作1-7天內)即施予治療、初始 HB等級低等預後較佳；年齡大於 40 歲、糖尿病、不受控制的高血壓這幾個因子會使得預後較差。

貝爾氏顏面神經麻痺時，顏面神經的發炎，水腫使神經鞘周圍組織增厚，發炎細胞浸潤使神經髓鞘退化；另外腫脹的顏面神經通過骨性結構跟內耳也會發生機械性壓迫。

西醫方面會考慮三天內接受口服類固醇治療；或是口服類固醇合併抗病毒藥物的複方治療，另外眼瞼閉合不全的患者建議接受眼部的保護措施像是人工淚液、潤滑凝膠、夜間使用眼瞼貼等。

將近七成的病患在發病 3 – 6 個月會痊癒，若是配合類固醇治療有 80-85% 的病人能完全康復。但是仍有 15% 的患者無法完全康復而有後遺症，患者會有不同程度的顏面肌肉無力、張力亢進，或因神經再生異常產生的協同性運動失調，導致面部肌肉不自主共同收縮造成肌肉不協調，會在發病後一年影響26%的患者。若是顏面神經麻痺無法完全恢復，患者可能需注射肉毒桿菌或是進行顏面的整形手術。

在家可以每日以手輕柔向上按摩臉部數次以及在鏡子前做臉部運動，可以增加臉部的血液循環，減少肌肉的麻痺和僵硬感、可以勤做臉部穴位按摩、咀嚼口香糖、吹氣球等，促進局部血液循環，亦有助於受傷神經組織復原。另外也有APP幫助輔助運動( 可參考：基於 AI 臉部辨識技術之顏面神經麻痺患者自我復健輔助系統設計研究) 內容包含揚眉運動、皺眉運動、微笑運動及嚼嘴運動等等。

中醫方面認為顏麻形成的原因與素體正氣不足，衛外不固，陽明、少陽脈絡空虛，風邪乘虛而入中脈絡，致氣血阻滯，經筋失於濡養所致，有時經常與免疫力有關、或是季節交換天氣變化的時候發生。

針灸穴位方面經常使用面部的穴位，像是面部太陽、陽明、少陽等經絡的穴位，而與顏面神經的分支有關係穴位像是：
顳枝 temporal branch—支配顱頂肌（Occipitofrontalis muscle）之額肌
部份以及上半部的眼輪匝肌（orbicularis oculi muscle）。陽白、攢竹
顴枝 zygomatic branch—支配下半部的眼輪匝肌（orbicularis oculi muscle）
以及眼眶以下的顏面表情肌 (Muscles of Facial Expression)。四白、牽正
頰枝 buccal branch—支配上唇以上的顏面表情肌 (Muscles of Facial Expression)。地倉、頰車
緣下頷枝marginal mandibular branch —支配笑肌以及下唇、下巴的表情肌。俠承漿

也有部分文獻建議急性期(1-7天)與中後期分期治療，急性期以臉部穴位淺刺為主，在頑固型與中後期時加入電針作為至治療建議。

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經過大約三周的中藥與美顏針治療，姐姐的臉已經恢復的差不多囉!(可惜沒有照到當時歪嘴的照片但可以參考之前格林 – 巴利症候群（Guillain-Barré syndrome）患者的case唷!)

Reference：

1. Bell’s Palsy: Diagnosis and Management Am Fam Physician. 2007;76(7):997-1002
2. 貝爾氏麻痺症：2023年回顧，家庭醫學與基層醫療(2024/02)
3. 貝爾氏麻痹（Bell’s palsy）的針灸治療病例報告，中醫藥研究論叢第 25 卷第 2 期
4. 貝爾氏麻痺症之針灸治療病例報告，中華針灸醫學會雜誌Vol.25 No.1-2 June 2022
5. 針刺治療貝爾氏麻痺之病例報告，北台灣中醫醫學雜誌 15(2):17-27, 2023
6. 中醫治療貝爾氏麻痺之病例報告，中醫內科醫學雜誌 第 20 卷第 1 期，DOI: 10.7102/JTCIM.202206_20(1).0004
7. 龍膽瀉肝湯加減合小青龍湯治療產後面癱醫案報告，中醫藥研究論叢 , 18(2), 74-85.
8. Comparison of the efcacy of acupuncture with tuina with acupuncture‑only in the treatment of peripheral facial paralysis: a network meta‑analysis ，Internal and Emergency Medicine (2024) 19:839–858
9. Association of Patients’ Characteristics with Acupuncture Treatment Outcomes in Treating Bell’s Palsy: Results from a Randomised Controlled Trial，Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2019, Article ID 6073484, 7 pages
10. Effects of acupuncture for Bell’s palsy patients in the acute phase and its impact on facial nerve edema: a study protocol for a randomized, controlled trial，Front. Neurol., 16 April 2024 Sec. Experimental Therapeutics Volume 15 – 2024
11. Effects of electroacupuncture therapy on intractable facial paralysis. PLoS ONE 18(7): e0288606.

《腸病毒高峰來了!》
連假到連假謝醫師家裡經歷了腸病肆虐，衛生署也預計4月底會進入腸病毒高峰唷! 有小孩的家庭都要多加留意才行!

腸病毒 是甚麼?

腸病毒屬於小RNA病毒科（Picornaviridae），為一群病毒的總稱，小兒麻痺病毒(poliovirus)、克沙奇病毒(coxsackievirus)、伊科病毒(echovirus)及腸病毒(enterovirus)等。近年來又陸續發現多種型別，依據基因序列重新歸類為人類腸病毒A、B、C、D型(human enterovirus A、B、C、D)，雖然名為腸病毒，在人類卻很少出現腸道的病狀。

腸病毒的傳染方式?

腸病毒適合在濕、熱的環境下生存與傳播，臺灣地處亞熱帶，全年都有感染個案發生，主要經由 #腸胃道（糞-口、水或食物污染）或 #呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染，也可能經由接觸病人皮膚水泡的液體而受到感染，腸病毒傳染力很強，在發病前幾天舊友傳染力，喉嚨部位與糞便就可發現病毒，通常以 #發病後一週內傳染力最強。

腸病毒的臨床症狀?

感染腸病毒後，約3到5天會開始出現症狀。
症狀輕微可以是沒有症狀的感染，或只出現類似一般感冒的輕微症狀。較常見的疾病、臨床症狀及可能病毒型別(如附圖)
其中 #腸病毒A71型的致病力較高，感染後常出現的症狀如下：
（一）發燒時間較長：常超過 3 天，體溫可超過 39℃。
（二）幾乎都有手足口症狀：在手部、足部、口腔內等部位出現針頭大 小紅點的疹子（水泡）。 （三）容易有中樞神經併發症：如嗜睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐（類似 驚嚇的全身性肢體抽動）、意識不清等。

腸病毒71型疫苗

目前國內核准的腸病毒71型疫苗一共有兩個廠牌，分別是「高端腸病毒71型疫苗（Envacgen）」及「國光/安特羅腸病毒71型疫苗（EnVAX-A71）」皆以去活化的病毒蛋白質作為抗原，刺激中和抗體反應，使體內產生主動免疫來對抗病毒感染。
(附圖為家庭醫學與基層醫療中的表格整理)
另外補充台灣兒童感染症醫學會當中「安特羅疫苗的第三期臨床試驗在國外的部分(越南)尚在進行中，臨床效益數據尚未解盲分析。」

如何治療與預防腸病毒傳染?

幼兒感染腸病毒後的5天內，家長與其他照顧者要特別注意病情變化，#目前腸病毒採取支持性療法。
📍口腔與喉嚨痛時，給予軟質食物（布丁、豆花、優格等）或流質食物（果汁、魚湯等），避免刺激性食物。
📍流行期間請儘量避免出入人潮擁擠，空氣不流通的公共場所，勿與疑似病患接觸以降低感染的機會。
📍均衡飲食、適度運動及充足睡眠，以提昇免疫力。
📍加強個人衛生，請勤加洗手且保持環境的清潔及通風，落實洗手步驟。
📍居家環境與兒童玩具清潔

因腸病毒的病毒沒有外套膜，#無法透過酒精將病毒或細菌的蛋白質凝固，酒精的殺菌效果就相對有限。病毒於室溫可存活數天，4℃可存活數週，冷凍下可存活數月以上，但在50℃以上的環境，很快就會失去活性，所以食物經過加熱處理，或將內衣褲浸泡熱水，都可減少腸病毒傳播。

得到某一種腸病毒感染以後，會持續有數十年的免疫力。但是有幾種腸病毒會引起同樣的手足口病或庖疹性咽峽炎，所以有的人會得到一次以上的手足口病或庖疹性咽峽炎。
大人感染腸病毒的症狀通常不嚴重，大人症狀常和黏膜化膿相關，比如喉嚨、口腔出現水泡，而且有化膿、刀割般的嚴重疼痛、另外也有大人因感染腸病毒引發重症及心肌炎，所以如果家中孩童感染腸病毒，大人也要小心。

接下來就要跟大家聊聊中醫觀點的腸病毒，因為謝醫師這個過程中也中獎了😢😢😢
大概是照顧小朋友太累、陪他們睡覺又不小心吃到他們剩下的食物所以我也得到了!!
先說說我們家大小寶感染的症狀
👶🏻小寶：發燒38初-37.5以上、口腔後面出現大小不一紅色潰瘍，膝蓋出現較多小疹子水泡。
👧🏻大寶：反覆發燒37.7-37.8、比較容易畏寒發熱、口腔後面出現大小不一紅色潰瘍，手掌些微小顆粒水泡。
有趣的是兩寶的舌苔都是很厚很厚的一層。
🧒🏻我：第一天畏寒發熱，全身疼痛、反覆發燒，喉嚨如刀割，隨後一天手腳開始起水泡，疾病變化的速度很快。
中醫古籍當中沒有腸病毒這個名詞，大部分把它歸類在溫病學當中溫疫的範疇，屬於濕熱疫毒會根據傳變的深淺做衛氣營血的辨證。

簡單整理一些醫家對於腸病毒的看法：

1. 染初期，類似感冒症狀，發燒或不發燒，流鼻涕，咽痛，繼而口腔出現在紅疹，舌紅苔薄白，脈浮數，此為溫病初起，邪鬱肺衛，可使用銀翹散加減，常酌加玄參、板藍根等處理咽痛的藥物，見到紅疹表示熱毒已入血分，這時宜疏風清熱，解毒透疹的藥物。
2. 水泡出現，或是口內皰疹破掉，口渴煩躁，身熱不揚，身重倦怠 ，舌苔白膩或黃膩，脈滑數此為毒蘊氣分，濕熱薰蒸，可瀉火解毒，清熱利濕，可以使用甘露消毒丹、五味消毒飲甚至黃連解毒湯加減。
3. 大病過後口腔黏膜潰瘍癒合、皮疹脫痂脫皮，微熱，口乾，疲倦，苔少則可以選擇清熱養陰像是沙參麥冬湯、竹葉石膏湯等藥物幫助黏膜修復。
   圖片是謝醫師也感染手口足後的狀況，我也很努力地根據辨證吃了四五天的藥粉跟水藥，不然水泡逐漸增大變紅，上診針灸的時候都非常疼痛難耐，也怕嚇到大家所以幾乎都帶著手套看診。
   這次患病讓我想到之前治療好幾個乳癌患者標靶藥物患者得到的手足症候群，患者手都紅腫水泡真的很不舒服，希望大家都能順利度過腸病毒唷!
   

Reference：

1. 衛生福利部疾病管制署
2. 腸病毒防治工作指引 2024修訂
3. 家庭醫學與基層醫療 2024年39卷1期 腸病毒71型疫苗介紹與接種建議
4. 腸病毒中醫診治思維 《中醫兒科醫學雜誌》 14卷1期 (2012 / 06) Pp. 2-4
5. 小兒腸病毒之中醫辨證論治 《北台灣中醫醫學雜誌》 7卷1期 (2015 / 09) Pp. 13-21
6. 中藥治療腸病毒臨床病歷探討 《北市中醫會刊》 19卷3&4期 (2013 / 12) Pp. 56-60
7. 腸病毒感染中醫理論及治療方案研究 《中西整合醫學雜誌》 13卷2期 (2011/06) Pp. 13-21

患者E先生，一個月前來到我的門診，因為帶狀疱疹後神經痛發作，且服用了幫忙神經痛的藥物後，仍感受到側邊臉部麻痛。

三叉神經總共有三大分支，第一分支為眼分支傳送上眼瞼與前額的感覺；第二分支為上頷分支傳送下眼瞼、鼻孔、臉頰、上唇、上牙齦的感覺；第三分支下頷分支傳送下唇、下牙齦、下頷的感覺；E先生主要疼痛在第一支。

「一開始是半邊頭在痛， 兩天後開始沿著眼眶周圍、眉毛周圍經冒出一些水泡，大概痛了兩個禮拜才慢慢癒合，痛一整天需要止痛藥物介入。」

照片是使用美顏針針對眼眶周圍、眼輪匝肌、眉毛治療幾次的狀況，一開始水皰破掉後整個額頭的疤痕跟色素沉澱顏色很深，針灸完後顏色逐漸改變，疼痛的部分也從整天持續減少到間歇性，範圍也從眉毛眼眶完整的第一分支範圍，逐漸退到耳前。

大部分人一生中有三分之一的機會會得到帶狀疱疹，小時候得過水痘，帶狀疱疹病毒就會終生潛伏在體內的神經節裡，等到年紀大或是身體免疫功能比較不好的時候，潛伏的病毒就會伺機活化，沿著神經分布、蔓延發病，最終在表層皮膚呈現出水泡的樣子，且伴隨著劇烈疼痛。

發病型態是在皮膚出現感覺異常或疼痛等徵候後，之後的一日 內會出現水皰，然後 3-5 日內進入化膿期、結痂階段，通常在 14-28 日痊癒，而絕大多數會有膚色變深及留下疤痕。

疹後神經痛是帶狀疱疹最嚴重的併發症。病毒沿著神經感染，會對神經造成傷害，雖然復原後的疱疹乾掉結痂，但底層受損的神經可能依舊非常疼痛，也即一般的碰觸都會令人感覺異常疼痛，此種疼痛會因人而異，包括灼熱感和刺痛感及電擊感等。若蔓延到重要的神經叢，例如顱眼神經、顏面神經等，就可能讓視覺、聽覺受到影響。

帶狀皰疹西醫的藥物治療方式為發疹 72 小時內給予抗病毒藥物，對於帶狀皰疹神經痛給予止痛藥、抗憂鬱劑以及麻醉性止痛貼片為主

目前非活性疫苗就是一個很好的預防方法，疫苗目標是不讓帶狀疱疹發生，幫助五十歲以上民眾達到 92% 的保護力，減少病毒活化的發生，還能預防疹後神經痛達八成以上。

因為E先生舌苔厚膩，脈象以弦滑為主，所以使用龍膽瀉肝湯加上血府逐瘀加上主方合併一些活血化瘀止痛的藥物，目前狀況改善得很好唷!

Reference：

1. Is acupuncture an effective postherpetic neuralgia treatment? A systematic review and meta-analysis, Journal of Pain Research 2019:12 2155–2165

2. Acupuncture and moxibustion combined with cupping for the treatment of post-herpetic neuralgia A meta-analysis, Zhou et al. Medicine (2021) 100:31

3. 針灸併用治長年帶狀疱疹後侵及其他神經系統醫案報告, J Int Chin West Med 20(1):31-39, 2018

4. 毛刺合併針灸治療帶狀疱疹後神經痛－病例報告, 北市醫學雜誌　第10卷　第1期，2013

5. 龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹之病例報告, 中醫內科醫學雜誌 第 16 卷第 2 期

6. 帶狀皰疹合併神經痛的中醫診療病例報告, 北台灣中醫醫學雜誌 第十四卷第二期（2022 年 9 月）