38歲的G小姐，是在中清分院時的老病人，生過兩胎，小朋友分別為3歲、4歲，自述112年健檢的時血色素Hb:11.2g/dl，比過去未生產前低，到去年113年發現血色素Hb更降到10.2g/dl，因經常性覺得疲累，偶爾累了還會感覺頭有點暈暈脹脹的，於是前來門診就診。
就診的當下除了Hb; 10.2g/dl(男性:13-18; 女性: 12-16)，從MCV:71.0fl(用於衡量紅血球大小，小於80 fL)看出是小球性貧血，血球容積比HCT: 32也小於32-47的範圍。
- 小球性貧血：MCV小於80 fL。
- 常見原因：常見於缺鐵性貧血、地中海型貧血、鉛中毒等情形。缺鐵性貧血是因鐵吸收不良或流失造成，多半可能由於慢性出血而引發，女性月經或妊娠時常會發生此病，在男性則多因胃潰瘍或痔瘡出血。地中海貧血則是遺傳性、慢性的、溶血性的貧血。在嚴重型地中海型貧血孩童可能會有生長與發育遲緩的現象。但輕度地中海型貧血則較無影響。地中海型貧血患者可能有脾臟腫大、黃疸、膽石病等症狀。
- 大球性貧血：MCV大於100 fL。
- 常見原因：常見於維生素B12、葉酸的缺乏、藥物治療的副作用等。胃癌接受過胃全切除後，會引發維他命B12 的缺損，因為胃壁細胞會分泌維生素B12 吸收所必須的內在因子，胃黏膜萎縮或胃切除後內在因子缺乏造成維生素B12吸收降低，以致引發惡性貧血。而葉酸缺乏常由飲食不當，缺乏綠葉蔬菜、肝臟、柑橘類水果、酵素等食物，或是酗酒患者所引發之慢性酒精中毒，在血中的高濃度酒精可以阻斷骨髓對葉酸的反應，妨礙紅血球的生成，因而引發巨球性貧血。
細問才發現G小姐自從第二胎產後，月經量多，前三天都需要用到褲型的晚安褲，幾乎全滿，一天至少要換6次，深怕活動與夜間睡眠時側露出來，除此之外，經行其少腹偶悶痛、頭暈、偶爾會有輕微腰痠，以及經常月經都拖到8-9天才會乾淨。於是一邊開藥一邊建議患者去婦產科檢查是否有其他的問題。
怎麼樣判斷是否月經量多?
經期時持續時間亦因人而異，2～7天皆算正常，正常月經來一個週期，出血量約25～80c.c.，但實際上若要測量卻很難，目前國際上普遍延月經失血圖 Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) 對月經量進行客觀評估，>80CC則為月經量多。
除此之外有些臨床症狀像如何辨別是否有經血過量，根據美國婦產科醫學（the American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）定義如下：
- 出血持續超過7日。
- 連續數小時期間，每小時多於一個或多個衛生棉條或護墊的出血。
- 需要同時使用多個棉墊以控制月經量。
- 夜間需要更換棉墊或衛生棉條。
- 月經量伴血塊大至四分之一或更大。
根據2018年FIGO修訂版，將異常出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)的原因分為九個類別， 以英文分別簡稱為PALM-COEIN。
造成月經量多則有以下原因：
- P (Polyp/瘜肉): 子宮內膜瘜肉。
- A ((Adenomyosis/子宮腺肌症): 當子宮內膜的腺體浸潤入子宮肌層，會導致子宮變得又圓又大，往往會造成月經量過多而且疼痛。。
- L (Leiomyoma/子宮肌瘤): 子宮肌瘤是種常見的良性子宮腫瘤，常生長在子宮肌層。黏膜下肌瘤是造成經血過多的最常見原因之一。
- M (Malignancy and hyperplasia/惡性腫瘤與增生): 子宮內膜癌、子宮頸癌等惡性腫瘤以及內膜增生都可能導致。
- C (Coagulopathy/凝血功能障礙): 如凝血因數缺乏、血小板功能障礙等。
- O (Ovulatory dysfunction/排卵異常): 排卵功能異常所導致的經血量過多。 卵巢功能不良：青春期或是更年期經常遇到。
- E (Endometrial/子宮內膜): 這個類別包括一些罕見的原因，如子宮內膜異位症、急性子宮腔感染等。
- I (Iatrogenic/醫源性): 因某些藥物治療，如長期服用避孕藥、避孕器等所造成。
- N (Not yet classified/未分類): 如止痛、抗凝藥物、抗血小板藥物和激素替代治療等可能導致經血過多。
後來婦產科發現在黏膜下有一顆2公分的肌瘤，可以考慮切除，但因患者猶豫，所以請她3-6個月還是要定期回診追蹤，持續追蹤後發現服用中藥期間大小沒有增加(甚至還有些許減小?)，中藥的部分則是在每次月經將至前1-2周以補氣、收澀、清熱、止血的方式去做處理。
114年度她的健檢血紅素回到了之前13.2g/dl的範圍，此外每次月經來大量出血也從3天減至1天左右，整體月經時間也從8-9天減少到6天，頭也比較不會暈痛了!
月經量多的中醫觀點
中醫當中一般突然出血，來勢急，血量多的叫「崩」；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫「漏」。在臨床辨證時會結合出血的量、色、質變化和全身證候辨別寒、熱、虛、實，並根據病情的緩急輕重、出血的久暫，採用「急則治其標，緩則治其本」的原則，靈活運用「塞流」、「澄源」、「復舊」三種方法。
- 「塞流」：即是止血，崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當務之急。
- 「澄源」：即是求因治本，針對引起崩漏的具體原因，採用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。
- 「復舊」：即是調理善後，重建月經周期，才能使崩漏得到徹底的治療。
崩漏常見的原因不外乎「虛、熱、瘀」。
虛：古籍當中：《婦科玉尺》所述「思慮傷脾，不能攝血，致令妄行」，《醫宗金鑒．婦科心法要訣．調經門》明言「經水過多，清稀淺紅，乃氣虛不能攝血也」，以健脾益氣為主。
熱：《素問病機氣宜保命集•婦人胎產論》中的理論為陽盛實熱，清熱涼血為其最主。又《葉天士女科證治．調經》中談到經來十日半月不止屬於血熱妄行也，因此提出清熱補腎、養血調經為治則。
瘀：《諸病源候論•婦人雜病諸侯•崩中漏下候》內容提及「崩而內有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷」。此外《血證論》所論述「既是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血」。瘀指離經之血，血液不能遵循脈道，例如一些器質性的病變子宮肌瘤、子宮內膜異位。
Reference：
- Uptodate-Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Terminology, evaluation, and approach to diagnosis
- Pictorial methods to assess heavy menstrual bleeding in research and clinical practice: a systematic literature review, BMC Womens Health. 2020 Feb 10;20(1):24. doi: 10.1186/s12905-020-0887-y.
- 中藥治療青少女功能失調性子宮出血之文獻回顧, 中醫藥研究論叢第28卷第1期
- 中醫治療月經過多病例報告及臨床思路與膏方運用探析, 《中醫婦科醫學雜誌》 31卷2期 (2024/12) Pp. 33-42
謝宜庭中醫師｜暖心中醫診間 