月份: 十二月 2025

這星期參加了中西醫專病照顧研討會當中討論了慢性腎臟病、減重、以及脂肪肝的部分，都是很切合日常遇到患者的主題

首先是張永明院長對於「慢性腎臟病１０年長期照護中醫醫療實證」，其中老師真的分享很多實務上照護需要注意的眉角。

像是：

蛋白尿不好控制：有生理性蛋白尿、病理性蛋白尿、紅斑性狼瘡也會蛋白尿、IgA腎炎也會蛋白尿。

當患者進入洗腎或是換腎的過程：需要考慮是否有外感？患者拿報告來需要解決甚麼問題？用藥不能傷到腎 糖尿病?高血壓的控制? （用藥反而是要去輔助控制這些變相）穩定洗腎前後的血壓、Hb、皮膚修復、離子的處理

老師在這類患者上考慮少厥陰的問題，因此選用白頭翁湯，白頭翁、黃連、秦皮跟黃柏(厥陰病要控制血液材質要解毒藥) + 乾薑、甘草跟附子 (四逆湯)　結合四逆湯加上白頭翁湯的概念

腎臟病不應該強調短期療效、也真的變數很大、需要看到三個月半年以上的情況(老師舉了幾例子持續在其手上追蹤的患者，有５年以上)

另外也有提到中醫治療上的挑戰

1. 蛋白尿的控制(短期可以 長期不確定?)

2. 外感咳嗽新冠肺炎都有可能導致肌酸酐上升(外感需要處理)

3. 疫苗注射後腎功能的變化

4. 止痛消炎藥要小心(衛教時要注意)

5. 電腦斷層顯影劑

6. 血壓, 糖尿病(有提到消渴 少厥陰的連梅湯 用烏梅跟黃連去穩定血糖)的穩定度

7. 副甲狀腺 iPTH是波動跟考慮的部分

8. 中藥是否能降磷? 西醫使用: 碳酸鈣 醋酸鈣 鋁片, 中藥:　明礬

9. 皮膚癢的外洗方

10. 缺鐵性貧血骨髓性的

11. 睡眠失眠的調控

12. 建議患者運動打易筋經　前兩式

除了使用國際期刊文獻來說明「特定中藥處方(袪風除濕和和解之劑)治療降低慢性腎臟病

(CKD)進入末期腎病(ESRD)之風險60%」、「中西醫合併療法可降低慢性腎病者的洗腎風險、有助糖尿病人控制病情，延緩進入洗腎的時間」，也用自身的經驗認為Stage 2到Stage 3A有機會逆轉，其他期則以穩定狀況為主。

再來是亞大醫院的周哲毅副院長幫我們上了一堂很精彩的「慢性腎病診斷及治療進展」，以《臺灣慢性腎臟病臨床診療指引2025更新版》為本，從診斷的部分新共識明確建議，在腎功能篩檢時應同時檢查腎絲球過濾率（eGFR）與「尿液白蛋白與肌酸酐比值」（UACR）兩項指標進行風險分級，為個別化治療與照護策略的基礎，若任一項異常並持續3個月以上，即可診斷為慢性腎臟病，有慢性共病者，則建議由醫師進行評估與持續追蹤。另外就是從生活習慣、用藥再到應該小心的藥物以及顯影劑的部分為我們做解說，非常的詳細。

第三場則是我在附醫非常喜歡的元敬學姐分享的「慢性腎臟病的中醫治療」
📍腎臟功能不好的成年人大約佔了14.9%
📍治療目標：

1. 治療可逆的致病因素：慢性疾病、感染(感冒就要留意)、貧血、營養(腎病傳心、心腎症侯群)
2. 延緩腎功能惡化的速度，中醫與西醫如何互補呢?
   i. 降蛋白尿(補腎益氣利濕方)
   ii. 降發炎(清熱解毒 養陰潤燥)
   iii. 控制水腫與改善血壓波動
3. 預防治療併發症
   i. 心血管疾病風險
   ii. 高血鉀處理
4. 幫助準備腎臟替代治療
5. 提升生活品質：改善睡眠、情緒
   📍腎元從我們在母親肚子時胎兒的時候就開始發育了，出生後數目就是固定的
   📍腎臟病的病因學姊以腎前/腎中/腎後來看疾病發病原因跟應該要處理的方式跟處方
   📍此外也有提到目前中醫藥的科學實證蠻多著重在健保資料庫的研究，比較偏向看一個趨勢，臨床數據相對難以回答，臨床數據的部分則有使用幾個期刊文獻來做說明：

1. 一篇香港合併中西醫治療慢性腎臟病和糖尿病的療效可看出越早期使用中藥在eGFR的改善越好進一步校正後也可以看到中藥治療對於保護腎功能跟具有減少蛋白尿的傾向，裏頭也有分析用藥常見像是六味地黃+六君子湯的處方，但當病人感冒或是尿道感染等又會出現不同的處方
2. 另外也有藉由文獻提到健脾在腎病中相對重要，可能跟腸腎軸益生菌的效果類似
3. 也有舉一篇慢性腎臟病第4-5期有腎陽虛見證使用溫腎陽處方做治療的RCT研究
   📍也有提到當患者有服用活性碳時與科學中藥需要間隔3小時
   📍洗腎後人工腎臟跟正常腎臟不一樣，血液透析者建議用藥相對單純，水煎藥的水分鈉鉀要特別留意。非常仔細也非常受用，真的獲益良多。
   分享一個一直以來的老患者，剛開始去中清分院就診是因為坐骨神經壓迫來針灸，後來去年冬天時天氣變冷後經常性胸悶胸痛(他本身有裝過支架)問問我能否開立中藥，有常規服用心臟科藥物，血壓控制良好，服用中藥後心臟悶痛的狀況減少，也無發作，也有持續轉診回中國附醫的心臟科做追蹤。今年9月他拿著7月做的報告來考我，希望我能幫忙腎功能的部分，主要也還是以補養心氣、補腎益氣利濕的方式做治療，看起來是朝向進步的方向，未來希望會越來越好。

最近看了蕭醫師的碳水循環的書，發現自己產後也逐漸調整成這樣的飲食跟運動步調，裏頭有蠻多很值得記錄的觀念，覺得受益許多。

📍如何較不會代謝適應?
👉減重速度維持體重的0.5-1% /wk 。
👉減重過程多攝取蛋白質可增加飽足感，提高食物熱效應，也能降低復胖的機率。
👉高纖食物的攝取延長飽足感也能夠穩定血糖(特別是可溶性纖維可以跟膽酸結合，阻止被重新吸收；纖維還可以藉由腸道菌生短鍊脂肪酸幫助調整腸胃健康)
裏頭也有說到間歇性熱量回補，能夠讓代謝率更高、更能維持好的肌肉量。

📍也有提到如何吃蛋白質？
👉一般人每天要吃0.8-1公克的蛋白質，減重時則建議要吃到1.2公克以上的蛋白質(瘦肉以手掌心扣掉手指大約為20g)。
👉蛋白質最好分段攝取：集中在某一段時間攝取容易對腸胃造成負擔，反而無法有效吸收，平均分配 於三餐不只對於增肌有幫助，也對減脂有幫助。
👉早餐吃高蛋白反而有助於穩定血糖，減少血糖波動。
👉用餐前先攝取蛋白質：蛋白質吸收消化速度慢於碳水化合物，可以增加飽足感也可以減少總攝取量，能降低飯後血糖跟胰島素。
👉運動前後吃蛋白質：運動前補充蛋白質與空腹相比，都能顯著增加熱量的消耗。

📍當減肥卡關就要在運動方式跟飲食策略上面做調整。

📍也有提到一些常見的日常生活如何影響生理時鐘
👉不吃早餐：會使胰島素反應延遲，長時間下來可能會導致血糖波動、胰島素抗阻。
👉午餐太晚吃：不規律的用餐反而會讓脂肪代謝系統紊亂，身體更容易囤積熱量。
👉晚上做劇烈運動：除了讓交感神經亢奮外，抑制退黑激素干擾睡眠外，也會影響胰島素代謝。
👉吃宵夜：睡前兩個小時進食會讓降低瘦素，饑餓感上升更想進食，脂肪堆積加劇，早晨熱量消耗減少，減重更困難。

書中也有提到高中低碳的飲食與運動搭配，以我為例，我一周大約兩天高碳日，搭配兩次的HIIT間歇性有氧運動，其餘的時間搭配中碳3天、低碳2天，這個狀況讓我體重能維持在一定的數字，波動也不太大，附圖是產後我持續運動跟飲控的狀況(很多患者以為我不會胖，實際上從產後52公斤後瘦下來花了一段時間，也不是什麼都不能吃而是怎麼吃、吃甚麼、什麼時間吃真的很重要)，也順手拍了一下患者減重的情況😊

我很喜歡書中一句話：「減重就像攀登一座山，減重不是一場短期衝刺，而是一種可持續的生活方式。」看起來體重控制是我們一直到老都要努力的目標。