子宮內膜異位症 – 謝宜庭中醫師

38歲的M小姐，從108年開始備孕，109年開始接受生殖醫學科治療，發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除，手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症，AMH開刀後由4.3—》3.2，逐年持續下降當中，手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發，先生精液檢查沒有問題，取卵後，施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況，但嘗試兩次植入未果，去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血，而且越來越多，隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣，發現低溫期的部分偏高，高溫的部分卻尚不太上去，M小姐舌紅苔較厚膩偏黃，脈也以滑數為主，一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹，所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方；高溫期除清熱利濕外，額外給予許多補腎的藥物，這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊，雖然偶爾有輕微出血，但是量沒有像之前一樣，顏色也是淡褐色，使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況，M小姐也相當緊張，但這次不僅順利地看到心跳，目前也即將進入第二孕期囉！

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因：

輸卵管、卵巢沾黏：影響輸卵管的通透性與活動力，進而造成輸卵管抓卵的功能減低，也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
排卵異常：根據文獻的報告，子宮內膜異位症病人排卵異常（如：不排卵或即使有卵泡，卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等）的機率較高。
免疫因子異常：子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高，這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率，而巨噬細胞可能會吞噬精子。
有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高，會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能，也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明，大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症，大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕，另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響，根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法：

內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床，中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
子宮內膜異位症本身造成的免疫反應，發炎反應，可能會抑制排卵，並影響受精卵著床，會從濕熱、血熱等情況著手
患者通常是在腎虛的基礎上，產生免疫混亂的情形，所以要調理時，也必需兼固補腎。
調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。

根據統計，在台灣800萬生育年齡女性中，有2～5％的人患有子宮內膜異位症，若是在不孕症婦女比率又高達15～25％。

迷路的內膜組織
子宮內膜異位症是許多婦女的惡夢，本來長在子宮腔內的子宮內膜組織，跑到子宮腔以外的地方生長，並隨著每個月經血來潮，在不正常生長的地方引發一連串的慢性發炎反應。最常發生不正常子宮內膜異位的部位是卵巢（稱為巧克力囊腫）或子宮肌層（稱為子宮肌腺症）、骨盆腔（散在性的子宮內膜異位症）等部位。

缺失的免疫功能
目前造成子宮內膜異位症的可能原因為經血逆流假說，月經來潮時剝落的子宮內膜，在子宮收縮後除了經由子宮頸排出體外之外，也把經由輸卵管推入腹腔，因為免疫系統的缺損，少數女性身體無法吸收過多的內膜組織，於是這些內膜組織，就附在人體的其它組織，如：卵巢、輸卵管、膀胱、大腸、子宮直腸凹陷。

月經性交疼痛以及不孕
迷路的子宮內膜沈積於卵巢、子宮背面與大腸表面，當月經來時子宮充血、白血球聚集加上子宮外回流的血液，除了會造成月經時的劇烈疼痛，異位內膜所引起的免疫與發炎反應，會影響卵子生成、受精、到著床等造成不孕，也會因為反覆發炎造成子宮內膜的粘連導致性交疼痛。

西醫治療
子宮內膜異位症經治療後，如果未懷孕及生產，每年有百分之十到二十的復發機會；如果懷孕成功及又生產（類似治療十個月），則其復發的時間可延後且症狀較輕微。目前腹腔鏡手術是一種可處置且確定診斷黃金標準，此外藥物治療，像是口服避孕藥，黃體素，雄性素，或是性腺激素釋放激素促進劑等，使卵巢暫時停止排卵，讓異位組織不會隨著每月月經不斷增長，在不孕患者則會根據卵巢庫存量與自然受孕的機率進行不同的階段治療。

中醫治療
子宮內膜異位症隨週期性出血，這些蓄積於局部的血的離經之血，稱為瘀血。成為《醫學入門》：「癥者堅而不走，瘕者堅而能移」所提及的「癥瘕」，活血化瘀輔以行氣止痛的藥物常貫穿全程，另外也可以根據患者所使用的西醫治療給予相對應的輔助治療減少副作用的產生，像是輔以滋陰清熱的方式，降低卵巢切除手術後或GnRH agonists治療後出現的更年期症狀，或是以清熱涼血的方式治療Digestrinone出現痤瘡、油性皮膚、多毛聲音低沉等男性化的症狀。

在2014年由中國醫藥大學蘇珊玉主任團隊發表在《Complementary Therapies in Medicine》的Reduction of surgery rate in endometriosis patients who take Chinese medicine: a population-based retrospective cohort study.發現中藥合併西藥治療可以降低需要手術的風險。

對於疼痛的部分針灸也能有效的緩解，2018年在《International Journal of Gynecology & Obstetrics》發表的。與安慰劑相比，針灸的統合分析顯示疼痛減輕具有顯著益處（P = 0.007）。常見使用氣海、關元、中極、子宮等穴位做治療。

另外在2017年發表在《Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine》與2018年《Chinese Journal of Integrative Medicine》兩篇文章發現使用補腎活血方或是活血疏肝補腎的治療方式皆有助於提高懷孕率。

參考資料：

Reduction of surgery rate in endometriosis patients who take Chinese medicine: a population-based retrospective cohort study. Su SY, Muo CH, Sung FC, Morisky DE.
Complement Ther Med. 2014 Aug;22(4):632-9.
Systematic review and meta-analysis of complementary treatments for women with symptomatic endometriosis. Mira TAA, Buen MM, Borges MG, Yela DA, Benetti-Pinto CL.Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143(1):2-9.
Effects of acupuncture for the treatment of endometriosis-related pain: A systematic review and meta-analysis.Xu Y, Zhao W, Li T, Zhao Y, Bu H, Song S. PLoS One. 2017 Oct 27;12(10).
Meta-Analysis of Chinese Traditional Medicine Bushen Huoxue Prescription for Endometriosis Treatment. Shan J, Cheng W, Zhai DX, Zhang DY, Yao RP, Bai LL, Cai ZL, Liu YH, Yu CQ. Evid Based Complement Alternat Med. 2017
Strategies for Activating Blood Circulation-Regulating Gan (Liver)-Tonifying Shen (Kidney) Sequential Therapy of Endometriosis-Associated Infertility.Zhao RH. Chin J Integr Med. 2018 Mar 28.

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