好孕來報到—嚴重子宮內膜異位症

38歲的M小姐,從108年開始備孕,109年開始接受生殖醫學科治療,發現左側巧克力囊腫3cm後做了手術切除,手術中也發現嚴重的盆腔子宮內膜異位症,AMH開刀後由4.3—》3.2,逐年持續下降當中,手術後1年多又發現左右側巧克力囊腫復發,先生精液檢查沒有問題,取卵後,施打柳培林三個月先改善宮腔環境抑制內膜異位情況,但嘗試兩次植入未果,去年曾經自然懷孕但第7周開始持續出血,而且越來越多,隨後自然流產。

備孕多年患者都有測量基礎體溫的習慣,發現低溫期的部分偏高,高溫的部分卻尚不太上去,M小姐舌紅苔較厚膩偏黃,脈也以滑數為主,一直以來手腳也都經常性出現紅癢的濕疹,所以在低溫期給予清熱利濕、滋陰清熱的處方;高溫期除清熱利濕外,額外給予許多補腎的藥物,這次週期的高溫就穩穩地維持在36.7-36.8周邊,雖然偶爾有輕微出血,但是量沒有像之前一樣,顏色也是淡褐色,使用收澀止血藥後也漸漸不再出現。

因為上次懷孕出血的狀況,M小姐也相當緊張,但這次不僅順利地看到心跳,目前也即將進入第二孕期囉!

臨床上可能造成子宮內膜異位症不好受孕可能有的原因:

  1. 輸卵管、卵巢沾黏:影響輸卵管的通透性與活動力,進而造成輸卵管抓卵的功能減低,也可能在卵巢表面形成膜性沾黏影響排卵。
  2. 排卵異常:根據文獻的報告,子宮內膜異位症病人排卵異常(如:不排卵或即使有卵泡,卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多…等)的機率較高。
  3. 免疫因子異常:子宮內膜異位症病人之免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高,這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率,而巨噬細胞可能會吞噬精子。
  4. 有研究發現子宮內膜異位症病人釋放出的前列腺素較高,會影響精子與輸卵管的活動力及黃體的功能,也有文獻指出子宮內膜異位症病人卵子的受精能力較正常人低。

以往的研究表明,大約 25%–50% 的不孕女性患有子宮內膜異位症,大約 30%–50% 的患有子宮內膜異位症的女性不孕,另外子宮內膜異位症的嚴重程度對受孕率也有不同程度的影響,根據子宮內膜異位的大小、深淺與沾黏程度、美國生殖醫學會把子宮內膜異位分四級。

中醫調理的想法跟看法:

  1. 內膜組織造成輸卵管、骨盆腔沾黏而影響受精及著床,中醫會從瘀阻胞宮的想法下去著手。
  2. 子宮內膜異位症本身造成的免疫反應,發炎反應,可能會抑制排卵,並影響受精卵著床,會從濕熱、血熱等情況著手
  3. 患者通常是在腎虛的基礎上,產生免疫混亂的情形,所以要調理時,也必需兼固補腎。
  4. 調理肝氣幫助體內混亂的荷爾蒙穩定。

關於凍卵

圖片來自於 People illustrations by Storyset

很多調經的患者正在交往中尚未決定要結婚;或是因為日夜顛倒的行業也很擔心自己的生育;或是要拚事業還完全沒有想到結婚生小孩等等,最近也剛好跟老公討論到心導管施作時輻射線對醫療人員的影響。

在診間裡也常常被問到

「是不是應該 凍卵 ?」

凍卵 好嗎?」

最近在寫寫文章的同時也看了不少好書,看的過程也想整理跟分享給大家:)

首先這本是: 《凍卵:保留自己未來的選擇權》

是宜蘊生殖醫學中心院長、禾馨醫療集團生殖醫學部主治醫師

陳菁徽醫師撰寫的~

書不厚,但很深入淺出的回答到很多我經常在門診遇到患者問的問題唷!

很喜歡這本書提到的:「生育是每個人的自主權!

謝醫師也整理了一些部份給大家,希望在 #凍卵 或 #生殖療程 的選擇或過程上也給大家多一點安定的心 : )

1. 女生的生育時鐘

  • 排卵期懷孕機率分別:20-25歲 50%;26-35歲 40%;36-40歲 30%
  • 有月經不代表卵巢排的是好卵 (門診真的很常遇到患者說我月經還很規律可是就是無法懷孕)
  • 女性跟男性 隨年紀增長精卵的品質皆會下降
  • 一旦接受人工生殖女性還是較辛苦的

2. 那些人可以建議凍卵呢?

  • 年輕罹癌的女性:擔心化放療治療影響卵子品質和數量甚至卵巢衰竭
  • 沒有子宮的女性:日後需要找代理孕母等待代理孕母合法化的人
  • 先生患無精症:暫時凍卵保存等待捐精或是取精手術
  • 家族史有卵巢早衰或是自體免疫的女性/中/重度子宮內膜異位症:尚未規劃生育手術前可以評估卵巢功能考慮是否凍卵
  • 三十歲以上暫時沒有生育計畫

3. 該凍幾顆呢?

  • 凍卵過程在解凍後會有所損傷
  • 影響凍卵成功生出寶寶的原因包含:卵的品質、凍卵的數量、凍卵的年齡
  • 30-40歲平均取卵顆數:5-20顆

4. 排卵藥物

  • 排卵藥物可能帶來的副作用(因為多個濾泡發育體內雌激素水漲船高)
  • 水腫/多愁善感/情緒波動/腹脹
  • 卵巢刺激下體積變大給予排卵藥物時就要避免運動、舉重、轉動、扭動防止卵巢扭轉造成缺血性壞死。
  • 卵巢過度刺激症候群:發生機率約1%經常發生於年輕、較瘦、多囊卵巢、或濾泡超過15-20個以上
  • (可以參考:取卵後胸悶腹脹,中醫針灸來輔助

5. 未來要使用 凍卵的懷孕流程

→假設冷凍12顆卵子 解凍後會有90%的存活率(不同中心可能不一樣 解凍存活率介於75-90%)

→剩10顆卵子存活與精子受精成為受精卵

→40%可以成功發育成植入的胚胎

→植入1-2顆胚胎 其餘冷凍(植入1-2顆,35歲前懷孕率約5-6成;36-40歲懷孕率約4-5成)

6.養卵 怎麼做?

(這個是門診最常也最多人問的除了中藥針灸你還能做甚麼呢?)

營養/飲食/生活習慣/年齡/基因缺陷都會影響卵子的品質

→地中海飲食:富含不飽和脂肪酸以及抗氧化劑,攝取豐富蔬果、全榖、魚肉

→規律運動:代謝掉體內廢物,養成健康身體

→禁止抽菸:香菸煙霧中的有害物質可以進入卵子周圍的濾泡液中影響卵子的品質與數量

→遠離酒精:取卵前一周不適合飲酒會減少取卵數13%,酒精代謝會影響卵子品質盡量保持在一周四份酒精(一份約等於一杯紅酒=一杯啤酒=40c.c烈酒)

→控制體重;盡量維持在BMI20-25中間,>25卵巢刺激反應較低常常需要使用高劑量的排卵藥物也會影響到取卵數、卵子品質與卵子成熟率

→充足睡眠

→減少壓力:可以使用冥想、打坐、放空、瑜珈的方式來幫忙唷!

    ( 可以參考: 壓力與不孕  )

→遠離塑化劑:環境賀爾蒙對生殖的影響相當大,越香的東西通常越危險像是彩妝、香氛等等,裝潢用的油漆跟溶劑也是。

→服用營養品:目前討論較多的是DHEA跟Q10 還是需要跟自己的生殖醫生做討論唷!!

下面簡單整理一下各式營養品還是需要跟自己的生殖醫生做討論唷!!

  • 葉酸:備孕中的婦女可每天服用800~1200mcg的葉酸。懷孕期間若繼續補充葉酸,更能有助胎兒的神經細胞發育,有效避免嬰兒先天異常或缺陷。葉酸的副作用則為長期大量服用可能出現厭食、噁心、腹脹等胃腸道症狀。
  • 肌醇:肌醇可幫助卵子發育更為成熟,提高受精率及懷孕率,對於卵子發育容易不夠成熟的多囊性卵巢病患來說,效果顯著。每天補充1000mg的肌醇來幫助受孕,但懷孕後因肌醇可能影響催產素及子宮收縮,故建議懷孕後立即停用。
  • DHEA:(去氫皮質酮)主要應用在35歲以上、卵巢功能不佳的不孕婦女。幫助改善卵子品質幫助懷孕及減少染色體異常率,並降低流產率。DHEA屬於荷爾蒙用藥,建議醫師評估後使用,一般備孕用途會短期補充每天75mg。其副作用包括青春痘、掉髮、胃部不適、頭暈和高血壓,少部分可能出現月經失調、毛髮生長異常及聲音低沉等。
  • D3:近年來文獻指出,維他命D3可提高精子和卵子的品質,改善卵巢功能,幫助正在備孕或在進行試管嬰兒的夫妻,可每天補充2000iu,將有較高的懷孕率及試管成功率。D3對於胎兒智能及骨骼成長亦有關聯,在懷孕後期需求較高。
  • 輔酶 CoQ10(#Q10):環境及壓力因子會加快Q10的消耗,對於高齡求子或卵巢早衰的婦女來說,服用Q10有提高卵子的質量、提升卵巢功能的功效。對男性來說亦可增加精子的質量。每天補充30mg的Q10,對於順利懷孕將有助益。但過度食用可能會有腹瀉、噁心、食欲不佳之副作用。

7. 癌症病人的凍卵選擇

(因為謝醫師也有許多乳癌患者所以很重視這一塊!)

  • 癌症不只是本身會傷害生殖功能,疾病治療的過程也會,且接受治療的過程需要避孕避免畸胎,常常5-10年過去病人的生殖功能也會隨年齡有所衰退。
  • 化療藥物對卵巢的傷害:和年齡、用藥、劑量相關
  • 直接會影響卵子細胞凋亡;間接破壞血管使組織纖維化。
  • 生殖保護:年輕女性接受治療時是否同時施打停經針
  • 讓卵巢進入休眠保護,減少化學治療後的卵巢衰竭
  • 誘導排卵的藥物也會盡量選擇letrozole/temoxifen這類藥物避免血中E2上升也能使多個濾泡同時發育。

希望這些都能夠幫助妳們安心放心的去思考選擇唷!

針灸輔助不孕症治療

(本文同步刊載與中國醫訊)

撰文 謝宜庭醫師

針灸在不孕症中的機轉
YI-TING繪圖整理

「全球瘋針灸」是國內知名康健雜誌在第248期下的標題[1],針灸除了止痛效果、改善癌症治療副作用、緩解中風後遺症、憂鬱助眠等,針灸在婦科對於不孕症治療輔助也深受國外風靡,許多美加的大型不孕症中心已有針灸師進駐服務,保險也納入給付。

在台灣的情況呢?

台灣的臨床統計則發現,國內不孕症比例約10-15%,也就是說,每7對夫妻就可能有1對不孕。於2015年開始由中醫師全國聯合會[2]提出的「全民健康保險中醫提升孕產照護品質計劃」公告施行,至今已邁入第五年,服務人數也已經從初期3100多人,成長到去年高達6200多人,顯示在求子路途中、中西醫雙管齊下情形很常見,全民健康保險會並於2020年預算編列高達9000萬經費,鼓勵不孕夫妻及習慣性流產者搭配中醫助孕、保胎。

不孕症的西醫治療常包括幾個連續的階段(1)卵巢刺激(2)取卵(3)胚胎移植,那針灸在這些治療中所扮演的腳色或機轉為何呢?[3][4]

  1. 調節下視丘-腦下垂體-卵巢(hypothalamic–pituitary–ovarian (HPO) axis)生殖軸,透過雌激素調節和增加的β-內啡肽以調整內分泌系統的平衡,對於排卵性不孕女性可透過此機制來刺激排卵。
  2. 影響血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor (VEGF))促進血管新生,以增加子宮和卵巢的血流量,提高子宮內膜和卵泡的接受能力(endometrial and follicular receptivity)。進而改善卵泡產生的卵母細胞的質量,有助於修復植入所需的子宮內膜。
  3. 針灸可以降低子宮收縮情況,防止胚胎移植後的胚胎排出。
  4. 降低卵泡液中的TNF-α水平,減少顆粒細胞的凋亡並改善卵母細胞質量,進而增加卵母細胞的質量提高試管嬰兒患者的妊娠率。
  5. 與免疫不孕相關,可藉由局部和全身增加Th2細胞提高妊娠率。
  6. 目前已知壓力對於試管嬰兒的成功率是有所影響的,針灸可以減輕不孕患者在接受治療時的壓力,焦慮和沮喪。
  7. 在精蟲方面針灸透過減少脂質過氧化或生殖器炎症,增強免疫反應,改善睾丸血液流動維持睾丸局部低溫以提供合適精子產生和存活所需的的環境,或是增精漿內鋅與果糖濃度,使精蟲品質進步[5]

針灸的輔助不孕症治療的實行時機?[6]

根據幾項研究,發現不僅在只有在胚胎移植當下若能從卵泡期到植入期進行針灸,對於試管嬰兒成功率都更好,甚至有時會建議患者在準備進入療程之前1-3個月,或是多次失敗之後至中醫進行調理

中醫理論與穴位如何選擇?

臨床上以針灸輔助治療不孕時,會根據患者的療程或是月經週期中不同時機去作個人化的搭配,依據中醫辨證論治理論架構上辨別患者臟腑經絡的氣血陰陽虛實定治療方針,以調整氣機平衡。

在古籍《內經》中衝任督脈之病症,常影響到經帶胎產,衝任督一源三分岐,起於胞中,督脈主一身之陽脈,溫通以暖胞宮;任主胞胎與女子妊娠相關,與足三陰經交會,循行經小腹;衝脈又稱血海與月經血供調節相關,因此腹部常是選穴的重點[7],再根據患者於不同時機給予其他的搭配:

  1. 濾泡期(滋陰養卵,促濾泡子宮內膜發育)。
  2. 排卵期(養陰兼調腎陽)。
  3. 黃體期(重視陽長,維持提高基礎體溫的高溫使體溫維持穩定的狀態及溫度,提升受孕的機率)。

此外也會根據患者辨證證型給予不同的穴位加減,像是:

  1. 氣血不足補益氣血,酌加三陰交、足三里等穴。
  2. 痰瘀不孕化痰行瘀,搭配三陰交和血行瘀,豐隆健脾化痰。
  3. 肝鬱氣滯不孕疏肝解鬱理,酌加太衝、陽陵泉等穴。

在施針上也有毫針、電針、耳針、以及艾灸等療法,分別有其特點:

  1. 毫針:利用一般針灸針為針刺工具,來通調氣血,調整臟腑功能。
  2. 電針:在針上酌加電針脈衝電流,加強針刺感,提高針刺療效。
  3. 耳針:中醫典籍中人體十二經脈在耳部網羅,現代研究指出耳廓與迷走神經之間的關係,刺激耳廓影響神經,傳訊至大腦,進而影響身體反應,因常以磁珠種子或是耳針貼壓,施行起來方便好操作較易被接受。
  4. 艾灸:藉由點燃艾絨產生溫熱刺激,具有溫陽補氣,溫通經絡的特性,可以改善盆腔循環與降低子宮血流阻力,但因環保意識抬頭,是空氣流通情況與排氣功能是實行空間常需要注意的部份。

Reference:

[1]《康健雜誌》248期2019.07.01 出刊

[2] 中華民國中醫師公會全國聯合會http://www.twtm.tw/

[3] Djaali, W., et al. (2019). “Management of Acupuncture as Adjuvant Therapy for In Vitro Fertilization." Med Acupunct 31(6): 361-365.

[4] 針灸對女性不孕症治療之文獻回顧,吳宏乾(Hung-Chien Wu) ; 洪韻涵(Yun-Han Hung) ;北台灣中醫醫學雜誌 1卷1期 ( 2009/08) , 37-48

[5] Yu, Y., et al. (2019). “Effects and mechanism of action of transcutaneous electrical acupuncture point stimulation in patients with abnormal semen parameters." Acupunct Med 37(1): 25-32.

[6] Hullender Rubin, L. E. (2019). “Point of Influence: What is the Role of Acupuncture in In Vitro Fertilization Outcomes?" Med Acupunct 31(6): 329-333.

[7] 針灸輔助西醫治療不孕症病例報告,張家綺(Chia-Chi Chang) ; 李育臣(Yu-Chen Lee) ;中華針灸醫學會雜誌 17卷4期 ( 2014/12) , 21-27

其他不孕文章可參考:

女性不孕

甚麼是不孕?

淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

卵巢儲備量

從行房到受精

誘導排卵

人工授精-人工授精?試管嬰兒?傻傻分不清楚?

體外受精-談談長短療程

受精過程與早期胚胎發育

著床機制

婦科疾病:

子宮內膜異位症:惱人的子宮內膜異位症

多囊性卵巢:

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(下)中醫觀點

男性不孕

衛教:

蟲蟲危機-男性不孕的中西醫觀點(1)衛教單張

蟲蟲危機,中醫有解?

疾病:滿袋蚯蚓陰囊痛-談精索靜脈曲張(上)西醫觀點

男性生理:

淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

甚麼是不孕?

男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查

男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析

男性不孕的治療(上)—手術治療

男性不孕的治療(下)—非手術性的治療

受精過程與早期胚胎發育

人工授精-人工授精?試管嬰兒?傻傻分不清楚?

從行房到受精

食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點

食色性也-談男性功能障礙(下)中醫觀點