人工授精？試管嬰兒？傻傻分不清楚？
其實這兩者都屬於人工生殖的方式，人工授精（intrauterine insemination，IUI）
又叫人工受孕（參考圖一，可與後面提到的過程進行搭配），指的是先讓太太先服用促排卵藥或是打促排卵針，確定濾泡發育情況，決定排卵時間，在將先生的精子經由清洗濃縮強化以後，送到太太的子宮腔，讓精子到輸卵管與卵子進行受精。
圖一：人工授精 圖片來源：https://www.pinterest.com/irmsatsb/iui/?lp=true
試管嬰兒（In vitro fertilization），前面的步驟也是讓太太先打促排卵針排，在排卵日將太太卵取出，之後使用先生的精子受精，讓受精卵在試管內培養配對，形成胚胎，視太太子宮的狀況選擇月經週期植入。
（可參考：體外受精－談談長短療程）
人工授精的臨床使用（Clinical use）
前段有簡單說明人工授精的方式，其實就是將大量精子置於生殖道中的假設提高受孕的可能性。要能夠執行人工受精，需要在執行人工受精的週期有排卵，至少一側的輸卵管通暢，能夠有足夠的活動精子，沒有子宮頸，子宮內或盆腔感染。
因為是利用人工的方式將精子送到子宮腔，因此適用於一些對於同房有問題的疾病上像是嚴重性功能障礙（例如嚴重的陰道炎（vaginismus），射精功能障礙（ejaculatory dysfunction）），對於子宮頸因素（cervical factor）或輕度男性因素不孕（mild male factor infertility），人工授精允許精子繞過潛在的敵對子宮頸因素，進而增加進入子宮腔（和卵母細胞）的精子數量。對於正在進行排卵誘導的女性，包括不明原因不孕或輕度或輕度子宮內膜異位症的婦女，將人工授精用作輔助手術而時，懷孕率被認為較高。
（可參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程，男性不孕的評估（下）－關於精液分析與內分泌分析，受精過程與早期胚胎發育等三篇文章）
精液的收集與處理（SPERM COLLECTION AND PROCESSING）
- 精液收集（Semen collection）
男性收集前兩三天應禁慾（abstinence），在收集的早晨，在實驗室/私人房間，透過手淫（masturbation）產生精液樣本。將射精液體收集在無菌杯中，以盡量減少子宮感染污染的風險。避免使用潤滑劑，因為大多數潤滑劑對精子有毒性。
- 精子處理（Sperm processing）
將射精精子與富含前列腺素的前列腺分泌物和精液分離是非常關鍵的，當前列腺分泌物和精液直接放入子宮腔內時，可能會引起子宮痙攣（uterine cramping），或少數會發生過敏反應（anaphylaxis）。除此之外處理之後，可以濃縮並增加精子數量，去除細胞殘留物。
常見精子處理有兩種方法：swim up法與密度梯度離心法（density gradient centrifugation），兩者在懷孕率上是沒有統計上的差異的，但後者處理完後具有活動力的精子百分比通常較高。
究竟經過處理後最少要有多少活動的精子是OK的？
其實最小數量仍是具有爭議的，目前常見將洗滌後總運動精子數下限設在500萬，超過500至1000萬的計數懷孕率較高，但若是樣本持續存在少於300至500萬活動精子，則每個週期的懷孕率將低於1％。在這些情況下，體外受精（IVF），或是胞質內精子注射（ICSI），是克服嚴重男性因素不孕症的適當治療療程。
授精時間（TIMING THE INSEMINATION）
排卵前36小時在血清和排卵前24小時在尿意中可以檢測到黃體激素（luteinizing hormone，LH）surge。卵母細胞（oocyte）在排卵後24小時可以受精;在進入女性生殖道後48小時內，精子受精能力最強。
基於這些生理時間，人工授精的授精時間，若是自然沒有經過刺激的療程（Natural (unstimulated) cycle procedures），選在尿液中偵測到LH surge的隔天進行；若是經過卵巢刺激的療程（Stimulated cycles），通常標準的一線藥物為Clomiphene citrate，如果不成功，芳香酶抑製劑（aromatase inhibitor），letrozole，或是可以注射促性腺激素（injectable gonadotropins），下一步則是考慮進行體外受精（IVF）。
刺激排卵：
- Clomiphene citrate刺激：依照女性的自然週期長度做刺激，從週期第3或第5天開始連續五天，Clomiphene citrate（CC）100mg。
- Letrozole 刺激：在週期的第3至7天，5 mg連續5天。
- 前兩者尿液LH測試從週期第10到12天開始，當LH surge，隔天進行人工授精。
- 促性腺激素（Gonadotropin）和hCG刺激：週期的第2天或第3週開始，給予注射性促性腺激素（重組FSH）。經陰道超聲檢查當至少一個卵泡具有15至18mm的平均直徑時，患者自身施用5000至10,000IU的hCG作為皮下或肌肉注射以觸發排卵。注射後36小時進行人工授精。
（可參考：誘導排卵）
人工授精程序（IUI PROCEDURE）
可參考影片：3D animation of how IUI works
- 授精前
設備（Equipment）：精子樣本，陰道擴張器（Speculum），1 cc無菌注射器帶鈍頭插管，可丟棄式聚乙烯授精導管（Disposable polyethylene insemination catheter）。
病人準備（Patient preparation）：在進行前進行正確的病人辨識，優碘（Povidone iodine）對精子具有毒性，不能用於清潔子宮頸。
- 授精過程
精子處理後將樣本保持在體溫直到授精
女性患者應從腰部脫下衣服，並將其腳放在馬鐙上，躺在檢查台上，膀胱脹尿使前屈子宮（anteverted uterus）較明顯。
1cc注射器並排出大約0.3至0.5 mL的空氣，並安裝上鈍性無菌針。
將精子及其懸浮液吸入注射器，將精子懸浮小於0.5 mL的培養基質，以防止授精後，從子宮頸排出或回流至子宮頸，子宮收縮。
注射器連接到聚乙烯授精導管上。有兩種類型的導管：（1）相對剛性的單鞘導管，其不能彎曲，（2）具有外部柔性護套的雙鞘導管，其將保持曲線和非常柔軟的內部導管。硬的導管容易插入子宮腔，但柔性導管，因為可以形成以適應患者子宮的曲線，對子宮內膜的創傷較小。
將導管插入宮頸口，通過子宮頸，插入子宮，深度約6至6.5公分。盡量不要讓導管接觸宮底，防止子宮痙攣，破壞子宮內膜和出血，這對胚胎發育不利。
注射精子，然後緩慢取出導管。精液在授精後5分鐘內就存在於輸卵管內。患者在注射後10分鐘內將仰臥位休息。
- 授精後
患者可恢復正常活動。
手術後增加的濕度是由於子宮頸粘膜鬆動所分泌水樣黏液，這不代表著精子流出。
尿液或血清妊娠試驗在IUI後兩週進行。（如果患者人類絨毛膜促性腺激素（hCG）處發排卵，注射後12天內，尿液或血清妊娠試驗可能保持陽性。）
人工授精通常會實行幾次？
研究顯示在進行到第三次時妊娠率會顯著降低，歐洲指引（丹麥，英國，威爾士，法國，荷蘭）建議進行三到六次（取決於不孕的原因）（European guidelines (Denmark, England, Wales, France, the Netherlands) suggest three to six IUIs, depending on the cause of infertility）。
Reference：
- UpToDate－Procedure for intrauterine insemination (IUI) using processed sperm
- UpToDate－Unexplained infertility
- UpToDate－Overview of ovulation induction
- 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
謝宜庭中醫師｜暖心中醫診間 