男性不孕的治療（下）—非手術性的治療

生殖管路的感染（Genital Tract Infection）

淋病與披衣菌（Chlamydia Trachomatis）是常見的菌種，常可見精液中白血球>1×10⁶∕ml，生殖管路中皆有可能造成感染或發炎的情況。

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

（精液分析內容可參考：男性不孕的評估（上））

尿道（Urethra）

與只有4cm長的女性尿道比，男性尿道長約22cm，可以對抗外來病原體的入侵，較不易造成感染，另外尿液也可將一些微生物排除並遠離尿道，但仍有可能藉由睪丸或是副睪移行來的微生物造成尿道炎（Urethritis）。

尿道炎除了有可能造成尿道狹窄，影響射精時的精子運送，甚至可能傳染給伴侶，造成骨盆腔感染，卵巢囊腫，或輸卵管阻塞，影響到女性伴侶的生育能力。

感染的菌種常是性傳染菌種可大約區分成兩種:

1. 淋病尿道炎（Gonococcal urethritis）: Neisseria gonorrhoeae
2. 非淋病尿道炎（non-gonococcal urethritis）: 常是Chlamydia trachomatis、Mycoplasma genitalium、Trichomonas vaginalis。

患者常伴隨疼痛或排尿困難，此類疾病常使用抗生素: Ceftriaxone+doxycycline/azithromycin做治療

前列腺（Prostate）

前列腺液與佔精液中20-25%，可想而知若發炎或感染會對精液造成影響，按照美國國家衛生學院（National Institute of Health，NIH ） 在1998年召開的共識會議，可將前列腺炎（Prostatitis）依其症狀及原因區分為四大類：

1. 急性細菌性前列腺炎 ( Acute bacterial prostatitis )

常伴有發燒、畏寒病情發展迅速，菌種經由尿道、骨盆淋巴、甚至血循而來，臨床上常見解尿疼痛、排尿困難、頻尿、急尿、夜尿等下泌尿道感染症狀。前列腺液檢查可發現白血球數目增加，通常細菌培養可發現細菌存在。治療使用廣效性抗生素2-3周，有時會合併抗發炎藥物減緩症狀。

2.    慢性細菌性前列腺炎 ( Chronic bacterial prostatitis )

此列病患常有尿道感染病史，或是經過長期反復性的前列腺細菌感染，其症狀較急性緩和，臨床上少有畏寒、發燒等急性症狀且臨床症狀差異極大，除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛外，還有骨盆、會陰部或陰囊疼痛，偶而會有射精後疼痛及精液中帶血等症狀。

菌種G(-):Escherichia coli，Pseudomonas aeruginosa，Serratia species，Klebsiella species， Proteus species；G(+):Enterococcus常使用抗生素fluoroquinolones 或是trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX)治療4-6周。

3.    慢性前列腺炎或慢性骨盆疼痛症候群 ( Chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome )

非細菌性前列腺炎（nonbacterial prostatitis）；臨床症狀除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛、排尿不順，恥骨上部或會陰部（包括陰囊、陰莖）酸痛，或射精後不適等症狀。但細菌培養無法發現細菌存在，分為兩種：

• 發炎性（Inflammatory） 前列腺炎，前列腺液檢查可發現白血球數目增加，可使用抗發炎藥物做治療
• 非發炎性（Non-inflammatory） 前列腺炎，前列腺液檢查可發現白血球數目在正常範圍內，有些學者認為與骨盆腔肌肉張力有關。

4. 無症狀性前列腺炎 ( Asymptomatic inflammatory prostatitis )

通常沒有特別的症狀，這類病人常因其他疾病就診檢查才發現前列腺發炎。

儲精囊(Seminal Vesicles )

感染或發炎常是經由生殖道的其他部分而來，臨床可見表現為射精時排出血精，精液呈粉紅色或紅色或帶血塊，會陰和兩側腹股溝會在射精時疼痛加重，精液中白血球數目增加，有些人會伴隨射精管阻塞或儲精囊結石，治療方面以抗生素為主。

輸精管(Vas deferens)

這類的感染或發炎少見，常伴隨輸精管腫脹與觸痛明顯，長久下來可能導致輸精管閉鎖(Atresia) 或狹窄 (Stenosis)。

副睪 (Epididymis)

臨床上常見患者陰囊腫痛，並合併有發燒、泌尿道症狀，血液檢查可見到白血球數目上升，發炎性常因尿道逆流至射精管，經輸精管進入副睪，造成化學刺激產生水腫導致管腔阻塞；感染性則與反覆泌尿道感染後，病人抵抗力下降或是尿道內壓上升，細菌經由尿道進入射精管，再經輸精管進入副睪。

急性副睪炎會造成精子濃度與活動力下降，經治療後會改善，治療常針對培養出的菌種做治療，如性交頻繁的男子則要考慮性傳染菌種，可參考尿道炎的治療。

睪丸(Testis)

睪丸炎(Orchitis)常為細菌或是病毒感染，病毒感染常由身體其他部分依據血行感染，細菌性感染則是由生殖道的其他部份像是副睪來感染，但兩者皆會伴有睪丸腫脹與壓痛。

最常見的病毒感染為Paramyxovirus，好發於腮腺，有時亦侵舌下腺或顎下腺，造成腮腺炎，20-30％成年男性會併發睪丸炎，睪丸症狀常在腮腺症狀出現4-6天後出現，30%的病人會出現雙側侵犯，導致不孕。

細菌感染的來源包含其他生殖道的菌種，症狀常為急性陰囊腫脹疼痛，可能伴隨高燒或陰囊水腫的情況，常使用廣效抗生素做治療，有時感染還會導致睪丸囊腫或是睪丸缺血，此時就必須使用引流管引流或是進行睪丸手術治療。

除生殖管路的感染，其他可能使用藥物治療的狀況如下: 

卡門氏症候群(Kallmann syndrome)

為X-性聯遺傳先天促性腺激素分泌不足的低性腺功能症和嗅覺缺失的疾病，此類病人其血清中黃體激素(LH)及濾泡刺激激素(FSH)分泌正常或是較低，以及發現男性的睪固酮(testosterone)偏低及雌性素(estradiol)偏低。可藉由激素的補充做治療，可使用LH的類似物hCG劑量在2000U一周三次到5000U一周兩次，持續六個月後再進行精液分析，若精子仍未出現，改用FSH荷爾蒙治療75U每周三次，或是使用GnRH infusion pump。

 

雄性素替代治療(Androgen Replacement Therapy )

給予外來的雄性素會導致內在生成下降，雌激素會負回饋抑制LH的生成，因此使用雌激素抑制劑像是Clomiphene或是Tamoxifen，可以增加血清中或睪丸內睪固酮的量。另外一種方式可以使用Aromatase 抑制劑像是anastrozole或是testolactone，防止睪固酮因Aromatase轉換成雌激素。

 

高泌乳素血症(Hyperprolactinemia )

泌乳素(Prolactin， PRL)會抑制LH作用在睪丸間質細胞的作用，影響男性生殖能力，大部分原因來自於腦下垂體高泌乳素腺瘤(Prolactin-secreting adenomas) ，大部分屬於小於10mm的小型腺瘤(Microadenomas) ，少部分約10%為大於10mm的大型腺瘤(Macroadenomas)PRL>200μg/l ，患者常伴有頭痛，男性女乳症，勃起困難，性慾缺失，可藉由MRI觀察腫瘤大小。

（性腺作用請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

小型腺瘤可使用多巴胺類似劑(Dopamine agonist ): bromocriptine 或是cabergoline，cabergoline又比bromocriptine來的好，其可減小腫瘤大小與泌乳素濃度，且副作用較少；大型腺瘤則須手術切除。

Reference:

1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
5. 前列腺炎的診斷與治療-家庭醫學會
6. 副睪炎的診斷與治療-家庭醫學會
7. 男性女乳症-家庭醫學會