男性不孕的治療（上）—手術治療

精索靜脈曲張( Varicocele ) 精索靜脈曲張手術( Varicocelectomy )

精索內的靜脈不正常的扭曲，在所有男性約為15-20%，在男性不孕族群中大約佔有40-50%，精索靜脈曲張分成三個等級（詳細分級可參考男性不孕的評估（上）），精索靜脈曲張會造成不孕的原因有兩個假設:

1. 精索內的靜脈不正常的扭曲，使溫度升高影響精子生成。
2. 精索內的靜脈不正常的扭曲，使代謝物的清除受到影響。

手術的方式則有後腹腔(retroperitoneal) 、鼠蹊部(inguinal)、鼠蹊部下(subinguinal)、腹腔鏡(laparoscopic) ，手術各有優缺點，以顯微手術的預後與併發症最少，可改善精液參數70-80%。

手術併發症常以陰囊水腫、睪丸萎縮、或是再復發為主。

簡單手術方式比較:

生殖管路的阻塞(Genital Duct Obstruction)

可包括睪丸出來的輸出管(Efferent duct)，副睪細管 (Epididymal tubule)，輸精管(Vas deferens)，射精管(Ejaculatory duct)等路徑都有可能因為先天或後天影響管道狹窄或缺損。

（部分解剖與結構內容請參考：淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程）

1. 先天性雙側輸精管缺失(Congenital bilateral Absence of Vas Deferens，CBAVD)

CFTR基因突變相關，此類病人缺少兩側輸精管，通常能夠正常生產精子，但無法正常運輸，可由副睪或睪丸取精，使用IVF/ICSI做治療。

2. 射精管阻塞(Ejaculatory Duct Obstruction，EDO)

射精管阻塞可分完全性(Complete) 與部分性(Partial)阻塞，完全型阻塞為於儲精囊部分，精液分析可以看到體積少、pH值、低果糖的無精子精液，手術一般經尿道切除術(Transurethral resection of the ejaculatory duct，TURED) ，切開阻塞的射精管，配合甲基藍染料由輸精管注入來標示阻塞點，手術要小心傷到外括約肌，或是切割太深傷及直腸黏膜，術後精子濃度與與活動力可改善約65%，精液體積可增加30%，有30%開始懷孕。

3. 輸精管結紮(Vasal Occlusion)

常發生於輸精管結紮(Vasectomy)後欲再生育的男性，醫源性造成的像是疝氣手術的修補，有兩種選擇方式:一種為利用手術取精後使用IVF/ICSI，另一種則是再實行顯微重建，重建手術包含輸精管吻合術(Vasovasostomy)與輸精管副睪吻合術(Vasoepididymostomy) 。

 

不射精症(Anejaculation)

有些病人因癌症進行後腹腔淋巴結切除，可能會損傷胸腰交感神經節或是薦神經叢進而造成不射精，會建議病人再實行之前先進行精子的冷凍保存。

有時會使用交感神經類似劑像是Pseudoephedrine、imipramine等可以增加膀胱頸的平滑肌張力改善不射精的狀況。

脊髓損傷在T10以上且具有完整的射精反射弧的病人可以選擇陰莖震動刺激(Penile vibratory stimulation) ，有些人在儲精囊按摩後可得到精液。

若上述兩種方法都沒有辦法改善射精狀況，可以使用經直腸電刺激(Transrectal Electroejaculation，EEJ) ，將電探針或電刺激器插入直腸將電探針或電刺激器插入直腸，增加使用的能量頻率和幅度，刺激射精。如果能夠在射精中收集足夠的精子，則可用於子宮內授精（IUI）。但脊髓損傷的男性病人往往具有較差的精子質量，儘管能夠收集精液，但可能不是IUI的候選人。在這種情況下，會使用體外受精和胞質內精子注射（IVF / ICSI）。

 

Reference:

1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
5. Johns Hopkins Medicine- Penile Vibratory Stimulation and Electroejaculation